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          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recuperaci&#243;n de filtro de vena cava Gunther Tulip A Filtro en VCI&#46; B Lazo recuperador&#46; C Atrapamiento del filtro&#46; D Introducci&#243;n del filtro en vaina recuperadora&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VIII Conferencia del American College of Chest Physicians &#40;ACCP&#41; vuelve a recomendar la fibrinolisis en grado 1B &#40;2B en la s&#233;ptima&#41; para los pacientes con embolia pulmonar masiva y compromiso hemodin&#225;mico y con el mismo grado de evidencia recomienda la v&#237;a sist&#233;mica frente a la local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n no sorprende&#44; ya que repite la de anteriores consensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en el momento de su publicaci&#243;n no se dispon&#237;a de novedades al respecto&#46; &#191;En qu&#233; est&#225; basada esta recomendaci&#243;n de todas las gu&#237;as del ACCP en relaci&#243;n con fibrinolisis en la embolia pulmonar&#63; Los conocimientos que fundamentan dicha gu&#237;a surgen del art&#237;culo de Vertstraete et al&#46; publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> en 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En dicho estudio multic&#233;ntrico de 8 hospitales se trataron con rtPA 34 pacientes diagnosticados de embolismo pulmonar masivo&#44; 19 administrado <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en la arteria pulmonar y 15 por v&#237;a venosa sist&#233;mica&#46; Los resultados consignaron que el tratamiento arterial pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> no ofrec&#237;a ning&#250;n beneficio sobre la v&#237;a venosa sist&#233;mica&#46; Una de las m&#225;s importantes limitaciones del estudio de Verstraete fue el bajo n&#250;mero de pacientes y el reclutamiento de pacientes por centro que supone un promedio de 4 por centro&#46; La administraci&#243;n del fibrinol&#237;tico en el tronco de la arteria pulmonar sin atravesar el trombo y la no fragmentaci&#243;n del mismo constituyeron otras importantes limitaciones&#46; La gu&#237;a para el diagn&#243;stico y manejo de la embolia pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a recomienda la fibrinolisis para los pacientes de alto riesgo vital sin determinar si local o perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la actualidad no se concibe el acceso intrapulmonar tan solo para realizar la infusi&#243;n del fibrinol&#237;tico en el tronco pulmonar&#46; La fibrinolisis local pr&#243;xima a los trombos&#44; o mejor intratrombo&#44; y la fragmentaci&#243;n con cat&#233;ter o con otros dispositivos es la recomendaci&#243;n en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; de tal forma que en la revisi&#243;n y metaan&#225;lisis sobre el tratamiento del embolismo masivo realizado por Kuo el al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se proponen las t&#233;cnicas a trav&#233;s de cat&#233;ter como primera l&#237;nea de tratamiento en el embolismo pulmonar masivo en aquellos centros experimentados donde se cuente con los medios adecuados&#46; Presentamos nuestra experiencia con 111 pacientes con embolismo pulmonar masivo hemodin&#225;micamente inestable &#40;EPmHI&#41; tratados con fibrinolisis local y fragmentaci&#243;n del trombo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde enero de 2001 hasta diciembre de 2009 se han tratado mediante fibrinolisis y fragmentaci&#243;n mec&#225;nica con cat&#233;ter 111 pacientes diagnosticados de EPmHI&#46; Todos ellos&#44; 55 varones y 56 mujeres&#44; eran procedentes de un &#250;nico centro&#44; con una edad media de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os &#40;rango 27-79 a&#241;os&#41;&#46; En el estudio se incluyeron pacientes entre 18 y 80 a&#241;os&#44; diagnosticados angiogr&#225;ficamente o por angio-TC de EPmHI &#40;presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 mmHg&#41; y al menos dos de los siguientes criterios&#58; a&#41; &#237;ndice de Miller<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#59; b&#41; disfunci&#243;n ventricular en ecocardiograf&#237;a establecido por el aumento del volumen de VD&#44; hipocinesia de VD y por una velocidad sist&#243;lica tric&#250;spide &#62; 2&#44;6 m&#47;s en doppler&#44; y c&#41; necesidad de administrar m&#225;s de 5 microgramos&#47;Kg minuto de drogas in&#243;tropas para mantener la presi&#243;n sangu&#237;nea&#46; En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Comunidad Aut&#243;noma de Arag&#243;n&#46; Para el tratamiento con fibrinol&#237;ticos se consideraron las