La silicosis es una enfermedad causada por la inhalación de polvo de sílice cristalina considerada como la más letal y duradera entre las enfermedades ocupacionales en el siglo xx1. Se trata de una enfermedad progresiva que induce fibrosis pulmonar, capaz de provocar discapacidad e incluso muerte y para la que no existe tratamiento. Es por ello que la detección precoz y un control estricto de las condiciones del lugar de trabajo son esenciales para modificar su curso clínico o evitarla2. La exposición laboral a inhalación de polvo de sílice se produce en numerosas industrias3 y la progresiva mejoría en las condiciones de trabajo y en los programas de prevención han hecho que la silicosis sea una enfermedad en franco retroceso4,5. Sin embargo, de forma simultánea a esta reducción, asistimos en los últimos años a la presentación de casos de silicosis en sectores distintos de los tradicionales y hasta ahora desconocidos, como el de los trabajadores con conglomerados artificiales de cuarzo6,7. Estos conglomerados están compuestos de elevadas concentraciones de sílice cristalina y al manipularlos inadecuadamente permiten suspensión de dióxido de silicio (SiO2) en partículas respirables que penetran hasta los alvéolos pulmonares

Los datos sobre la historia natural de la silicosis y la validez de las diferentes herramientas diagnósticas proceden en su mayoría de los estudios realizados en minería de interior, canteras de granito, pizarra y fundiciones8,9. Hasta la fecha, solo se han publicado series de un escaso número de casos en silicosis asociada a la manipulación de conglomerados de cuarzo10. La presencia de casos graves de silicosis entre trabajadores con estos conglomerados plantea la necesidad de mejorar nuestro conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad en este colectivo e identificar sus peculiaridades11.

El objetivo principal de este estudio fue describir las características epidemiológicas, clínicas, funcionales y radiológicas de la silicosis en los trabajadores con conglomerados de cuarzo en España. La experiencia acumulada por el grupo en el diagnóstico de las neumoconiosis en mineros de carbón12 y trabajadores de piedra natural13 nos permite aplicar este conocimiento en la valoración de esta nueva forma de expresión.

Se reclutó a 96 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, todos ellos varones con edad media de 44 (DE 8) años, con un rango entre 27 y 59 años. La procedencia de los pacientes se detalla en la tabla 1. La presentación clínica se distribuía en 53 casos (55%) de silicosis simple y 43 (45%) de silicosis complicada. Entre ellos, 10 pacientes cumplían criterios de silicosis acelerada. El tiempo medio de exposición a los conglomerados de cuarzo era de 15 años, con un rango entre los 5 y los 34 años. El 77% de los trabajadores también manejaban de forma simultánea otras rocas, fundamentalmente granito, y la duración media de exposición total a cualquier material con contenido de sílice era de 20 (DE 8) años. En el 80% de los casos se mantenía la actividad y la exposición laboral en el momento del diagnóstico. El 77% de los casos referían medidas de prevención técnica inadecuadas y el 74% no utilizaba medidas protectoras individuales. Los pacientes con silicosis acelerada tenían una edad media de 33 (DE 6) años, con un rango entre 27 y 44 años. Siete de estos pacientes (70%) cumplían características de silicosis complicada, en 4casos (40%) mostraban áreas de vidrio deslustrado acompañando a los nódulos intersticiales (fig. 1).

Figura 1.

Radiografía de tórax (A) y TCAR (B) de tórax de un trabajador de 33 años donde se observa patrón intersticial difuso de predominio micronodular acompañado de amplias áreas de vidrio deslustrado.

(0.11MB).

Cuarenta de los pacientes eran nunca fumadores (42%), 29 eran exfumadores (30%) y 27 eran fumadores activos (28%). La cantidad de tabaco acumulada por los exfumadores fue de 19 (DE 14) paquetes-año y de 15 (DE 7) paquetes-años en los fumadores en activo. El 50% de los pacientes estaban asintomáticos y la exploración física era normal. El 50% restante se dividía en un grado mínimo de disnea de esfuerzo en 42 casos (escala MRC-I) y en un grado moderado en 6 pacientes (escala MRC-II). El 23% de los enfermos refería tos y no se cumplía ningún caso criterios de «bronquitis crónica». Los estudios de función pulmonar realizados se detallan en la tabla 2 y mostraron valores globalmente en el margen de referencia.

En las tablas 3 y 4 se muestran las lecturas radiológicas de la radiografía de tórax y de la TCAR de tórax. En 21 casos se consideró necesario recurrir a un estudio histológico para alcanzar mayor certeza diagnóstica, en 17 (81%) se observó la presencia de nódulos característicos de silicosis, en 3 pacientes coexistían granulomas en el parénquima y en ganglios linfáticos, y 3 casos mostraban patrón intersticial con características de probable neumonía intersticial usual.

