Desde enero de 2001 hasta diciembre de 2009 se han tratado mediante fibrinolisis y fragmentación mecánica con catéter 111 pacientes diagnosticados de EPmHI. Todos ellos, 55 varones y 56 mujeres, eran procedentes de un único centro, con una edad media de 60±15 años (rango 27-79 años). En el estudio se incluyeron pacientes entre 18 y 80 años, diagnosticados angiográficamente o por angio-TC de EPmHI (presión arterial sistólica<90 mmHg) y al menos dos de los siguientes criterios: a) índice de Miller>0,5; b) disfunción ventricular en ecocardiografía establecido por el aumento del volumen de VD, hipocinesia de VD y por una velocidad sistólica tricúspide > 2,6 m/s en doppler, y c) necesidad de administrar más de 5 microgramos/Kg minuto de drogas inótropas para mantener la presión sanguínea. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Comunidad Autónoma de Aragón. Para el tratamiento con fibrinolíticos se consideraron las siguientes contraindicaciones: embarazo, cirugía mayor 72 horas antes, traumatismo craneoencefálico en el último mes, accidente cerebrovascular en los seis últimos meses, hipertensión arterial no controlada (presión diastólica > 120 mmHg en el momento de tomar la decisión de tratamiento), hemorragia activa o alteración grave de la coagulación y enfermedad hepática o renal grave.

Se estudiaron los factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa, comorbilidades, así como datos clínicos y analíticos. Retrospectivamente se estableció el índice ASA y la escala de Wells para los pacientes incluidos en el estudio.

El diagnóstico de embolismo pulmonar se realizó generalmente sobre la base de criterios radiológicos de defectos de repleción en arteria pulmonar principal, lobar o segmentaria en TC. En todos los pacientes se comprobó la sospecha diagnóstica de embolismo pulmonar masivo angiográficamente. Los criterios diagnósticos fueron: defectos de llenado intraarterial y defectos de perfusión. La angiografía se efectuó por vía yugular derecha A través de un catéter pig-tail curvado 55° de 6 French se realizó la toma de presiones en tronco pulmonar principal y en cada una de las dos ramas. También se tomaron presiones de aurícula derecha y vena cava inferior. Se realizaron tres inyecciones de 20 cc de contraste no iónico en proyecciones antero-posterior y oblicua anterior derecha e izquierda. Con los datos morfológicos se estableció el índice de Miller. Este es un parámetro angiográfico cuantitativo para medir el grado de afección pulmonar (émbolos intravasculares y alteración de perfusión), que nos permite el posterior control evolutivo de los pacientes. Se basa en los datos obtenidos angiográficamente y valora el grado de obstrucción vascular (pulmón derecho=9 puntos y pulmón izquierdo=7 puntos) y la perfusión de cada pulmón (9 puntos cada uno). La perfusión se valora en tres zonas distintas de cada pulmón, dando una puntuación a cada una de 1 (flujo medianamente reducido) y 0 (normalidad). El resultado obtenido al sumar todos los parámetros de ambos pulmones se divide entre 34, hallándose así el índice de Miller8. Por tanto, cuanto más cercano es el índice a la unidad en peor situación se encuentra el paciente. Con los datos clínicos, morfológicos y hemodinámicos, y de acuerdo con los criterios previamente establecidos, se tomó la decisión de inclusión (fig. 1).

Figura 1.

Paciente varón de 58 años con TEP masivo, shock con índice de Miller de 0.7 y presión arterial pulmonar media (PAP-m) de 42mm Hg. En el control de 12 horas después de tratamiento fibrinolítico (100.000 UI de UK/hora) mejoría del índice de Miller y PAP-m 38mm Hg y a las 24 horas PAP de 27mm Hg. El control de 30 días la PAP-m 18mm Hg. y el Índice de Miller de 0.

(0.36MB).