siguientes contraindicaciones&#58; embarazo&#44; cirug&#237;a mayor 72 horas antes&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico en el &#250;ltimo mes&#44; accidente cerebrovascular en los seis &#250;ltimos meses&#44; hipertensi&#243;n arterial no controlada &#40;presi&#243;n diast&#243;lica &#62; 120 mmHg en el momento de tomar la decisi&#243;n de tratamiento&#41;&#44; hemorragia activa o alteraci&#243;n grave de la coagulaci&#243;n y enfermedad hep&#225;tica o renal grave&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron los factores de riesgo para enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; comorbilidades&#44; as&#237; como datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; Retrospectivamente se estableci&#243; el &#237;ndice ASA y la escala de Wells para los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio morfol&#243;gico y hemodin&#225;mico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de embolismo pulmonar se realiz&#243; generalmente sobre la base de criterios radiol&#243;gicos de defectos de repleci&#243;n en arteria pulmonar principal&#44; lobar o segmentaria en TC&#46; En todos los pacientes se comprob&#243; la sospecha diagn&#243;stica de embolismo pulmonar masivo angiogr&#225;ficamente&#46; Los criterios diagn&#243;sticos fueron&#58; defectos de llenado intraarterial y defectos de perfusi&#243;n&#46; La angiograf&#237;a se efectu&#243; por v&#237;a yugular derecha A trav&#233;s de un cat&#233;ter <span class="elsevierStyleItalic">pig-tail</span> curvado 55&#176; de 6 French se realiz&#243; la toma de presiones en tronco pulmonar principal y en cada una de las dos ramas&#46; Tambi&#233;n se tomaron presiones de aur&#237;cula derecha y vena cava inferior&#46; Se realizaron tres inyecciones de 20 cc de contraste no i&#243;nico en proyecciones antero-posterior y oblicua anterior derecha e izquierda&#46; Con los datos morfol&#243;gicos se estableci&#243; el &#237;ndice de Miller&#46; Este es un par&#225;metro angiogr&#225;fico cuantitativo para medir el grado de afecci&#243;n pulmonar &#40;&#233;mbolos intravasculares y alteraci&#243;n de perfusi&#243;n&#41;&#44; que nos permite el posterior control evolutivo de los pacientes&#46; Se basa en los datos obtenidos angiogr&#225;ficamente y valora el grado de obstrucci&#243;n vascular &#40;pulm&#243;n derecho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 puntos y pulm&#243;n izquierdo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 puntos&#41; y la perfusi&#243;n de cada pulm&#243;n &#40;9 puntos cada uno&#41;&#46; La perfusi&#243;n se valora en tres zonas distintas de cada pulm&#243;n&#44; dando una puntuaci&#243;n a cada una de 1 &#40;flujo medianamente reducido&#41; y 0 &#40;normalidad&#41;&#46; El resultado obtenido al sumar todos los par&#225;metros de ambos pulmones se divide entre 34&#44; hall&#225;ndose as&#237; el &#237;ndice de Miller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por tanto&#44; cuanto m&#225;s cercano es el &#237;ndice a la unidad en peor situaci&#243;n se encuentra el paciente&#46; Con los datos cl&#237;nicos&#44; morfol&#243;gicos y hemodin&#225;micos&#44; y de acuerdo con los criterios previamente establecidos&#44; se tom&#243; la decisi&#243;n de inclusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fragmentaci&#243;n mec&#225;nica y trombolisis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes con criterios de inclusi&#243;n se les administr&#243; un bolo de fibrinol&#237;ticos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> entre 200&#46;000-500&#46;000 UI de uroquinasa&#46; A continuaci&#243;n&#44; a 94 pacientes &#40;84&#44;6&#37;&#41; se les realiz&#243; fragmentaci&#243;n de las lesiones m&#225;s extensas mediante movimientos rotatorios con el cat&#233;ter de angiograf&#237;a &#40;6 F cat&#233;ter <span class="elsevierStyleItalic">pig-tail</span> curvado 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Cook Europe ApS&#44; Bjaeverskov&#44; Dennmark&#41;&#46; Tan solo en 12 pacientes&#44; adem&#225;s del cat&#233;ter <span class="elsevierStyleItalic">pig-tail</span>&#44; se utiliz&#243; bal&#243;n de angioplastia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; de longitud y 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro para fragmentar los trombos &#40;Cook Medical&#44; Bjaeverskov&#44; Dennmark&#41;&#46; Posteriormente&#44; a trav&#233;s del cat&#233;ter ubicado en el tramo arterial m&#225;s obstruido se administr&#243; una infusi&#243;n de uroquinasa &#40;Urokinase Vedim&#44; Vedim Pharma&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; a raz&#243;n de 100&#46;000 UI&#47;h