La espirometría es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC. Varios estudios han demostrado que su calidad en atención primaria no es óptima. Hay experiencias previas positivas en el soporte remoto por especialistas basadas en páginas web13. En un estudio de colaboración (entre farmacias comunitarias, hospital y atención primaria) para la búsqueda de casos en farmacias comunitarias se detectó limitación al flujo aéreo en el 19% y se demostró que puede ser factible mediante el control remoto por parte de una enfermera de práctica avanzada; que las TIC son herramientas de soporte, y que es recomendable mejorar la coordinación entre farmacéuticos y atención primaria14.

Uno de los objetivos del SAI es la prevención de ingresos hospitalarios en pacientes complejos. En un estudio liderado por un equipo multidisciplinar de neumólogos y enfermeras de práctica avanzada15 la prevención fue coste-efectiva: hubo una reducción del 40% en los ingresos hospitalarios y mejoró la gestión de los pacientes y el auto-control de la enfermedad. Un estudio posterior evaluó su efectividad, en condiciones reales, en pacientes con EPOC frágiles con elevado riesgo de hospitalización, pero realizado por equipos de atención primaria, con el soporte remoto de enfermería de práctica avanzada desde el hospital y con un seguimiento activo durante 12 meses y pasivo durante 6 años. Aunque no disminuyeron los ingresos hospitalarios, se produjo una disminución de las visitas a urgencias y de la mortalidad durante el seguimiento16. El principal hallazgo fue la identificación de dos aspectos que podrían explicar los resultados: a) la preparación de los equipos comunitarios dentro de un modelo integrado, y b) la necesidad de estratificar a los pacientes para permitir mejorar los resultados comunitarios, con un papel más activo de los profesionales del hospital en la comunidad.

Koff et al17 evaluaron la eficacia de los SAI con cuatro componentes: educación, autogestión, seguimiento telefónico y control remoto en domicilio. El estudio se realizó con profesionales de neumología. El grupo de intervención presentó una mejora de la calidad de vida y una tendencia hacia una reducción de la utilización de la asistencia sanitaria.

Bourbeau et al18 llevaron a cabo un programa de autocontrol —consistente en plan de acción y seguimiento telefónico por equipos hospitalarios— que redujo los ingresos hospitalarios y las visitas a urgencias durante el estudio, en comparación con el año anterior. Los pacientes mantuvieron una disminución significativa en el riesgo de hospitalización después de 2 años. Sin embargo, cuando el estudio se implantó a gran escala, se observó un aumento de la mortalidad en el grupo de intervención que obligó a interrumpir el estudio. La formación de los profesionales que realizaron la intervención fue muy limitada19.

La hospitalización a domicilio y/o el alta rápida (disminución de los días de ingreso hospitalario) es un servicio seguro, factible y eficaz para pacientes medicoquirúrgicos ingresados en un hospital de agudos. Es un servicio que proporciona tratamiento diario y activo a los pacientes en su domicilio por personal hospitalario (médicos y enfermeras) debidamente formados. Los pacientes están ingresados a cargo del hospital, pero en su domicilio. Los días de ingreso en el domicilio no deben superar la estancia media hospitalaria del mismo grupo relacionado por el diagnóstico. Es un servicio ampliamente instaurado en la práctica asistencial que ha demostrado su utilidad para asegurar las transiciones en el alta hospitalaria. La hospitalización a domicilio y/o el alta rápida tienen un papel clave para el futuro de los hospitales y en la forma de trabajar de los profesionales; son el puente entre el hospital y los equipos comunitarios, especialmente en aquellos pacientes más graves20–26.

En el último metaanálisis publicado24 se demuestra que, en comparación con la hospitalización convencional, la hospitalización a domicilio y/o el alta rápida disminuyen la mortalidad, los reingresos y los costes sanitarios con un alto grado de satisfacción de pacientes y profesionales.

