Puntos clave:
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La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.
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El trasplante pulmonar (TP) es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.
La indicación más común para la bullectomía es la disnea debida a una bulla gigante o neumotórax espontáneos secundarios. El término bulla gigante se usa para la bulla que ocupa más del 30% del hemitórax.
Los pacientes que más se benefician de esta técnica quirúrgica son los que tienen bullas que ocupan más del 50% del hemitórax1. La evidencia radiológica de que la bulla comprime el tejido pulmonar adyacente es también un factor de pronóstico favorable para la cirugía.
Trasplante pulmonarLa EPOC es la indicación más frecuente de TP en todo el mundo2. Es objeto de controversia si el TP proporciona un aumento significativo de la supervivencia en la EPOC o no, pero de lo que no hay duda es de que produce una mejoría en la función pulmonar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida3.
Según la Internacional Society for Heart and Lung Transplantation Registry, la mejor supervivencia de estos pacientes se obtiene en receptores menores de 50 años a los que se les realiza un trasplante bilateral (supervivencia del 62% a los 5 años) frente a los que son mayores de 50 años y se les realiza un trasplante unilateral (supervivencia del 48% a los 5 años)2.
El TP debe considerarse en pacientes con EPOC muy grave y deterioro progresivo a pesar de un tratamiento médico correcto. Las escalas multidimensionales como el BODE han tenido un gran impacto en la valoración pronóstica de la EPOC, pero no contemplan parámetros como las exacerbaciones hipercápnicas o la presencia de hipertensión pulmonar con signos de insuficiencia cardíaca.
La actual normativa SEPAR de trasplante4 recomienda:
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Remitir a un paciente para trasplante si el BODE > 5.
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Indicación de trasplante si el BODE es de 7-10 y está presente alguno de los siguientes criterios:
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Hospitalización con hipercapnia (pCO2 > 50 mmHg) documentada.
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Cor pulmonale.
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Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) < 20% y prueba de transferencia del monóxido de carbono (DLCO) < 20% o enfisema homogéneo difuso.
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En los últimos años se han desarrollado métodos no quirúrgicos para reducir el volumen pulmonar mediante técnicas endoscópicas:
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Válvulas unidireccionales que permiten la salida del aire pero no su entrada para intentar colapsar las zonas hiperinsufladas.
- 2.
Reducción biológica del volumen pulmonar que conlleva la aplicación intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas.
- 3.
Bypass de vías aéreas con la creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial.
- 4.
Utilización de cables de nitinol (coils) que al introducirse por vía endoscópica recuperan una forma circular y retraen el tejido colindante.
La utilización de válvulas ha demostrado su eficacia en mejorar el FEV1, la capacidad vital forzada, la distancia caminada en 6 min y la calidad de vida de forma significativa en comparación con un grupo control de pacientes con enfisema grave sin ventilación interlobar colateral5,6, aunque esta técnica no está exenta de posibles efectos adversos potencialmente graves.
Los coils pueden usarse de forma independiente a la presencia de ventilación interlobar colateral en pacientes con enfisema grave. En una serie amplia de pacientes, esta técnica demostró mejorar de forma significativa el FEV1, reducir el atrapamiento aéreo y mejorar la distancia caminada en 6 min hasta el año de seguimiento, con escasos efectos adversos7.
Técnicas quirúrgicas de reducción de volumen pulmonarLas técnicas de reducción pulmonar son una opción válida para un grupo reducido de pacientes con enfisema grave. La CRVP consiste en eliminar las zonas pulmonares enfisematosas que no contribuyen al intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica ventilatoria del resto del parénquima pulmonar.
Algunos estudios demuestran que la CRVP mejora los síntomas, la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y aumenta la supervivencia en un grupo definido de pacientes enfisematosos8,9.
El estudio más amplio realizado hasta la fecha (National Emphysema Treatment Trial) ha demostrado que los pacientes que se benefician en mayor medida de la CRVP son aquellos con enfisema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio. Por el contrario, los pacientes con un FEV1 < 20% y enfisema homogéneo o FEV1 < 20% y DLCO < 20%, son los que no obtienen beneficio de la CRVP10.
En los pacientes enfisematosos con déficit de alfa-1 antitripsina el beneficio de la CRVP es menor y su efecto beneficioso de menor duración11. Debido a su mortalidad precoz y a la reducción de los efectos beneficiosos con el tiempo, la CRVP es una técnica cada vez menos utilizada a favor de las técnicas de reducción de volumen endoscópicas. Para la evaluación de la indicación de las técnicas de reducción de volumen pulmonar es importante remitir al paciente a un centro de referencia con experiencia en las diversas opciones, donde se podrá evaluar la más adecuada según las características individuales de cada caso12.