durante 12 horas&#46; Se realizaron controles de punto de sangrado&#44; presi&#243;n arterial y estudio de coagulaci&#243;n y un nuevo estudio angiogr&#225;fico y toma de presiones en arteria pulmonar&#46; Con estos datos se tom&#243; la decisi&#243;n de finalizar el tratamiento o proseguir con las mismas medidas otras 12 horas m&#225;s&#44; momento en el que se retir&#243; el cat&#233;ter intrapulmonar y trombolisis para pasar a anticoagulaci&#243;n con heparina s&#243;dica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la trombolisis&#44; todos los pacientes recibieron tratamiento con heparina s&#243;dica con una dosis ajustada a unos valores ratio de ATTP de 2-2&#44;3 para evitar la formaci&#243;n o progresi&#243;n de nuevos dep&#243;sitos de fibrina sobre los trombos ya formados y sobre el cat&#233;ter de angiograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implantaci&#243;n de filtro de vena cava</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objeto de impedir un nuevo embolismo en algunos pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda en miembros inferiores&#44; pelvis o vena cava se implant&#243; un filtro opcional con intenci&#243;n de retirarlo entre 1 y 3 meses&#46; Los filtros de vena cava utilizados fueron Gunther Tulip &#40;Cook Europe ApS&#44; Bjaeverskov&#44; Dennmark&#41; y Celect &#40;Cook Europe ApS&#44; Bjaeverskov&#44; Dennmark&#41;&#46; Para la implantaci&#243;n de ambos tipos de filtro se utiliz&#243; la v&#237;a yugular derecha&#44; para lo cual se sustituy&#243; el introductor de 6 F por el introductor de 8 F que viene incluido en el set de introducci&#243;n de los filtros &#40;Cook Europe ApS&#44; Bjaeverskov&#44; Dennmark&#41;&#46; Bajo control fluorosc&#243;pico se realiz&#243; cavograf&#237;a con el objeto de descartar trombosis en dicha vena y para localizar la altura de las venas renales&#46; Sobre esta posici&#243;n se procedi&#243; a liberar el filtro con m&#225;ximo cuidado para evitar angulaciones que posteriormente dificultasen su extracci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recuperaci&#243;n del filtro de vena cava</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con intenci&#243;n de recuperar los filtros&#44; transcurridos 30 d&#237;as para el caso del filtro Gunther Tulip y 90 d&#237;as para el filtro Celect se realiz&#243; angio-TC de vena cava para valorar la permeabilidad de la vena cava y estudiar la posici&#243;n del garfio de recuperaci&#243;n con respecto a la pared de la vena&#46; En todos los casos se utiliz&#243; la vena yugular derecha y para la extracci&#243;n del filtro se utiliz&#243; el set extractor espec&#237;fico de este filtro &#40;Cook Europe ApS&#44; Bjaeverskov&#44; Dennmark&#41;&#46; En esta exploraci&#243;n&#44; en todos los casos se realiz&#243; angiograf&#237;a pulmonar y estudio hemodin&#225;mico con recogida de presiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento cl&#237;nico&#44; hemodin&#225;mico y morfol&#243;gico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento se realiz&#243; con valoraci&#243;n cl&#237;nica a 1&#44; 3&#44; 6 y 12 meses&#46; En los casos de pacientes portadores de filtro se realiz&#243; estudio angiogr&#225;fico y hemodin&#225;mico a los 30 o 90 d&#237;as&#46; En los pacientes con presiones pulmonares altas en el control post-procedimiento y un alto &#237;ndice de Miller se realiz&#243; gammagraf&#237;a pulmonar y eco-doppler a los 3 y 6 meses&#46; Los pacientes fueron sometidos durante 6 meses a tratamiento con dicumar&#237;nicos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes estaban diagnosticados de EPmHI con un &#237;ndice de Miller de 0&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12 &#40;rango 0&#44;40-0&#44;90&#41; y presi&#243;n arterial sist&#243;lica media de 71&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;85 &#40;rango&#58; 40-90&#41;&#46; En la exploraci&#243;n ecocardiogr&#225;fica&#44; el 82&#37; de los pacientes presentaba disfunci&#243;n ventricular con desviaci&#243;n septal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 15 pacientes &#40;13&#44;5&#37;&#41; de nuestra serie no se llegaron a esclarecer factores de riesgo para enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; El resto &#40;86&#44;4&#37; ten&#237;a claros factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; siendo el m&#225;s frecuente la cirug&#237;a previa reciente &#40;43&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Noventa y un pacientes &#40;81&#44;9&#37;&#41; fueron diagnosticados de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; mediante eco-doppler o TC&#46; De ellos&#44; 