Se entiende por modelos transicionales aquellos servicios limitados en el tiempo que están diseñados para garantizar la continuidad asistencial, especialmente en el período posterior al alta, para evitar el reingreso y la visita a los servicios de urgencias. Los dos modelos más conocidos son el de Naylor et al27 y el de Coleman et al28. Los programas deben adaptarse al lugar en que se van a implantar. Es importante que la preparación para el alta se inicie en el momento del ingreso hospitalario y tenga una duración de al menos 1 mes tras el alta. Las intervenciones deben personalizarse en función de cada paciente. Es importante tener en cuenta la necesidad de que en el proceso posterior al alta participen tanto los profesionales del hospital como la comunidad. Un modelo implica “transiciones” por personal entrenado (sobre todo enfermeras y trabajadores sociales) que, tras visitar a los pacientes en el hospital, realizan su seguimiento en el domicilio y mediante llamadas telefónicas durante 4 semanas28. El equipo promueve el desarrollo de habilidades en cuatro áreas clave de autocuidado: administración de medicamentos, programación y preparación para la atención del seguimiento y reconocimiento y respuesta a las “señales de alarma” que podrían indicar un empeoramiento. La intervención consiguió una reducción de los ingresos hospitalarios a los 30 días del 30% y del 17% a los 180 días, con una reducción de costes del 20%29. El modelo de seguimiento a 12 meses propuesto por Naylor et al27 redujo los reingresos hospitalarios en un 36%. En este programa, una enfermera de práctica avanzada entrena a los pacientes y a sus cuidadores para mejorar la gestión de su cuidado, coordina un plan de atención de seguimiento con los médicos y ofrece visitas periódicas a domicilio todos los días de la semana, con disponibilidad telefónica. En conjunto, ambos modelos dieron lugar a una disminución del 3050% de los reingresos hospitalarios. A pesar de los buenos resultados en estudios controlados, todavía se observa una alta heterogeneidad cuando se aplica a la práctica asistencial.

Hansen et al30 llegaron a la conclusión de que o bien no fue posible determinar la eficacia de los componentes específicos de las intervenciones de múltiples componentes, o no era posible identificar un diseño de intervención entre los estudios debido a la heterogeneidad de los dos componentes de la intervención y por la posible influencia del contexto. La variación en las poblaciones estudiadas, las características de la intervención, el personal, los resultados medidos y los ajustes hacen que sea difícil identificar recomendaciones definitivas para una intervención específica que deba aplicarse ampliamente.

Un estudio observacional y transversal planteó que los pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria podrían beneficiarse de los servicios de SAI valorando su efectividad, la evaluación del estado de salud y las necesidades de los pacientes. Se observó una adecuación y un cumplimiento terapéutico subóptimos, similares a los de otros estudios publicados. La evaluación integral según las seis dimensiones de la OMS permitió detectar necesidades no cubiertas y que requieren un cambio en la gestión de estos pacientes. El análisis de redes permitió investigar la asociación entre las diferentes dimensiones de fragilidad y las variables relevantes del estudio29.

Se desconoce si la heterogeneidad en los efectos de las intervenciones de autocuidado en pacientes con EPOC puede explicarse por las diferencias del programa. En un metaanálisis reciente31 —realizado para identificar qué intervenciones de autocuidado de la EPOC son más eficaces, y tras ajustar por las características del programa— se observó que, con cada aumento en meses de la duración de la intervención, se reducía el riesgo de hospitalización por todas las causas; lo que indica que una mayor duración de las intervenciones de autogestión da lugar a mayor reducción de las muertes durante la hospitalización de pacientes con EPOC.

Diferentes estudios plantean la necesidad de utilizar los SAI en pacientes con enfermedad avanzada y disnea refractaria (avanzada), como la EPOC32. En el grupo de intervención se ha observado una mejoría de la disnea, de las actividades de la vida diaria y de la depresión, así como un aumento de la supervivencia, sin observar diferencias en los costes. El estudio propone incorporar los cuidados paliativos en el tratamiento de los pacientes respiratorios en fase avanzada de la enfermedad.