Este trabajo analiza la mayor muestra de pacientes con silicosis en trabajadores con CAC recogida hasta la fecha, lo que permite aportar una visión más precisa acerca de las características de esta enfermedad, a la vez que aumenta la visibilidad de este importante problema de salud laboral. En conjunto, este tipo de silicosis afecta a un número elevado de trabajadores muy jóvenes, en plena actividad laboral, con síntomas escasos pero con fases avanzadas de la enfermedad. El ámbito de trabajo en empresas pequeñas, donde se mezclan la manipulación de estos conglomerados con otros tipos de material con contenido de sílice cristalina y con escasas medidas de protección, así como la amplia dispersión geográfica en toda España, introducen una nota de atención sobre el importante problema sanitario de esta nueva presentación de la silicosis.

La aplicación del «Programa Global para la Eliminación de la Silicosis» de la Organización Internacional del Trabajo y la Organización Mundial de la Salud ha permitido impulsar programas de control y prevención en diferentes países, consiguiendo una reducción de la incidencia de la silicosis entre los trabajadores de sectores más tradicionales de exposición a sílice19. En España no existe un registro nacional de la enfermedad pero a través del Observatorio de Enfermedad Profesional de la Seguridad Social se observa como desde 2010 el número de casos anuales de neumoconiosis por polvo de carbón se ha reducido hasta casi desaparecer, mientras que la incidencia de silicosis se sitúa entre 79 y 118 casos anuales20. Estos casos se localizan con más frecuencia en Galicia, Castilla-León y Extremadura, lo que indica su relación con la industria extractiva de granito y pizarra de estas comunidades, mientras que los pacientes de este estudio se encuentran en el sector de la manufacturación (Categoría-CNAE C2370: Corte, tallado y acabado de la piedra), sin una concentración geográfica especifica (tabla 1). Así es como en plena fase de declive de la silicosis aparecen estos nuevos agentes que hacen resurgir la enfermedad de forma intensa y agresiva en diferentes zonas del mundo21,22.

Desde nuestra primera publicación en 201023, han sido diversos los autores y países que han puesto de manifiesto la presencia de esta nueva forma de silicosis. Son de destacar las aportaciones de Kramer et al.21 en Israel, en un grupo de 25 trabajadores que manipulaban conglomerados de sílice cristalina y que eran remitidos para valoración de trasplante pulmonar. En comparación con nuestros pacientes, llama la atención la importante afectación de la función pulmonar, aunque solo 2 casos presentaban silicosis complicada. Posteriormente, los mismos autores24 analizaron el efecto de la exposición a CAC, mediante parámetros funcionales e inflamatorios en un grupo de 68 trabajadores expuestos frente a un grupo control no expuesto, observando la existencia de una gran cantidad de neutrófilos en el esputo inducido y una ligera disminución de la función pulmonar entre los individuos expuestos, lo que daba pruebas de la inflamación subyacente en este territorio bronquial y alveolar. Hoy et al.25, en Australia, también han llamado la atención sobre esta entidad en un grupo de 7 trabajadores que manipulaban sin protección este tipo de materiales con alto contenido en sílice cristalina y en quienes se observaba la presencia de silicosis y un mayor deterioro anual de la función pulmonar. Paolucci et al.10, en Italia, publicaron asimismo 3 casos con similares características. Curiosamente, no se encontraron casos relacionados entre los 161 pacientes diagnosticados de silicosis entre los años 2000 y 2017 en el Reino Unido26. Nuestros trabajadores utilizan conglomerados de cuarzo de forma simultánea con otras piedras, lo que podría explicar su falta de identificación como agente causal en la reciente publicación de 6 casos de silicosis en jóvenes albañiles en Edimburgo27.

Estos conglomerados están compuestos por arenas de cuarzo, en algunos casos con presencia de cristobalita, en granulometrías siempre inferiores a 4,5μ, cementado con otros componentes (vidrios, feldespatos, colorantes, etc.) por medio de resinas de poliéster o acrílicas, como elemento aglutinante para conseguir resultados de solidez y resistencia. El contenido en sílice cristalina de este tipo de «piedra sintética» puede variar entre el 70 y el 90%, en función del color y el tipo de acabado, pero se trata siempre de elevadas concentraciones de SiO2, que en el momento de su corte pone en circulación elevadísimas cantidades de aerosol en forma respirable, que penetra en el territorio pulmonar.

La ausencia de síntomas en la mayoría de los pacientes, incluso en los casos de silicosis complicada, obliga a implementar de forma muy cuidadosa los programas de vigilancia de la salud en estos trabajadores, haciendo necesarias acciones específicas, como en el Programa Integral de Silicosis de Andalucía28.