32 pacientes &#40;35&#44;1&#37;&#41; estaban diagnosticados previamente al episodio de EPmHI y el resto fue durante o despu&#233;s del diagn&#243;stico de EPmHI&#46; En 20 pacientes no se pudo demostrar por medio de imagen TVP en extremidades inferiores&#44; ni mostraron cl&#237;nica de trombosis en otra localizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes presentaban signos y s&#237;ntomas indicativos de embolismo pulmonar importantes&#44; siendo la cl&#237;nica de inicio m&#225;s frecuente la disnea &#40;70&#44;2&#37;&#41;&#46; Veintis&#233;is pacientes debutaron con s&#237;ncope &#40;23&#44;4&#37;&#41;&#46; En nuestra serie&#44; con los datos cl&#237;nicos el valor predictivo del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Wells fue 6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9 &#40;rango&#58; 4-10&#41;&#46; La saturaci&#243;n media de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por pulsioximetr&#237;a en la sala de radiolog&#237;a intervencionista present&#243; una media de 67&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;9&#37; &#40;rango&#58; 39-82&#37;&#41;&#46; El &#237;ndice de shock fue 0&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#46; Dieciocho pacientes presentaban comorbilidades cl&#237;nicas &#40;8 EPOC&#44; 4 diabetes&#44; 4 enfermedad coronaria y 2 accidente cerebrovascular en sus antecedentes&#41;&#46; En el momento del ingreso se estudi&#243; el d-d&#237;mero con un valor medio de 2&#46;015&#44;73 ng&#47;dl &#40;rango&#58; 230-11&#46;500 ng&#47;dl&#41; y la troponina I con un valor medio de 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05ng&#47;dl &#40;rango&#58; 0&#44;01-0&#44;45 ng&#47;dl&#41;&#46; Retrospectivamente se analiz&#243; la situaci&#243;n previa del paciente al embolismo pulmonar seg&#250;n la clasificaci&#243;n ASA&#58; 73 &#40;65&#44;7&#37;&#41; se encontraban en ASA I&#44; 26 &#40;23&#44;4&#37;&#41; en ASA II y 12 &#40;10&#44;8&#37;&#41; en ASA III &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual 7 pacientes han fallecido &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; de los que 3 fue en relaci&#243;n con su neoplasia diagnosticada previamente al evento de EPmHI&#44; falleciendo a los 3 meses&#44; 1 y 2 a&#241;os&#46; Otros 3 pacientes fallecieron dentro de los primeros treinta d&#237;as en relaci&#243;n con su enfermedad tromboemb&#243;lica en el transcurso de las primeras veinticuatro horas&#44; 1 semana y 1 mes&#46; La causa de la muerte en los tres casos fue insuficiencia card&#237;aca derecha&#44; no pudi&#233;ndose demostrar reembolismo&#46; Finalmente un paciente falleci&#243; como consecuencia de hemorragia masiva intracerebral a las 48 horas de instaurado el tratamiento con fibrinol&#237;ticos&#46; Los tres pacientes que fallecieron por fracaso card&#237;aco&#44; con edades de 65&#44; 73 y 79 a&#241;os&#44; hab&#237;an debutado con shock y ten&#237;an niveles elevados de troponinas t &#40;0&#44;17&#44; 0&#44;20 y 0&#44;21 ng&#47;ml&#41; y adem&#225;s padec&#237;an comorbilidades importantes &#40;2 EPOC&#44; 1 coronariopat&#237;a previa&#41;&#46; No obstante&#44; no se pudieron demostrar diferencias significativas en la evoluci&#243;n de la presi&#243;n arterial pulmonar &#40;PAP&#41; entre los pacientes que hab&#237;an debutado con s&#237;ncope y los que no&#44; tanto en los resultados posfibrinolisis y en el seguimiento a los 41 d&#237;as &#40;p &#62; 0&#44;38&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos angiogr&#225;ficos y hemodin&#225;micos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se pudo realizar el procedimiento &#40;&#233;xito t&#233;cnico del 100&#37;&#41;&#46; La PAP media pretratamiento fue de 39&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;9 mmHg &#40;rango 28-69 mmHg&#41; con &#237;ndice de Miller de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 &#40;rango 0&#44;5-0&#44;8&#41;&#46; La fragmentaci&#243;n con la dosis inicial de fibrinol&#237;tico administrada en <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de 250&#46;000 a 500&#46;000 de uroquinasa no disminuy&#243; la PAP de forma significativa &#40;PAP media 39&#44;24 mmHg&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Sin embargo&#44; s&#237; fue significativa la disminuci&#243;n de la PAP media tras el tratamiento con fibrinol&#237;ticos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Con respecto a la presi&#243;n inicial&#44; se constat&#243; un descenso de la presi&#243;n sist&#243;lica y media de 17&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;7 mmHg y 14&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 