La tos es un síntoma inherente a la protección del aparato respiratorio. La duración de la tos a lo largo del tiempo se ha establecido en aguda (o tos que no sobrepasa las 4 semanas), subaguda (hasta 8 semanas) y crónica (tos de más de 8 semanas)3. En este documento se va a desarrollar la TC, a la que dividiremos en específica e inespecífica según esté asociada o no a una causa conocida. Por último, fijaremos el conocimiento actual y las normas sobre la TC refractaria (TCR), o TC que persiste a pesar de las terapias dirigidas a las asociaciones conocidas.

La TC es un síntoma muy frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia variable en la población general de entre el 12 y el 3,3%4,5. El hábito de fumar está muy vinculado a la TC, pues existe una prevalencia de TC 3 veces más alta que los que nunca han fumado o los exfumadores6. Una mayor prevalencia de TC también ha sido relacionada a la contaminación ambiental7.

En el primer contacto del médico con un paciente con TC se deben apreciar las causas generales de TC así como los síntomas de alarma asociados (tabla 1). En todas las guías de la TC al uso, si el tosedor crónico tiene una radiografía de tórax normal, no fuma y no toma inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), se plantean las causas asociadas de la TC con repercusión directa en el tratamiento inicial.

El lugar que ocupa la TC en la sintomatología que explica el paciente aparece bien como aislada o bien como un síntoma más junto a otros. Los mecanismos neurobiológicos en el dolor crónico y en la TC son similares8, y así, para una magnitud concreta de estímulo doloroso o tusígeno, el paciente con dolor crónico o TC responde más intensamente que si fuera sano; es lo que ha sido denominado hipertusia (similar a la hiperalgesia), y si el paciente recibe un estímulo en absoluto doloroso o tusígeno y responde excesivamente, entonces el estado se denomina alotusia (o alodinia)9. Hipertusia o alotusia son estados clínicos que se agrupan ahora bajo el concepto de «síndrome de la hipersensibilidad de la tos crónica» (SHTC). La complejidad del circuito de la tos es incuestionable, porque desde el inicio diferentes estímulos pueden interactuar entre ellas8 (fig. 1). Resumiendo, por la repercusión que la fisiología de la TC pueda tener, en el tratamiento de la misma debemos actualmente considerar: a)que el circuito neurológico de la tos puede estar afectado en sí mismo, o b)la intervención de un factor agravante que altere el reflejo de la tos (fig. 2).

Figura 1.

Interacciones de estímulos periféricos del reflejo de la tos.

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Figura 2.

Dos posibles vías de acceso de los estímulos para la tos crónica.

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El mecanismo neurológico de la tos humana tiene su origen en una estimulación de las terminaciones en las neuronas que convergen en el centro de la tos y que son de 2 tipos: fibrasC no mielinizadas y fibrasAδ mielinizadas10,11. La mayoría de las fibrasC responden a un rango de estímulos irritantes de origen inflamatorio en contraste con las fibrasAδ, que responden a estímulos mecánicos y ácidos12.

Tres son los mecanismos del aumento de la excitabilidad en el centro de la tos en el SNC13: hipersensibilidades periférica, central y secundaria (fig. 3). En el caso de la sensibilización central, se aprecian habitualmente parestesias en el área laríngea así como hipertusia o alotusia que indican una respuesta neuropática14. En el segundo mecanismo las conexiones con el centro de la tos que pasan a través del cerebro emocional condicionarían una participación de la conciencia y el estado emocional en el control de la tos.

Figura 3.

Circuito de retroalimentación neurológica de la tos crónica.

Adaptada de Pacheco13.

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Por otro lado, es importante conocer que el fenómeno de la convergencia de estímulos periféricos diversos tiene aplicación práctica, como sustenta la Guía Australiana de la Tos Crónica de 2010, que recomienda en la TCR la triple terapia simultánea con corticosteroides inhalados, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y logopedia15(Recomendación consistente/evidencia muy baja); una vez se adquiere la hipersensibilidad central se establece un mecanismo de mayor sensibilidad ante estímulos periféricos de escasa intensidad que puede ser el origen de la llamada hipersensibilidad visceral. Este fenómeno ha sido denominado hipersensibilidad secundaria (fig. 3). El problema es que la hipersensibilidad central puede decrecer clínicamente sin modificarse la magnitud del test de la capsaicina para la TC por hipersensibilidad periférica16.