A los pacientes con criterios de inclusión se les administró un bolo de fibrinolíticos in situ entre 200.000-500.000 UI de uroquinasa. A continuación, a 94 pacientes (84,6%) se les realizó fragmentación de las lesiones más extensas mediante movimientos rotatorios con el catéter de angiografía (6 F catéter pig-tail curvado 100cm. Cook Europe ApS, Bjaeverskov, Dennmark). Tan solo en 12 pacientes, además del catéter pig-tail, se utilizó balón de angioplastia de 2cm. de longitud y 8-12mm de diámetro para fragmentar los trombos (Cook Medical, Bjaeverskov, Dennmark). Posteriormente, a través del catéter ubicado en el tramo arterial más obstruido se administró una infusión de uroquinasa (Urokinase Vedim, Vedim Pharma, Barcelona, España) a razón de 100.000 UI/h durante 12 horas. Se realizaron controles de punto de sangrado, presión arterial y estudio de coagulación y un nuevo estudio angiográfico y toma de presiones en arteria pulmonar. Con estos datos se tomó la decisión de finalizar el tratamiento o proseguir con las mismas medidas otras 12 horas más, momento en el que se retiró el catéter intrapulmonar y trombolisis para pasar a anticoagulación con heparina sódica.

Durante la trombolisis, todos los pacientes recibieron tratamiento con heparina sódica con una dosis ajustada a unos valores ratio de ATTP de 2-2,3 para evitar la formación o progresión de nuevos depósitos de fibrina sobre los trombos ya formados y sobre el catéter de angiografía (fig. 2).

Figura 2.

Técnica habitual de fragmentación de trombos. Mediante movimientos rotatorios y entrada y salida (A-D) del catéter tipo pig-tail (E) se intentan fragmentar los trombos alojados en vasos lobares y segmentarios.

(0.17MB).

Con el objeto de impedir un nuevo embolismo en algunos pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda en miembros inferiores, pelvis o vena cava se implantó un filtro opcional con intención de retirarlo entre 1 y 3 meses. Los filtros de vena cava utilizados fueron Gunther Tulip (Cook Europe ApS, Bjaeverskov, Dennmark) y Celect (Cook Europe ApS, Bjaeverskov, Dennmark). Para la implantación de ambos tipos de filtro se utilizó la vía yugular derecha, para lo cual se sustituyó el introductor de 6 F por el introductor de 8 F que viene incluido en el set de introducción de los filtros (Cook Europe ApS, Bjaeverskov, Dennmark). Bajo control fluoroscópico se realizó cavografía con el objeto de descartar trombosis en dicha vena y para localizar la altura de las venas renales. Sobre esta posición se procedió a liberar el filtro con máximo cuidado para evitar angulaciones que posteriormente dificultasen su extracción.

Con intención de recuperar los filtros, transcurridos 30 días para el caso del filtro Gunther Tulip y 90 días para el filtro Celect se realizó angio-TC de vena cava para valorar la permeabilidad de la vena cava y estudiar la posición del garfio de recuperación con respecto a la pared de la vena. En todos los casos se utilizó la vena yugular derecha y para la extracción del filtro se utilizó el set extractor específico de este filtro (Cook Europe ApS, Bjaeverskov, Dennmark). En esta exploración, en todos los casos se realizó angiografía pulmonar y estudio hemodinámico con recogida de presiones (fig. 3).

Figura 3.

Recuperación de filtro de vena cava Gunther Tulip A Filtro en VCI. B Lazo recuperador. C Atrapamiento del filtro. D Introducción del filtro en vaina recuperadora.

(0.14MB).

El seguimiento se realizó con valoración clínica a 1, 3, 6 y 12 meses. En los casos de pacientes portadores de filtro se realizó estudio angiográfico y hemodinámico a los 30 o 90 días. En los pacientes con presiones pulmonares altas en el control post-procedimiento y un alto índice de Miller se realizó gammagrafía pulmonar y eco-doppler a los 3 y 6 meses. Los pacientes fueron sometidos durante 6 meses a tratamiento con dicumarínicos.

Todos los pacientes estaban diagnosticados de EPmHI con un índice de Miller de 0,71±0,12 (rango 0,40-0,90) y presión arterial sistólica media de 71,68±10,85 (rango: 40-90). En la exploración ecocardiográfica, el 82% de los pacientes presentaba disfunción ventricular con desviación septal.

En 15 pacientes (13,5%) de nuestra serie no se llegaron a esclarecer factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa. El resto (86,4% tenía claros factores de riesgo (tabla 1), siendo el más frecuente la cirugía previa reciente (43,2%).

