Introducción

Los trabajadores del calzado están expuestos a una serie de sustancias que son carcinógenos pulmonares demostrados o probables1-6, como algunos agentes desinfectantes (arsénico y formaldehído), pigmentos (cromo y níquel), productos de degradación del PVC y otros plásticos, isocianatos, polvo resultante del pulido del cuero, entre otros. Existen estudios que ponen de relieve una mayor incidencia de determinadas neoplasias en los trabajadores de la industria del calzado7.

Con respecto al riesgo de presentar un carcinoma broncogénico (CB) que tienen los trabajadores de la manufactura del calzado, los estudios existentes son escasos y contradictorios8-11, la mayoría basada en análisis de causas de mortalidad. En julio de 2000 un grupo de profesionales alemanes dedicados a la salud laboral y la epidemiología publicó el último y más importante (en cuanto a número de pacientes) de los estudios llevados a cabo para aclarar este problema. La publicación se inició por requerimiento judicial: se solicitaba una opinión experta ante una demanda de indemnización en un caso de cáncer de pulmón en un trabajador del calzado. El grupo reúne un total de 3.180 casos de pacientes con cáncer y 3.249 controles tomados de la población general. Habían sido trabajadores del calzado 76 de los casos y 42 de los controles. El estudio concluye (tras incluir en el modelo el tabaquismo y el contacto con asbesto, para calcular de este modo una odds ratio ajustada) que existe un incremento del riesgo de presentar cáncer de pulmón en los trabajadores de la manufactura del calzado, riesgo que se duplica tras 30 años de trabajo en este sector12.

El presente trabajo se ha realizado en una zona geográfica donde la manufactura del calzado es una de las principales fuentes de ingresos y una actividad a la que se dedica una proporción elevada de la población. Además, nos consta que muchos trabajan de forma irregular en sus propias casas sin los medios adecuados de ventilación y protección. Nuestros objetivos fueron: demostrar si trabajar en la manufactura del calzado es un factor de riesgo para el desarrollo de CB y detectar posibles diferencias en la distribución de anatomías patológicas de los pacientes con CB que trabajaron en la industria del calzado frente al resto.

Pacientes y métodos

El estudio se ha realizado recogiendo el total de casos diagnosticados de CB confirmados por estudio histológico o citológico en el Hospital de Elda (Área 17 del Servicio Valenciano de Salud), entre enero de 1994 y diciembre de 1999.

Los controles se seleccionaron entre pacientes, pareados por edad y sexo con los casos, que ingresaron en esta misma área y período por fracturas óseas accidentales, excluidos aquéllos con fracturas patológicas o debidas a accidentes laborales, así como los que habían tenido en algún momento de su vida un carcinoma de cualquier localización. Tratamos de evitar así sesgos de selección. Intentamos de este modo que la población control fuera prácticamente una muestra de la población general que "accidentalmente" precisó ingresar en el hospital.

La información básica de los pacientes afectados de CB se recogió de los archivos de anatomía patológica y de las historias clínicas. Para seleccionar a los controles se consultó el archivo del Servicio de Traumatología y en todos se revisó su historial clínico. La recogida de datos se completó, en ambos grupos, con una encuesta telefónica realizada a los sujetos del estudio o, en los casos en que éstos habían fallecido, a familiares allegados. Llevó a cabo todas las encuestas, tanto en casos como en controles, un mismo investigador. En ellas se recogió una historia laboral exhaustiva (anotando los distintos trabajos realizados y el período de cada uno), con el fin de detectar otras ocupaciones de riesgo. En los sujetos que habían trabajado en la manufactura del calzado se insistió en definir cuáles habían sido las especialidades a las que se habían dedicado. En todos los individuos se recopiló también información sobre historia de tabaquismo.

Se excluyeron los casos en los que no se pudo conseguir una historia laboral completa. Asimismo se decidió excluir los casos que hubieran trabajado en contacto con otros carcinógenos pulmonares como asbesto, radón y humos diésel.