La percepción de la tos puede expresarse de forma diferente según la patología causante. En general, la tos que acompaña a las enfermedades de las vía aéreas superiores o al reflujo laringofaríngeo (RLF) se muestra como una irritación en la garganta. La sensación previa a toser o «urge to cough» ha sido objeto de estudios recientes que han permitido localizar su origen en el cerebro17,18. Con respecto a las características de la tos, en los últimos años se han desarrollado algunos cuestionarios estandarizados cuya validación aún precisa estudios adicionales19. Su utilidad práctica aún es escasa (Recomendación débil/evidencia baja). La intensidad y la frecuencia de la tos tienen poco valor diagnóstico. Su utilidad mayor está en el estudio del efecto terapéutico de fármacos antitusivos. De forma simplificada, la intensidad de la tos se recoge mediante cuestionarios de síntomas o con escalas cuantificadas, en su mayoría de tipo analógico-visual (Recomendación débil/evidencia baja). El impacto de la tos en la calidad de vida relacionada con la salud es un parámetro de utilidad que se puede medir de forma objetiva. Hasta el momento, el más aceptado el Cuestionario de tos Leicester (LCQ)20. La importancia de medir el impacto de la tos en la calidad de vida es alta (Recomendación consistente/evidencia moderada).

El segundo aspecto a considerar es el estudio del reflejo tusígeno y su sensibilidad mediante técnicas objetivas de provocación con sustancias inhaladas. La descripción de las mismas ha sido publicada en una normativa reciente de la Sociedad Europea de Respiratorio21. La capsaicina tiene su mecanismo de acción directo a través de receptores específicos (TRPV1). Recientemente se han propuesto otros métodos de expresión de resultados mediante el análisis completo de la curva dosis-respuesta midiendo la ED50 y el Emax22. La sensibilidad y la especificidad del test de capsaicina en el diagnóstico diferencial de las causas de TC y en los individuos sanos son bajas23,24. Se recomienda en el momento actual en estudios epidemiológicos o para conocer el efecto de los fármacos (Recomendación consistente/evidencia moderada). La inhalación de polvo seco de manitol tiene una buena correlación con el test de la capsaicina, pero al igual que este, la sensibilidad y la especificidad son bajas (Recomendación consistente/evidencia baja). La cuantificación de la fracción de óxido nítrico en aire exhalado (FeNO) alta (por encima de 30 o 38ppb [partes por mil millones], según autores) predice una respuesta favorable a terapia con corticosteroides en la TC25; igualmente, la cuantificación de eosinófilos en esputo y sangre periférica permite caracterizar un grupo de pacientes con TC con inflamación eosinófila de vía aérea con potencial respuesta a corticoterapia26(Recomendación consistente, calidad de evidencia baja).

El enfoque fisiopatológico de la TC ha evolucionado recentemente, de manera que actualmente se explica como una respuesta neurológica unitaria a estímulos procedentes de diversos orígenes anatómicos27,28 pero con interacciones entre ellos (Recomendación consistente/evidencia moderada) (fig. 1). En la actualidad se considera que: a)la TC es parcial o totalmente resistente al tratamiento específico hasta en dos tercios de los pacientes29, y b)la mayoría de los individuos portadores de las entidades de la tríada anatómica-diagnóstica no tienen TC.

Nuevas perspectivas en el mecanismo del reflejo de la tos apuntan a que es en la laringe donde se manifiesta mayoritariamente la sintomatología de estos pacientes30, de ahí que se haya introducido el concepto de «síndrome de hipersensibilidad laríngea» (SHL) como la base clínica fundamental en la TC, sobre todo la refractaria31.

