Las complicaciones de la vía aérea en pacientes con trasplante pulmonar son una entidad relativamente frecuente, aunque su incidencia es variable según los diferentes estudios. Su patogenia es variada, siendo el principal mecanismo responsable la isquemia bronquial asociada al periodo postrasplante inmediato. La principal complicación suele ser la estenosis bronquial, y en el trasplante pulmonar derecho la afectación del bronquio intermediario se produce con relativa frecuencia. Se han propuesto distintos tratamientos para la estenosis del bronquio intermediario, como dilatación con balón endobronquial, láser, criocirugía y endoprótesis bronquiales. Presentamos 2casos clínicos con trasplante pulmonar y estenosis del bronquio intermediario que han sido tratados con una endoprótesis de Montgomery o enT, que se emplea habitualmente para estenosis traqueales, con una respuesta clínica y funcional muy favorable.
Airway complications after lung transplant are relatively common although the rates vary according to the different studies. Pathogenesis is diverse but the principal mechanism is usually bronchus intermedius ischemia in the post-transplant period. One major complication is bronchial stenosis, with relatively frequent involvement of the bronchus intermedius in the case of right lung transplantation. Various treatments have been proposed for bronchus intermedius stenosis, such as endobronchial balloon dilation, laser, cryosurgery and bronchial stents. We present two cases of lung transplant recipients with bronchus intermedius stenosis treated with a Montgomery stent or T-stent, commonly used for tracheal stenosis, who showed positive clinical and functional response.
Las complicaciones de la vía aérea tras el trasplante pulmonar (TP) son fuente importante de morbimortalidad, a pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica y en la inmunosupresión.
Su incidencia varía entre el 7 y el 18%, debido fundamentalmente a la falta de una definición estándar y de un sistema de clasificación universalmente aceptado. La mortalidad asociada varía del 2 al 4%1.
La estenosis del bronquio intermediario (BI) tiene diversos tratamientos endoscópicos, como dilatación con balón endobronquial, láser, criocirugía y endoprótesis bronquiales. El principal problema de la colocación de una endoprótesis en el BI es la posibilidad de obstrucción del orificio del lóbulo superior derecho (LSD)2 y la reestenosis en la parte superior de la endoprótesis, por lo que la colocación de una endoprótesis de Montgomery supone una solución novedosa.
Observación clínicaCaso clínico 1Varón de 62años con un TP unilateral derecho realizado en junio de 2011.
El paciente presentó inicialmente buena evolución clínica, pero a los 4meses del trasplante es hospitalizado por deterioro respiratorio secundario a una sobreinfección por Pseudomonas aeruginosa. En la fibrobroncoscopia (FBC) se detecta una estenosis importante del BI con un componente malácico distal a la anastomosis del bronquio principal derecho (BPD) (fig. 1A), con una luz bronquial en espiración limitada al 25%.
Inicialmente se decidió colocar mediante broncoscopia rígida una endoprótesis bronquial autoexpandible modelo Aero en el BI. El paciente presenta a partir de ese momento episodios repetidos de obstrucción por secreciones, por lo que se decide sustituirla por una endoprótesis de silicona modelo Dumon en BI, sin que esos episodios se resuelvan.
Transcurridos 3meses (13meses postrasplante), se decide retirar la endoprótesis y colocar una de Montgomery recortada previamente según las medidas de la vía aérea a tratar, extraídas de la exploración endoscópica (diámetro externo 12mm, longitud total 4,5cm, longitud de rama proximal 1,5cm, longitud de rama distal 1,5cm), quedando la rama horizontal en el LSD, la porción proximal en porción media del BPD y la porción distal en el BI (fig. 1B).
La evolución en los últimos 8meses ha sido favorable, con mejoría de la disnea, incremento de 300ml en el FEV1, resolución de la insuficiencia respiratoria y sin nuevos episodios de obstrucción por secreciones hasta el momento actual (26meses postrasplante).
Caso clínico 2Varón de 56años con un TP bilateral en septiembre de 2012.
En el postrasplante inmediato presentó una traqueobronquitis fúngica que se resolvió con tratamiento antifúngico. Presentó 2episodios de rechazo agudo en el segundo y sexto mes postrasplante, con buena respuesta al tratamiento esteroideo.
La FBC mostraba desde el postrasplante signos de infección fúngica de la anastomosis derecha con episodios de obstrucción por secreciones, mucosa de aspecto necrótico con progresión hacia el BI y malacia asociada que dejaba en espiración una luz inferior al 20%.
Se decide la colocación de una endoprótesis de Montgomery (fig. 2) calibre 11mm, rama distal 15mm, rama proximal 20mm, longitud total de 46mm y una rama horizontal hacia el lóbulo superior derecho de 10mm.
Tras la colocación de la endoprótesis, el paciente evoluciona favorablemente, con mejoría clínica, incremento del FEV1 de 750ml al mes de la colocación del Montgomery y con un seguimiento actual de un año sin complicaciones.
DiscusiónLas complicaciones de la vía aérea se deben principalmente a isquemia, ya que la perfusión del bronquio donante depende de la circulación pulmonar a través de arterias bronquiales que no suelen ser revascularizadas en el acto quirúrgico, pero hay otros factores que pueden contribuir, como la técnica quirúrgica, la disfunción primaria del injerto, la infección pulmonar pre y postrasplante, el rechazo agudo del injerto, el tratamiento inmunosupresor intenso, la ventilación mecánica prolongada y la preservación del injerto1.
En ambos casos el tratamiento definitivo fue la colocación de una endoprótesis de Montgomery ajustando las dimensiones, lo que permitía tratar la estenosis del BI y estabilizar el componente malácico del BPD en la región de la anastomosis bronquial, dejando permeable la entrada al LSD. En ambos casos se realizó una revisión endoscópica a las 48h del procedimiento y las endoscopias posteriores se realizan según la evolución de los pacientes. La evolución clínica y funcional fue favorable en ambos.
Actualmente existe un artículo publicado de una serie de 9casos de pacientes con TP y estenosis del BI que fueron tratados con una endoprótesis de Montgomery o tubo enT, demostrando una mejoría significativa del FEV1 tras su colocación y cuya complicación más frecuente fue la migración de la endoprótesis, que ocurrió en 1/3 de los casos3.
En nuestros pacientes se ha conseguido una adecuada permeabilización del sistema bronquial derecho, sin que hayan generado problemas de obstrucción por secreciones o migración. El futuro de estos casos probablemente sea la colocación de prótesis específicamente diseñadas para la estenosis en esta localización, como la prótesis de Oki4, de reciente aparición.