mmHg&#44; respectivamente&#46; Esta mejor&#237;a se produjo en el control de retirada de fibrinolisis a los 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2 d&#237;as del inicio del tratamiento&#46; Tambi&#233;n el &#237;ndice de Miller mostr&#243; una franca mejor&#237;a &#40;media de 2&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#41; con disminuci&#243;n significativa de 0&#44;4 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 94 pacientes se realiz&#243; estudio angiogr&#225;fico y toma de presiones a los 41&#44;5 d&#237;as post-EPmHI &#40;rango&#58; 29-92 d&#237;as&#41;&#46; El &#237;ndice de Miller fue de 0&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16 &#40;rango 0-0&#44;5&#41;&#44; con una PAP media de 20&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3 mmHg &#40;rango 12-32 mmHg&#41; que supuso una disminuci&#243;n global de 18&#44;73 mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Angiogr&#225;ficamente no se observaron signos nuevos de reembolismo pulmonar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando 25 mmHg como valor normal de la PAP media&#44; el 47&#44;3&#37; de los pacientes ten&#237;a por encima de esta cifra su PAP media&#44; mientras que en el control de 30-90 d&#237;as tan solo 6 pacientes &#40;6&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an presiones m&#225;s elevadas de 25 mmHg&#46; En los 6 casos la PAP media fue 29 mmHg &#40;rango&#58; 25-32&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5&#8211;7</a>&#46;&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis de fibrinol&#237;tico y anticoagulantes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se administr&#243; uroquinasa como fibrinol&#237;tico&#46; La dosis media fue de 2&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;89 millones de UI de uroquinasa &#40;rango 1-4&#44;5 millones de UI&#41; administrada a raz&#243;n de 100&#46;000 UI&#47;hora&#46; El tiempo medio de fibrinolisis fue de 21&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;92 horas &#40;rango 2-72 horas&#41;&#46; La dosis de heparina s&#243;dica en bomba de perfusi&#243;n se realiz&#243; seg&#250;n pauta del laboratorio de Hematolog&#237;a ajustando la ratio de ATTP a 2&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37 &#40;rango&#58; 0&#44;70&#8211;2&#44;5&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo complicaciones derivadas de la t&#233;cnica angiogr&#225;fica y&#47;o de la fibrinolisis en 14 pacientes &#40;12&#44;6&#37;&#41;&#44; de las que 4 fueron mayores y 10 menores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implantaci&#243;n y recuperaci&#243;n de filtro</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 98 filtros implantados no se apreciaron complicaciones significativas debidas al procedimiento&#46; El 73&#44;4&#37; de los filtros se implant&#243; por debajo de las venas renales&#44; el 24&#44;4&#37; yuxtarrenal y en dos casos &#40;2&#44;0&#37;&#41; por encima de venas renales&#46; Diecisiete filtros &#40;17&#44;3&#37;&#41; presentaron una ligera inclinaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>del 20&#37; en el control inmediato postimplantaci&#243;n&#46; Con control fluorosc&#243;pico y previa cavograf&#237;a se intent&#243; recuperar el filtro en 94 &#40;95&#44;9&#37;&#41; pacientes de 98 portadores&#44; consigui&#233;ndose en 78 &#40;82&#44;9&#37;&#41;&#46; En 16 pacientes &#40;17&#44;2&#37;&#41; se intent&#243; la recuperaci&#243;n pero no se consigui&#243; por diferentes causas &#40;en 14 pacientes el filtro estaba inclinado y el garfio estaba incluido en la pared y en 2 pacientes exist&#237;a trombosis importante de vena cava&#41;&#46; De los filtros extra&#237;dos&#44; en 34 &#40;45&#44;3&#37;&#41; se apreci&#243; tanto en la TC previa como en la cavograf&#237;a presencia de peque&#241;os trombos atrapados en el filtro que se aspiraron con cat&#233;ter introductor&#46; No se realiz&#243; fibrinolisis protegida ni se produjeron complicaciones de tipo emb&#243;lico durante el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento cl&#237;nico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento a largo plazo &#40;12 meses&#41; no se han encontrado signos de reembolismo pulmonar ni de hipertensi&#243;n arterial pulmonar cr&#243;nica&#46; Los pacientes con PAP media &#62; a 25 mmHg fueron seguidos mediante eco-doppler card&#237;aco y gammagraf&#237;a&#46; Ninguno mostr&#243; cambios significativos&#46; Los pacientes desde el punto de vista cl&#237;nico permanecieron asintom&#225;ticos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones del estudio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo y hubiera sido m&#225;s valioso comparar los resultados con una serie de pacientes con similares caracter&#237;sticas y tratamiento mediante fibrinol&#237;ticos administrados por v&#237;a sist&#233;mica&#46; Otras limitaciones&#44; no menos importantes para este estudio&#44; es que se trata de una cohorte de pacientes seleccionados y la especial dedicaci&#243;n y experiencia de nuestro grupo en estas t&#233;cnicas&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo pulmonar masivo es una patolog&#237;a grave que presenta una alta mortalidad debido al fallo ventricular derecho agudo y al shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se acepta que la mortalidad a los tres meses en pacientes con EPmHI y presi&#243;n arterial &#60; 90 mmHg es del 50&#37;&#44; sobre todo en los primeros d&#237;as despu&#233;s del EPmHI&#46; Por todo ello es indispensable iniciar r&#225;pidamente el tratamiento mediante anticoagulaci&#243;n y fibrinolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Como ya se ha dicho&#44; la octava edici&#243;n del ACCP publicada en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; igual que hicieron ediciones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; relega el tratamiento fibrinol&#237;tico para pacientes con EPmHI o en peligro de shock cardiog&#233;nico &#40;grado 1B&#41;&#46; Tambi&#233;n recomienda el uso de fibrinol&#237;ticos en pacientes seleccionados de gran riesgo sin hipotensi&#243;n con EPm y bajo riesgo de sangrado &#40;grado 2B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para el resto de situaciones cl&#237;nicas la recomendaci&#243;n es la anticoagulaci&#243;n&#44; y si &#233;sta no es posible o est&#225; contraindicada&#44; recurrir al filtro de vena cava&#46; El uso de fibrinol&#237;ticos en EP submasivo es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Periroth y Zamanian<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; en su an&#225;lisis de efectividad y coste efectividad comparando fibrinolisis versus anticoagulaci&#243;n&#44; concluyen que no hay datos disponibles para justificar su uso salvo en grupos de pacientes muy seleccionados con disfunci&#243;n ventricular y alto riesgo de muerte&#46; Por el contrario&#44; Konstantinides et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en estudio aleatorizado sobre 256 pacientes con EP submasivo&#44; concluyen que la asociaci&#243;n de fibrinol&#237;ticos y heparina puede mejorar los resultados cl&#237;nicos y puede prevenir el deterioro cl&#237;nico&#46; En nuestra serie todos los pacientes con EPm &#40;&#237;ndice de Miller<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41; eran hemodin&#225;micamente inestables con una PAP sist&#243;lica media de 62&#44;7 mmHg que en el 92&#44;1&#37; requiri&#243; mantenimiento de drogas vasoactivas&#46; El eco-doppler card&#237;aco revel&#243; adem&#225;s disfunci&#243;n ventricular y&#47;o desviaci&#243;n septal en el 82&#37;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recomienda &#40;grado 1B&#41; para la administraci&#243;n del fibrinol&#237;tico la v&#237;a sist&#233;mica y en reg&#237;menes de infusi&#243;n cortos&#44; nuestro grupo utiliz&#243; la v&#237;a intraarterial pulmonar e infundi&#243; el f&#225;rmaco en varias horas&#44; bas&#225;ndonos en nuestra experiencia anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio en que el ACCP ha basado sus recomendaciones en cuanto a la v&#237;a de administraci&#243;n y el r&#233;gimen de infusi&#243;n es el de Verstraete et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> en 1988&#46; Los autores en dicho estudio multic&#233;ntrico compararon en 34 pacientes el uso de la infusi&#243;n sist&#233;mica de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rtPA con la misma dosis en infusi&#243;n intraarterial pulmonar concluyendo que no hab&#237;a diferencias significativas entre ambas v&#237;as de administraci&#243;n&#46; No obstante&#44; en este estudio hay que significar notables diferencias t&#233;cnicas&#58; 1&#41; llama la atenci&#243;n que 8 centros no fueran capaces de reclutar nada m&#225;s que 34 pacientes &#40;19 intraarterial y 15 intravenoso&#41;&#59; 2&#41; en la infusi&#243;n intraarterial el cat&#233;ter se encontraba en la arteria pulmonar principal y no en contacto con el trombo&#44; y 3&#41; no realizaron ning&#250;n tipo de fragmentaci&#243;n&#46; Schmitz-Rode et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> han demostrado en un estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> c&#243;mo la perfusi&#243;n de un fibrinol&#237;tico a trav&#233;s de un cat&#233;ter en la proximidad de un trombo