Noventa y un pacientes (81,9%) fueron diagnosticados de trombosis venosa profunda (TVP) mediante eco-doppler o TC. De ellos, 32 pacientes (35,1%) estaban diagnosticados previamente al episodio de EPmHI y el resto fue durante o después del diagnóstico de EPmHI. En 20 pacientes no se pudo demostrar por medio de imagen TVP en extremidades inferiores, ni mostraron clínica de trombosis en otra localización.

Todos los pacientes presentaban signos y síntomas indicativos de embolismo pulmonar importantes, siendo la clínica de inicio más frecuente la disnea (70,2%). Veintiséis pacientes debutaron con síncope (23,4%). En nuestra serie, con los datos clínicos el valor predictivo del score de Wells fue 6,9±1,9 (rango: 4-10). La saturación media de O2 por pulsioximetría en la sala de radiología intervencionista presentó una media de 67,3±8,9% (rango: 39-82%). El índice de shock fue 0,89±0,6. Dieciocho pacientes presentaban comorbilidades clínicas (8 EPOC, 4 diabetes, 4 enfermedad coronaria y 2 accidente cerebrovascular en sus antecedentes). En el momento del ingreso se estudió el d-dímero con un valor medio de 2.015,73 ng/dl (rango: 230-11.500 ng/dl) y la troponina I con un valor medio de 0,06±0,05ng/dl (rango: 0,01-0,45 ng/dl). Retrospectivamente se analizó la situación previa del paciente al embolismo pulmonar según la clasificación ASA: 73 (65,7%) se encontraban en ASA I, 26 (23,4%) en ASA II y 12 (10,8%) en ASA III (tabla 2).

En el momento actual 7 pacientes han fallecido (6,3%), de los que 3 fue en relación con su neoplasia diagnosticada previamente al evento de EPmHI, falleciendo a los 3 meses, 1 y 2 años. Otros 3 pacientes fallecieron dentro de los primeros treinta días en relación con su enfermedad tromboembólica en el transcurso de las primeras veinticuatro horas, 1 semana y 1 mes. La causa de la muerte en los tres casos fue insuficiencia cardíaca derecha, no pudiéndose demostrar reembolismo. Finalmente un paciente falleció como consecuencia de hemorragia masiva intracerebral a las 48 horas de instaurado el tratamiento con fibrinolíticos. Los tres pacientes que fallecieron por fracaso cardíaco, con edades de 65, 73 y 79 años, habían debutado con shock y tenían niveles elevados de troponinas t (0,17, 0,20 y 0,21 ng/ml) y además padecían comorbilidades importantes (2 EPOC, 1 coronariopatía previa). No obstante, no se pudieron demostrar diferencias significativas en la evolución de la presión arterial pulmonar (PAP) entre los pacientes que habían debutado con síncope y los que no, tanto en los resultados posfibrinolisis y en el seguimiento a los 41 días (p > 0,38) (fig. 4).

Figura 4.

Paciente de 65 años en Shock, intubada, PO2 de 64 mm Hg. Índice de Miller 0,8 y PAP-m de 56 mm Hg. A la derecha implantación de filtro GT debajo de venas renales. Fallece de insuficiencia cardiaca derecha en las primeras 24 horas.

(0.22MB).

En todos los pacientes se pudo realizar el procedimiento (éxito técnico del 100%). La PAP media pretratamiento fue de 39,2±6,9 mmHg (rango 28-69 mmHg) con índice de Miller de 0,7±0,1 (rango 0,5-0,8). La fragmentación con la dosis inicial de fibrinolítico administrada en bolus de 250.000 a 500.000 de uroquinasa no disminuyó la PAP de forma significativa (PAP media 39,24 mmHg) (p>0,05). Sin embargo, sí fue significativa la disminución de la PAP media tras el tratamiento con fibrinolíticos (p<0,05). Con respecto a la presión inicial, se constató un descenso de la presión sistólica y media de 17,81±3,7 mmHg y 14,59±2,5 mmHg, respectivamente. Esta mejoría se produjo en el control de retirada de fibrinolisis a los 2,8±1,2 días del inicio del tratamiento. También el índice de Miller mostró una franca mejoría (media de 2,37±0,11) con disminución significativa de 0,4 (p<0,05).