Análisis estadístico

Para gestionar la base de datos se empleó Microsoft Acces 2000, como hoja de cálculo Microsoft Excel 2000 y el programa estadístico para el análisis de la información fue SPSS versión 9.0 para Windows®. En cuanto al estudio estadístico, realizamos un análisis retrospectivo de causalidad mediante tablas de contingencia (estudio de casos y controles) y empleamos la prueba de la χ² para el contraste de la asociación entre las 2 variables.

Resultados

En el período de estudio se diagnosticó a 211 pacientes de CB en el Hospital de Elda. De éstos se excluyó a 19 porque fue imposible establecer contacto con ellos o sus familias para completar la recogida de datos. Se excluyó además 1 caso porque había trabajado como mecánico y había estado en contacto con humos de motores diésel. Ninguno de los pacientes con cáncer de pulmón había trabajado en contacto con asbesto ni radón. Los datos demográficos de casos y controles se recogen en la tabla I.

La histología del tumor (obtenida por técnicas broncoscópicas o punción transtorácica guiada con tomografía computarizada) fue: microcítico en 40 casos (20,9%), epidermoide en 87 (45,5%), adenocarcinoma en 32 (16,8%), indiferenciado de células grandes en 15 (7,9%) y no se pudo determinar el tipo en 17 (8,9%) casos. El 67,9% de los CB estaban en estadios IIIB y IV clínicos en el momento del diagnóstico (según la clasificación TNM revisada por el Grupo de Trabajo de Carcinoma Broncogénico de Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica en 1998)13.

Se seleccionó asimismo a 192 controles con historia ocupacional, pareados por edad y sexo con los casos. Un 27,2% (52 sujetos) de los casos y un 25% (n = 48) de los controles habían trabajado en ocupaciones relacionadas con la industria del calzado. No había diferencias estadísticamente significativas entre ambas proporciones.

Ante la diversidad de ocupaciones que engloba la industria del calzado, decidimos hacer el estudio seleccionando sólo aquellas en las que consideramos que existía exposición a sustancias potencialmente cancerígenas: colorantes, pinturas, disolventes, colas, pegamentos y polvo de piel. Se excluyó a los sujetos no expuestos, como modelistas, administrativos, empresarios, costureros, troqueladores, etc. Así pues, consideramos las siguientes como ocupaciones de riesgo dentro de la industria del calzado: desviradores, lijadores, manufactura y montaje de suelas y plantillas, pintores, montadores, embastadores, zapateros de silla, supervisores, aparadoras y trabajadores de la sección de almacenaje. Un 16,7% de los casos y un 18,8% de los controles tenían ocupaciones de riesgo; de nuevo, no había diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tampoco encontramos diferencias cuando analizamos el porcentaje de sujetos que habían trabajado durante al menos 30 años en la manufactura del calzado (tabla II).

Entre los trabajadores del calzado con CB la distribución de histologías fue la siguiente: microcítico en 9 casos (17,3%), epidermoide en 25 (48,1%), adenocarcinoma en 5 (9,6%), adenoescamoso en 1 (1,9%), indiferenciado de células grandes en 6 (11,5%) y no se determinó el tipo en 6 (11,5%). No existían diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de las distintas histologías entre los trabajadores del calzado y el resto de los pacientes (fig. 1).

Fig. 1. Distribución de histologías en pacientes con carcinoma broncogénico trabajadores del calzado frente al resto.

Descartamos que el tabaquismo fuese un factor de confusión en nuestro estudio, puesto que no era una variable asociada al factor de riesgo que estudiábamos. Entre los pacientes con CB, un 76% de los trabajadores del calzado y un 74,5% de los que nunca habían trabajado en ese sector habían sido fumadores; en los primeros la media (± desviación estándar) de años-paquete era de 43,6 ± 39,65, y en los segundos, de 43,85 ± 38,95. No había diferencias con significación estadística entre ambos.

