La tuberculosis bronquial (TBB) es la afectación tuberculosa de los grandes bronquios, accesibles a la visión con el fibrobroncoscopio estándar. Actualmente es un diagnóstico poco frecuente1. Se han descrito diversos mecanismos patogénicos: progresión de la afectación adenopática a la pared bronquial, diseminación bacilar endoluminal desde un foco parenquimatoso, diseminación hematógena o linfática2. La clínica y la radiografía suelen ser inespecíficas, y la imagen endoscópica puede simular una neoplasia bronquial2-4.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión clínica, radiológica y broncoscópica de 73 pacientes diagnosticados de TBB en una unidad de broncología de un hospital general universitario.

Se revisaron de forma retrospectiva 73 casos (30 varones y 43 mujeres) diagnosticados de TBB entre los años 1973 y 2000. La edad media era de 41,5 años: 41 ± 24 años (rango: 2-80). Cuatro pacientes presentaban infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En todas las exploraciones se realizaron broncoaspirado y biopsia bronquial. Para el diagnóstico de TBB se exigió la coexistencia de granulomas caseificantes en la biopsia bronquial y bacteriología de esputo, de broncoaspirado o de biopsia bronquial positiva para Mycobacterium tuberculosis. La broncoscopia se practicó con el broncoscopio rígido y anestesia general en 5 niños. En los demás casos se empleó el fibrobroncoscopio con anestesia local (lidocaína al 2% sin sobrepasar los 20 ml). Como premedicación se administró atropina por vía subcutánea (de 0,5 a 1 mg según edad y peso). Durante el período estudiado se practicó broncoscopia a 1.139 pacientes afectados de tuberculosis pulmonar activa. En 73 de ellos (6,4%) se estableció el diagnóstico de TBB. Este porcentaje no se refiere al total de tuberculosis detectadas en el hospital, sino que sólo representa al subgrupo en quien se practicó broncoscopia, bien por negatividad del estudio del esputo o por otra sospecha diagnóstica.

El síntoma más frecuente fue la tos (n = 36), con o sin expectoración. Otros síntomas (tabla I) fueron: fiebre (n = 15), síndrome constitucional (n = 11) y hemoptisis (n = 8). Estas manifestaciones clínicas fueron de escasa intensidad y de duración variable (entre 2 semanas y varios meses). Tres pacientes estaban asintomáticos. Los 4 pacientes con infección por el VIH sólo presentaron fiebre.

Las imágenes radiológicas más frecuentes fueron el patrón alveolar localizado, con 35 casos (48%), con cavitación en 2 de ellos, y la neumonitis obstructiva o atelectasia, con 28 (38%). La radiografía fue normal en 6 pacientes. En los 14 pacientes menores de 16 años, se visualizó un patrón alveolar localizado en 6 y neumonitis obstructiva en los otros 8. De los 4 pacientes seropositivos, 3 presentaron una imagen radiológica de neumonitis obstructiva o atelectasia, y el restante, un patrón alveolar localizado. No se valoraron los hallazgos de la tomografía computarizada de tórax por ser una exploración disponible en pocos pacientes.

En la tabla II se resumen las lesiones bronquiales. Según el aspecto endoscópico se han distinguido 4 imágenes de TBB: a) granuloma (protusión localizada de la mucosa bronquial, a menudo en forma de cono, de superficie lisa, eritematosa y con un vértice blanquecino); b) bronquitis simple (pared bronquial engrosada y enrojecida, de superficie lisa); c) bronquitis granulosa (pared bronquial engrosada, de superficie y coloración irregulares, a veces francamente mamelonada la primera), y d) bronquitis ulcerada (pared bronquial engrosada, de superficie mamelonada, irregular, con ulceraciones recubiertas de material blanquecino denso). La imagen endoscópica de granuloma se objetivó con mayor frecuencia en los pacientes menores de 16 años (9 de 14; 64%), mientras que en los adultos se observó en 13 (22%); la diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,025). Por el contrario, el conjunto de bronquitis granulosa y ulcerada predominó en los adultos (39 de 59; 66%), frente a los menores de 16 años (4 de 14; 28%), también de forma significativa (p < 0,005). La lesión más inespecífica de bronquitis simple sólo se observó en 8 casos (11%). En el examen endoscópico no se identificaron compresiones extrínsecas. Las lesiones de bronquitis ulcerada fueron las causantes de estenosis bronquiales. La localización endoscópica de las lesiones tuberculosas en el árbol bronquial fue muy variable. De las 73 TBB, 37 afectaron a bronquios derechos y 36 a bronquios izquierdos. En 11 se localizaron en bronquios principales. En 30 casos se visualizaron en los lóbulos superiores y en 32 en el bronquio intermediario, lóbulo medio o lóbulos inferiores. En 5 pacientes las lesiones se limitaron a los bronquios anteriores y en 7 a los bronquios posteriores. La broncoscopia fue generalmente bien tolerada. Cinco del total de pacientes a los que se practicó la exploración (0,4%) presentaron fiebre después de la broncoscopia.

