La comunidad científica acepta la existencia de pacientes en los que se solapan las características clínicas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma. La guía española de la EPOC (GesEPOC)1 denomina a esta entidad «fenotipo mixto EPOC-asma« (FMEA), aunque es conocida internacionalmente por el acrónimo inglés ACOS. Su prevalencia no es bien conocida y varía en los diferentes estudios, con oscilaciones relacionadas con sexo y edad2. Uno de los aspectos determinantes en la variación de la prevalencia del FMEA es la ausencia de unanimidad sobre sus criterios diagnósticos, basados en consensos de expertos2,3. Así, en un estudio canadiense, la prevalencia osciló entre el 5 y el 27% en función de los criterios diagnósticos empleados4. Las guías clínicas reconocen el diagnóstico previo de asma y, concretamente, el comienzo de los síntomas respiratorios a edad temprana como criterios relevantes a la hora de establecer el diagnóstico de FMEA/ACOS1,2.
Los estudios mencionados hacen referencia esencialmente a la EPOC producida por tabaco, pero sabemos que la exposición al humo de biomasa es una causa importante de EPOC, cuyas características todavía no son bien conocidas. En concreto, hay poca información sobre la prevalencia del FMEA en la EPOC por humo de biomasa. Un estudio de nuestro grupo encontró una prevalencia de FMEA del 21,3% en EPOC por biomasa, frente al 5% en EPOC por tabaco, diferencias que podrían estar relacionadas con desigualdades en la distribución de sexos entre ambos grupos5. El artículo empleó una modificación de los criterios GesEPOC para el diagnóstico del FMEA, pero tiene la importante limitación de un diseño retrospectivo, de modo que no se investigaron de forma sistemática todos los posibles criterios diagnósticos en cada caso. El elemento diagnóstico empleado con más frecuencia fue el antecedente personal de asma y este se basó esencialmente en el comienzo de los síntomas respiratorios antes de los 40 años. Sin embargo, es debatible si este criterio es apropiado en la EPOC por humo de biomasa ya que, a diferencia del tabaco, la exposición a esta noxa comenzó típicamente en la primera infancia, afectando a una etapa crucial para el desarrollo del aparato respiratorio. Por ello, es posible que el comienzo de los síntomas respiratorios a edad temprana sea una característica específica de la EPOC por humo de biomasa y no constituya un indicador fiable de la coexistencia de asma en esta población. Por lo tanto, el FMEA podría haber sido sobrediagnosticado en nuestro estudio y es obligado cuestionarse si los criterios diagnósticos habituales pueden aplicarse en este subtipo de EPOC.
Opinamos, en consecuencia, que es importante investigar los posibles biomarcadores que permitan diferenciar de forma fiable el FMEA, en poblaciones con diferentes factores de riesgo para la enfermedad. Las implicaciones clínicas son evidentes porque, característicamente, tanto los pacientes con FMEA como especialmente aquellos con EPOC por humo de biomasa han sido excluidos de los ensayos clínicos, y apenas tenemos evidencia científica que aplicar a la hora de decidir su tratamiento.