Discusión

El principal resultado del presente estudio, a diferencia de otros estudios de casos y controles como el de Jöckel et al12 y el de Garabrant y Wegman10, es que trabajar en la manufactura del calzado no ha demostrado ser un factor de riesgo para el cáncer de pulmón. Ni siquiera cuando escogemos aquellas ocupaciones dentro de esta industria que podrían suponer un mayor contacto con sustancias potencialmente cancerígenas, ni cuando seleccionamos a los trabajadores que estuvieron expuestos durante al menos 30 años.

En su estudio, Garabrant y Wegman10 demuestran un aumento del cáncer de pulmón en varones que trabajaban con cuero, si bien no tienen en cuenta otros factores de riesgo como el tabaquismo, que sí se han contemplado en nuestro estudio, así como en el de Jöckel et al12. Aunque nuestra muestra es menor que la del trabajo de estos últimos autores, el número absoluto de expuestos no difiere demasiado, dado el alto porcentaje de población que en esta área se dedica a la manufactura del calzado. Frente a los 76 casos y 42 controles que trabajaban en el sector del calzado en el citado estudio, el nuestro reúne a 52 casos y 48 controles con esa ocupación. Por eso creemos que es poco probable que las diferencias en los resultados sean atribuibles a las diferencias en el tamaño de la muestra.

Un problema de nuestro estudio podría ser el siguiente: ¿hasta qué punto los entrevistados dijeron la verdad acerca de su ocupación?, dado que sería posible que mintieran los que trabajaban en peores condiciones (trabajadores del calzado ilegales), con mayor exposición a posibles tóxicos. Sin embargo, creemos que eso es improbable. En la entrevista nos identificamos como neumólogos del hospital y, haciendo referencia a su historial clínico en concreto, les explicábamos que estábamos estudiando la relación entre sus enfermedades (una enfermedad muy grave, en los pacientes con cáncer) y su profesión (nunca preguntamos si ésta era legal o no). Además, en la mayoría de las ocasiones los pacientes con cáncer habían fallecido y fueron sus familiares los que nos informaron. Nadie se negó a responder y la mayoría nos agradeció que realizásemos este estudio. No creemos que nadie mintiera y, de haberlo hecho, es improbable que lo hicieran más los casos que los controles.

Para apoyar nuestro estudio decidimos analizar si la mortalidad por cáncer de pulmón en nuestra área (en el período del estudio) había sido mayor de la que cabía esperar, tomando como referencia la de toda la Comunidad Valenciana. A partir de los datos de los Registros de Mortalidad por Áreas de Salud de la Comunidad Valenciana14 calculamos la razón estandarizada de mortalidad para el cáncer de pulmón. En nuestra área fue de 0,67, es decir, menor que la del resto de la comunidad. En este sentido, nuestros resultados son similares a otros estudios basados en análisis de mortalidad, como los de Decouflé y Walrath9, Garabrant y Wegman10 y Pippard y Acheson11, si bien también se han publicado resultados en sentido contrario; por ejemplo, Walker et al8 demostraron un aumento de la mortalidad por CB en trabajadores de la manufactura del calzado estadísticamente significativo en un estudio de cohortes históricas. Aunque los datos de los registros de mortalidad deben tomarse con precaución, son un argumento más que respalda los resultados obtenidos en nuestro estudio de casos y controles.

Tampoco se ha demostrado diferencia en la distribución de las histologías en los pacientes que trabajaron en el calzado frente al resto (fig. 1). Hemos revisado en la bibliografía otras series publicadas en nuestro país en distintas zonas (Extremadura15, Tarragona, País Vasco y Murcia16) y la distribución de histologías de los pacientes de nuestro estudio que trabajaron en el calzado es similar a la recogida en estas series en la población general.

El presente trabajo añade controversia a la ya existente respecto a este tema y se une a los que apoyan la teoría de que trabajar en la manufactura del calzado no es factor de riesgo para padecer cáncer de pulmón, al menos no lo es en nuestra área. En cualquier caso, dado que cada uno de los estudios publicados hasta el momento se centra en poblaciones de países distintos, podría ser que las condiciones de seguridad en el trabajo y el tipo de materiales utilizados, que probablemente son distintos en cada país, fueran los responsables de las diferencias observadas.