no supone ninguna ventaja a la perfusi&#243;n sist&#233;mica&#44; mientras que la infusi&#243;n intratrombo producir&#237;a los efectos adecuados de fragmentaci&#243;n&#46; Tapson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en 1994 hab&#237;an demostrado en un modelo animal que la trombolisis local produc&#237;a una m&#225;s eficaz y r&#225;pida lisis del trombo ya que se mejoraba la exposici&#243;n del f&#225;rmaco a la superficie del mismo&#46; Fava et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> trataron a 17 pacientes con EPm mediante trombolisis farmacol&#243;gica asociada a fragmentaci&#243;n mec&#225;nica&#44; obteniendo una mejor&#237;a en las primeras horas del 88&#37;&#46; Estos autores establecen que el principal objetivo terap&#233;utico en el EPm debe ser la restauraci&#243;n de la circulaci&#243;n pulmonar y afirman que la fragmentaci&#243;n y el uso de fibrinol&#237;ticos lo consiguen de forma r&#225;pida y eficaz en un importante porcentaje de pacientes&#46; La ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> desaconseja la fragmentaci&#243;n &#40;grado C&#41; salvo en casos especiales realizada por grupos expertos&#46; Incluso Nakazawa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> reconocen que la fragmentaci&#243;n cuando produce embolizaci&#243;n distal incrementa la presi&#243;n pulmonar&#46; Estos datos no son concordantes con lo observado por diversos autores que preconizan la fragmentaci&#243;n previa a la fibrinolisis y no han observado incremento de la presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En nuestra serie la fragmentaci&#243;n disminuy&#243; la presi&#243;n arterial pulmonar media aunque esta disminuci&#243;n no fue significativa &#40;PAPm previa 39&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;9 mmHg vs 39&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;3 mmHg posfragmentaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;530&#41;&#46; Estos datos han sido corroborados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46; Greenberg et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en su estudio en un modelo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> donde comparan fragmentaci&#243;n vs fibrinolisis concluyen que la fragmentaci&#243;n estabiliza m&#225;s r&#225;pidamente el flujo y produce peque&#241;os trombos que se reducen por los agentes fibrinol&#237;ticos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados satisfactorios tambi&#233;n fueron observados en nuestra serie publicada en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; donde se trataron 59 pacientes mediante trombolisis y fragmentaci&#243;n con cat&#233;ter consiguiendo mejor&#237;a cl&#237;nica del 94&#37; y una disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial pulmonar media de &#62; 20 mmHg&#46; Nosotros suger&#237;amos que un gran beneficio de la fragmentaci&#243;n del trombo es que ella produc&#237;a mayor superficie de contacto y de acci&#243;n de la uroquinasa&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la profilaxis con filtro de vena cava inferior en EPmHI&#44; la ACCP se posiciona en contra de su uso rutinario &#40;grado 1A&#41; reserv&#225;ndolo exclusivamente para aquellos casos en que no es posible la anticoagulaci&#243;n &#40;grado 1C&#41;&#46; En el documento no se hace referencia al uso de filtros recuperables y este dato&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; es substancial&#46; Nosotros hipotetizamos que en una situaci&#243;n grave con hipertensi&#243;n arterial pulmonar&#44; fracaso card&#237;aco derecho&#44; un trombo m&#225;s en el lecho vascular pulmonar podr&#237;a ser determinante y un filtro que se pueda retirar de forma sencilla y con pocas complicaciones&#44; lo podr&#237;a evitar&#46; En una serie propia de 32 pacientes con EP y portadores de filtro de vena cava opcional se pudo retirar sin complicaciones en 31 &#40;98&#37;&#41; al mes de su implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otros muchos autores han utilizado filtro de vena cava inferior en EPm con similares prop&#243;sitos y buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;26&#8211;28</span></a>&#46; Por otra parte es rese&#241;able en nuestra serie la alta incidencia de TVP&#44; que alcanza el 81&#44;9&#37; de todos los pacientes con EPmHI&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; recientemente&#44; en una revisi&#243;n sobre 707 pacientes diagnosticados de EP&#44; encontraron que el 51&#44;2&#37; ten&#237;a TVP concomitante&#46; En este grupo de pacientes hallaron una mayor incidencia de muertes&#44; lo que les lleva a concluir