La función pulmonar en la silicosis simple ha sido ampliamente estudiada y el grado de afectación no es, generalmente, muy extenso. Los autores están de acuerdo en la existencia de factores de confusión asociados al tabaco y encuentran un ligero predominio de la enfermedad obstructiva bronquial, preferentemente de enfisema. Gamble et al.29, en una amplísima revisión, describen una ligera reducción en los valores espirométricos y en la transferencia de CO, asociados al tabaco y a la falta de puesta a punto física de los pacientes, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad. Las variables de función pulmonar (capacidad vital forzada, volumen espiratorio máximo en el primer segundo, difusión pulmonar de CO) están más deterioradas en fases más avanzadas de la enfermedad. Blanco Pérez et al.30 analizaron la capacidad de ejercicio en un grupo de pacientes con silicosis complicada, mediante la prueba de los 6 min de marcha y observaron que permitía predecir la hospitalización y la mortalidad. Ophir et al.24 encontraron una moderada alteración y una relación estadísticamente significativa entre la pérdida funcional y la cantidad de partículas menores de 5μ inhaladas por los trabajadores, si bien en su grupo de estudio comparan antecedentes de exposición sin control para la presencia de silicosis. En nuestros casos, los valores espirométricos, los volúmenes estáticos y la difusión estaban mantenidos y no pudimos apreciar un deterioro atribuible a la silicosis. El consumo de tabaco entre estos trabajadores es similar al de la población general31.

La TCAR de tórax, como es conocido, aumenta la sensibilidad en la detección de: fibrosis masiva progresiva (FMP)32 y los hallazgos de patrón nodular, afectación subpleural y adenopatías son similares a los de la silicosis clásica33, si bien cabe destacar en el 30% de los pacientes de nuestra serie la presencia de patrón de «vidrio deslustrado» de moderada extensión, además de la existencia de los nódulos habituales (fig. 1). En varios de los casos descritos por los autores australianos e italianos10,23 se destacaba la presencia de linfocitosis en el lavado broncoalveolar, hallazgos no descritos en la silicosis clásica. Todo ello indica una forma diferente de enfermedad, probablemente más diseminada y agresiva que la habitual, que puede desarrollar un proceso irreversible y fibroso con mayor rapidez. En nuestra serie, 10 pacientes cumplían criterios de silicosis acelerada34; aunque este grupo es poco numeroso para alcanzar conclusiones significativas, se perfilan como jóvenes con trabajo en corte y pulido de piedra con mayor utilización de conglomerados, con desarrollo de FMP (fig. 2) y tendencia a valores más bajos de función pulmonar. El estudio histológico y mineralógico de muestras obtenidas por criobiopsia transbronquial35 contribuyó a excluir sarcoidosis en personas jóvenes con un limitado periodo de latencia desde el inicio de la exposición (fig. 3), en otros casos puso de manifiesto patrones de neumonía intersticial usual asociados a depósito de partículas de sílice (fig. 4)36,37, lo que abre perspectivas terapéuticas no contempladas hasta ahora en esta enfermedad38.

Figura 2.

TCAR de tórax con patrón intersticial nodular con masas de FMP de un trabajador de 34 años de edad y 8 años de exposición a conglomerados de cuarzo.

FMP: fibrosis masiva progresiva.

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Figura 3.

A) TCAR de tórax de trabajador de 26 años, con historia de exposición de 8 años a conglomerados artificiales de cuarzo: muestra patrón intersticial micronodular difuso con adenopatías hiliares e infracarinales. B) Criobiopsia que muestra nódulos característicos de silicosis.

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Figura 4.

La microscopia óptica con luz polarizada muestra partículas birrefringentes en relación con sílice sobre áreas de fibrosis intersticial.

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En conclusión, nuestro estudio muestra la presencia de silicosis de forma significativa en número y gravedad en trabajadores jóvenes de pequeñas-medianas empresas dedicadas a la construcción o modificación de interiores (baños, cocinas, etc.) y que utilizan este conglomerados de cuarzo, no siempre con las debidas condiciones laborales ni las medidas de protección adecuadas. Además, recientemente, el polvo de sílice se ha clasificado como carcinógeno para humanos39,40, lo que añade aún una mayor atención dada su potencial patogenicidad. Esta nueva evidencia nos obliga a actualizar nuestros conocimientos en el seno de una más amplia actividad neumológica y a aumentar la vigilancia ante este tipo de actividades laborales.

Trabajo financiado por Roche-Farma, S.A., España, a través del Programa Integrado de Investigación de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.