En la mayoría de los pacientes con TC que se presentan en atención primaria (AP) se puede dirigir su diagnóstico según se detalla en la figura 4(Recomendación consistente/evidencia moderada). En un estudio se encontró que solo un 31% de los pacientes tenían alguna alteración radiográfica o que orientara el diagnóstico67. El tratamiento empírico y secuencial basado en un protocolo ha demostrado ser rentable68,69. En un estudio reciente de 112 pacientes con TC69 se muestran la sensibilidad y la especificidad de los síntomas para 3 de las patologías más frecuentes asociadas a TC, y que se detallan en la tabla 6.

Figura 4.

Algoritmo de manejo de la tos crónica en atención primaria.

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En las figuras 5 y 6 se muestra el algoritmo de manejo en los pacientes con TC que son enviados desde la AP a un escalón superior de asistencia. Tras descartar que el paciente con TC no tiene asma de tipo neutrófilo, las alternativas de tratamiento son los neuromoduladores, básicamente gabapentina (300 a 1.800mg al día) y amitriptilina (10 a 20mg al día) y las técnicas de logopedia, ambas opciones con Recomendación consistente/pero con escasa evidencia todavía (fig. 7).

Figura 5.

Manejo práctico de pacientes con tos crónica.

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Figura 6.

Algoritmo de manejo de la tos crónica refractaria.

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Figura 7.

Manejo de la tos crónica en unidades especializadas.

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Se considera TC la que dura más de 4 semanas, de acuerdo con las guías americana y australiano-neozelandesa70, o más de 8 semanas de acuerdo con la guía británica71. Las causas de TC en el niño varían en función de la edad según diversos estudios epidemiológicos (Recomendación consistente/evidencia alta). En niños escolares las causas más frecuentes son: asma (27%), equivalente asmático (15,5%) y RGE (10%). A partir de la adolescencia, las causas de TC se consideran similares a las del adulto.

Hoy se asume que alcanzar el control parcial de la tos puede ser ya suficiente, puesto que es difícil lograr la total erradicación de la misma, excepto en algunos casos (fig. 5). El tratamiento no satisfactorio en la TC puede ser debido a varias causas74 (tabla 8). En la TCR debemos en primer lugar optimizar las posibilidades del tratamiento (fig. 6), y a continuación hay 2 conceptos que merecen especial atención: a)el SHL, y b)la hipersensibilidad central75(Recomendación consistente/evidencia moderada). Los fármacos antitusivos deberían dirigirse contra el «urge to cough» pero diseñados para dejar sin modificar la tos protectora-refleja. La lidocaína nebulizada según la evidencia disponible aparece como una opción de terapia de segunda línea76.

Sobre el segundo concepto, la hipersensibilidad central y su tratamiento en TC, ha merecido un interés creciente el uso de la gabapentina en la TCR, con una respuesta positiva en alrededor del 60% de pacientes (Recomendación consistente/evidencia moderada)77. La terapia neuromoduladora se perfila como la vía futura en el tratamiento de la hipersensibilidad central78. Otros agentes similares sobre los que disponemos de pequeños estudios observacionales son pregabalina, amitriptilina y baclofeno. La amitriptilina o la morfina a dosis bajas han demostrado mejoría subjetiva en el LCQ (Recomendación débil/evidencia moderada)79.

La eficacia de los supresores de la tos de adquisición farmacéutica libre no ha sido demostrada en TC80. En una revisión reciente con el dextrometorfano se ha observado un modesto descenso en la severidad y frecuencia de la tos frente a placebo81. La codeína no ha logrado mejorar el reflejo de la tos inducido por la capsaicina82. En la actualidad se recomienda su uso en la TC sin respuesta a antitusivos no opiáceos (Recomendación débil/evidencia baja).

Recientemente se han evaluado fármacos para disminuir la hipersensibilidad periférica centrándose en la terapia bloqueadora de receptores TRP83. El tiotropio inhalado ha demostrado recientemente en animales de laboratorio que inhibe los receptores TRPV184. Otro agente prometedor en el tratamiento de la TC es otro antagonista, pero del receptor purinérgico P2X3, el AF-219, que actúa también sobre las fibrasC periféricas85 y con efecto reductor de la frecuencia de la TC.