que la TVP concomitante a EP ser&#237;a un factor predictor de muerte en los tres primeros meses&#46; La implantaci&#243;n de un filtro de VCI podr&#237;a prevenir la reembolizaci&#243;n y mejorar la tasa de muertes en este grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; se puede admitir que aunque nuestros resultados son buenos en el tratamiento del EPmHI&#44; se apartan totalmente de la doctrina&#47;recomendaciones dictadas por la ACCP&#46; Aceptamos la indicaci&#243;n de trombolisis en EPmHI&#44; pero no coincidimos en las recomendaciones de la v&#237;a y r&#233;gimen de administraci&#243;n y tampoco en el uso de filtro de vena cava&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como nosotros&#44; algunos otros muchos se han debido sentir heterodoxos sin el soporte de un estudio multic&#233;ntrico o metaan&#225;lisis que avalase nuestro trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;20&#8211;22&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 Kuo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; del Medical Center en la Universidad de Stanford &#40;USA&#41;&#44; publican un metaan&#225;lisis sobre 35 estudios en 594 pacientes con EPm&#46; En dicho estudio se analizan el &#233;xito cl&#237;nico y las complicaciones del tratamiento fibrinol&#237;tico y fragmentaci&#243;n con cat&#233;ter&#46; En base a los datos disponibles en la literatura&#44; los autores concluyen que la terapia fibrinol&#237;tica local con o sin fragmentaci&#243;n es segura y eficaz y que en los centros con equipo entrenado deber&#237;a ser la primera l&#237;nea de tratamiento para el EPmHI&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados sugieren que la fibrinolisis local y la fragmentaci&#243;n mec&#225;nica de pacientes hemodin&#225;micamente inestables con EP es un m&#233;todo de tratamiento eficaz y seguro en un centro con experiencia en estas t&#233;cnicas&#46; Estudios futuros adecuadamente dise&#241;ados deber&#237;an evaluar sus ventajas respecto a la fibrinolisis sist&#233;mica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a previa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a abdominal y ginecol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a ortop&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmovilizaci&#243;n &#40;encamamiento&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes de traumatismo en EEII</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ncer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad y varices</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros &#40;anovulatorios&#44; etc&#46;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No conocidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">pulsioximetr&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n arterial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sist&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>111&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cuadro de inicio&#58; s&#237;ncope</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de drogas inotropas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAPm</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sign&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice de Miller</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sign&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pretratamiento&#47;Posfragmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pretratamiento&#47;posfibrinolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pretratamiento&#47;control 30-90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mayores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematoma intracerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La paciente fallece en las 24 primeras horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematoma gl&#250;teo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiri&#243; transfusi&#243;n y drenaje percut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia digestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transfusi&#243;n 2 unidades de sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP vena yugular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Repermeabilizaci&#243;n parcial 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Menores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematuria ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Autolimitada sin ninguna medida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Autocorrecci&#243;n sin medidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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