En 94 pacientes se realizó estudio angiográfico y toma de presiones a los 41,5 días post-EPmHI (rango: 29-92 días). El índice de Miller fue de 0,09±0,16 (rango 0-0,5), con una PAP media de 20,47±3,3 mmHg (rango 12-32 mmHg) que supuso una disminución global de 18,73 mmHg (fig. 1 y tabla 3). Angiográficamente no se observaron signos nuevos de reembolismo pulmonar.

Considerando 25 mmHg como valor normal de la PAP media, el 47,3% de los pacientes tenía por encima de esta cifra su PAP media, mientras que en el control de 30-90 días tan solo 6 pacientes (6,5%) tenían presiones más elevadas de 25 mmHg. En los 6 casos la PAP media fue 29 mmHg (rango: 25-32) (figs. 5–7.)

Figura 5.

Paciente de 58 años TEP masivo. Shock. PAP-pm Pre-tratamiento48 mm Hg, índice de Miller 0.7. Postratamiento: PAP-m 32mm Hg, índice de Miller 0.

(0.43MB).

Figura 6.

Evolución del índice de Miller pretratamiento, postratamiento y en el control a los 30-90 días.

(0.17MB).

Figura 7.

Evolución de la presión arterial pulmonar media. Prefragmentación, posfragmentación, posfibrinolisis y final a los 30-80 días. La línea vertical discontinua señala el valor de normalidad de la presión arterial pulmonar media.

(0.22MB).

En todos los casos se administró uroquinasa como fibrinolítico. La dosis media fue de 2,82±0,89 millones de UI de uroquinasa (rango 1-4,5 millones de UI) administrada a razón de 100.000 UI/hora. El tiempo medio de fibrinolisis fue de 21,69±11,92 horas (rango 2-72 horas). La dosis de heparina sódica en bomba de perfusión se realizó según pauta del laboratorio de Hematología ajustando la ratio de ATTP a 2,25±0,37 (rango: 0,70–2,5).

Hubo complicaciones derivadas de la técnica angiográfica y/o de la fibrinolisis en 14 pacientes (12,6%), de las que 4 fueron mayores y 10 menores (tabla 4).

En los 98 filtros implantados no se apreciaron complicaciones significativas debidas al procedimiento. El 73,4% de los filtros se implantó por debajo de las venas renales, el 24,4% yuxtarrenal y en dos casos (2,0%) por encima de venas renales. Diecisiete filtros (17,3%) presentaron una ligera inclinación<del 20% en el control inmediato postimplantación. Con control fluoroscópico y previa cavografía se intentó recuperar el filtro en 94 (95,9%) pacientes de 98 portadores, consiguiéndose en 78 (82,9%). En 16 pacientes (17,2%) se intentó la recuperación pero no se consiguió por diferentes causas (en 14 pacientes el filtro estaba inclinado y el garfio estaba incluido en la pared y en 2 pacientes existía trombosis importante de vena cava). De los filtros extraídos, en 34 (45,3%) se apreció tanto en la TC previa como en la cavografía presencia de pequeños trombos atrapados en el filtro que se aspiraron con catéter introductor. No se realizó fibrinolisis protegida ni se produjeron complicaciones de tipo embólico durante el procedimiento.

En el seguimiento a largo plazo (12 meses) no se han encontrado signos de reembolismo pulmonar ni de hipertensión arterial pulmonar crónica. Los pacientes con PAP media > a 25 mmHg fueron seguidos mediante eco-doppler cardíaco y gammagrafía. Ninguno mostró cambios significativos. Los pacientes desde el punto de vista clínico permanecieron asintomáticos.

Se trata de un estudio retrospectivo y hubiera sido más valioso comparar los resultados con una serie de pacientes con similares características y tratamiento mediante fibrinolíticos administrados por vía sistémica. Otras limitaciones, no menos importantes para este estudio, es que se trata de una cohorte de pacientes seleccionados y la especial dedicación y experiencia de nuestro grupo en estas técnicas.