El pronóstico de los pacientes con estenosis traqueobronquial maligna no susceptible de ser tratada con intención curativa es malo1. La obtención del máximo beneficio para el paciente requiere una combinación adecuada de distintos procedimientos paliativos. Lo ideal sería poder evaluar los nuevos tratamientos mediante ensayos controlados aleatorizados, pero esto no es posible en este subgrupo de pacientes. Además, el grado de experiencia técnica varía considerablemente de un centro a otro, por lo que probablemente la mejoría clínica solo se podrá constatar a partir de las series de casos de los centros.

Nuestra experiencia de tratamiento de la estenosis traqueobronquial maligna comenzó en los años noventa, y está relacionada con los stent de Hood y Dumon2, ya que nunca hemos utilizado el stent de Freitag et al.3. Sin embargo, tanto en nuestra experiencia como en la de otros autores, hemos observado que estos dispositivos suelen presentar complicaciones. Como alternativa se desarrolló un nuevo tipo de stent en Y, metálico, recubierto y autoexpandible4. Comunicamos nuestra experiencia con este nuevo dispositivo.

Efectuamos una revisión retrospectiva de 20 pacientes consecutivos a los que se había insertado un stent autoexpandible en Y para el tratamiento de la estenosis traqueobronquial maligna, entre agosto de 2010 y agosto de 2014. Las características clínico-patológicas de los pacientes se muestran en la tabla 1. Todos los pacientes se sometieron a una broncoscopia rígida con sedación profunda con midazolam y fentanilo. Para reducir el tamaño de las lesiones neoplásicas se practicaron ablaciones selectivas con láser y, si era necesario, se dilataron las estenosis mediante un dilatador de balón hasta obtener el diámetro mínimo apto para la introducción del catéter para insertar el stent precargado o el broncoscopio rígido.

Todas las prótesis se insertaron a través de un traqueoscopio rígido guiado por broncoscopia o fluoroscopia en las 24h siguientes al ingreso del paciente, de forma segura y sin dificultades. Aunque la duración media del tiempo de la intervención fue de 30min, el procedimiento específico de inserción del stent requirió menos de 2min (fig. 1). Se realizaron nuevas evaluaciones endoscópicas de seguimiento 15 días, un mes y 3 meses después de la intervención, y de manera periódica mientras el paciente continuó llevando el stent.

Figura 1.

A y B) Obstrucción endoluminal de la vía aérea desde la carina traqueal y el bronquio principal derecho, por un carcinoma escamoso que causaba una compresión anteroposterior de la pars membranacea. C) Tras la inserción del stent en Y, se mantuvo la permeabilidad de la carina traqueal y el bronquio principal derecho.

(0.37MB).

En 3 casos que presentaban afectación del bronquio principal derecho (por un tumor originado en el bronquio superior derecho en 2 casos y en la línea de sutura de la lobectomía en un caso), los stent en Y se insertaron con las ramas invertidas. La rama izquierda más larga se colocó en el bronquio principal derecho, excluyendo el bronquio lobular superior, que estaba completamente obstruido.

Durante las intervenciones endoscópicas no hubo ninguna complicación grave y los pacientes comunicaron que habían notado alivio de la disnea inmediatamente después de la colocación del stent.

Tres pacientes presentaron edema pulmonar y cerebral, y fallecieron durante la primera semana. Los 17 restantes recibieron el alta hospitalaria y 5 fallecieron durante el mes posterior a la intervención, con una mortalidad global a los 30 días del 40% (8/20). Posteriormente, 9 de los 12 supervivientes recibieron quimioterapia y/o radioterapia. En 3 casos, después de la inserción de un stent esofágico metálico para el tratamiento de un carcinoma esofágico localmente avanzado que infiltraba la región de la carina, la adición del stent en Y fue eficaz para paliar los síntomas de la fístula traqueoesofágica. La mediana de supervivencia después de la inserción del stent fue de 12,2 semanas.

La configuración anatómica en forma de Y de la carina traqueal representa un importante problema del tratamiento de las estenosis neoplásicas, y la selección del mejor stent es tan solo un paso más del proceso terapéutico2–4. El tratamiento endoscópico óptimo debería ser mínimamente invasivo y permitir el control a largo plazo de obstrucciones potencialmente mortales. El stent ideal sería un stent atraumático para la pared de las vías aéreas, con buen anclaje, fino, biocompatible, fácil de insertar y de retirar si es necesario, disponible en diferentes tamaños y económico.

La primera experiencia con el tipo de stent que usamos en nuestra cohorte de pacientes se publicó en 20084. Los autores, que también eran los diseñadores de aquel novedoso stent, concluyeron que el procedimiento de inserción era seguro y eficaz, con una mediana de supervivencia y de permeabilidad del stent de 215 días.

En nuestra serie, también hemos observado que el porcentaje de complicaciones relacionadas con el stent es bajo. Su retirada fue relativamente sencilla en los casos en los que estuvo indicada, a pesar de la fuerza radial ejercida contra la pared de la vía aérea y la fricción.

En la presente serie, 8 pacientes (40%) fallecieron por causas no relacionadas con el procedimiento en los 30 días posteriores a la intervención. La mediana de supervivencia fue baja (12,2 semanas) en comparación con la serie de Han (28 semanas), aunque consideramos que no es posible hacer una comparación significativa sin ajustar el riesgo a la presencia de comorbilidades y al estadio del tumor.

El estudio tiene algunas limitaciones, como el número relativamente bajo de casos de esta serie y su carácter retrospectivo.

La inserción de stent autoexpandibles en Y es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento paliativo de la estenosis traqueobronquial maligna, y es en la actualidad nuestro stent de elección para este subgrupo de pacientes. Se espera que los tratamientos antitumorales sistémicos y locales mejoren más la supervivencia global y la calidad de vida de estos pacientes.