En el análisis estadístico se empleó la prueba de la χ2. Se compararon los hallazgos endoscópicos observados en jóvenes y en adultos. La imagen endoscópica de granuloma fue más frecuente en jóvenes que en adultos, de forma estadísticamente significativa (p < 0,025). Por otra parte, el conjunto de bronquitis granulosa y ulcerada predominó en los adultos frente a los jóvenes, también de forma significativa (p < 0,005).

La TBB parece ser poco frecuente, pero su incidencia real es difícil de determinar1,5,6. Su diagnóstico de certeza exige la práctica de una broncoscopia y en la mayoría de los pacientes con tuberculosis esta exploración no es necesaria. En esta serie, la TBB supone el 6,4% de pacientes con tuberculosis a quienes se practicó una broncoscopia. Se trata únicamente de una parte, no representativa, del conjunto de tuberculosis diagnosticadas en el hospital. Los resultados de otros trabajos no son del todo comparables, al incluir poblaciones distintas y aceptar diferentes criterios diagnósticos. Las frecuencias de TBB descritas en pacientes a los que se ha realizado una broncoscopia son muy variables: del 33%1 o del 15%7. En nuestra serie, 4 pacientes presentaban infección por el VIH. Otros autores describen también casos aislados de TBB en pacientes seropositivos8-11. En la presente serie, 30 pacientes eran varones y 43 mujeres, de modo que no se observa el claro predominio del sexo femenino (3,8 veces) descrito por Lee et al12 a partir de 121 casos. Como en la mayoría de experiencias, la clínica y la radiografía de la TBB han sido globalmente poco específicas7,13.

Sólo de forma ocasional hay signos indicativos de lesión bronquial localizada: 8 casos con expectoración hemática en nuestra serie y sibilante localizado en 6 de los 38 casos descritos por Hoheisel et al6. Las imágenes radiológicas más frecuentes han sido el patrón alveolar localizado, con o sin cavitación, y la atelectasia, explicables por la afectación pulmonar concomitante y/o la estenosis bronquial. En otros trabajos se describen hallazgos parecidos12,14. Como señalan otros autores14, una radiografía normal, como ocurrió en 6 de nuestros pacientes, no descarta la existencia de TBB. La escasa frecuencia de la cavitación (2 casos en este estudio) también se describe en otras series2,7. Esto se explica por el hecho de que en las tuberculosis cavitadas rara vez es necesaria la broncoscopia para establecer el diagnóstico.

En la patogenia de la afección bronquial tuberculosa se pueden reconocer distintos mecanismos, que en general se relacionan con una imagen endoscópica también diferente. La perforación gangliobronquial, más propia de la primoinfección, suele dar lugar a la imagen de granuloma15. La diseminación a la pared bronquial a partir de otro foco por vía endoluminal, circulación linfática o hemática es más probable que dé lugar a lesiones más extensas, en forma de bronquitis granulosa o ulcerada2. La imagen endoscópica fue de granuloma en 22 casos y de bronquitis, en su mayoría granulosa o ulcerada, en el resto. Esta distribución puede deberse a las características de la población estudiada, formada por 14 niños (menores de 16 años) y 59 adultos. El porcentaje relativamente alto de granulomas objetivado en la población adulta, también observado por otros autores2, apuntaría a que la primoinfección no es hoy día infrecuente en el adulto. En la localización de las lesiones dentro del árbol bronquial no se observa un predominio claro de ningún territorio. Clásicamente se describía la preferencia de la tuberculosis pulmonar por los segmentos posteriores de los lóbulos superiores12. Cabe señalar la localización en un segmento apical inferior en 6 pacientes. Este hecho, junto con la no infrecuente localización en los lóbulos inferiores, podría representar la extensión de la enfermedad por secreciones procedentes de un foco parenquimatoso. El aspecto endoscópico no permite, ni por sí solo ni junto con la clínica, establecer el diagnóstico de TBB6. Las imágenes endoscópicas de granuloma y de bronquitis granulosa o ulcerada pueden ser similares a las de una neoplasia con necrosis3,4. Las de bronquitis simple simulan un proceso inflamatorio banal. Algunas lesiones pueden llevar a sospechar la etiología tuberculosa: a) granuloma de paredes rojizas, lisas y uniformes, con vértice blanquecino, y b) bronquitis ulcerada con material blanquecino muy abundante, más denso que la secreción purulenta y menos que la necrosis tumoral. Este último tipo de lesión se acompaña de una gran riqueza bacilar. Sin embargo, incluso en estos casos el diagnóstico debe ser histológico y microbiológico16,17.

De los resultados de este trabajo pueden extraerse varias conclusiones. Aunque se desconoce la frecuencia de la TBB, ésta no es un hecho excepcional. Las cifras mencionadas en la literatura médica oscilan entre el 15 y el 33% de las tuberculosis pulmonares en que se practica una broncoscopia1,7. La clínica y la radiografía son inespecíficas. Su diagnóstico exige la práctica de una broncoscopia con estudio histológico y microbiológico de las lesiones bronquiales. La indicación de broncoscopia debe basarse en la clínica y/o radiografía sospechosas de lesión bronquial localizada o de tuberculosis sin confirmación microbiológica.