Desde su descripción por su autor en 1965, el tubo en T de Montgomery se posicionó como una prótesis traqueal valiosa en las estenosis traqueales benignas, por su fácil inserción y baja incidencia de complicaciones graves. No obstante, para realizar la limpieza de estas prótesis y vigilar la frecuente aparición de granulomas por decúbito, los pacientes deben acudir a revisiones periódicas. Presentamos la experiencia de nuestra Unidad de Endoscopia Respiratoria en el uso de prótesis en T de Montgomery (PM) durante 25años, desde 1993 hasta 2018.

Durante este periodo utilizamos la PM en 53 casos, 30 mujeres y 23 varones, con una edad media global de 50años (DE: 21,6). Se empleó en casos de estenosis traqueal no subsidiarias de cirugía o en los que otros tratamientos fracasaron.

Las etiologías que llevaron a la colocación de PM en nuestra serie se representan en la tabla 1, siendo las más frecuentes las estenosis traqueales secundarias a traqueostomías (32; 60,3%) e intubación prolongada (12; 22,6%).

Dadas las características de la estenosis o del paciente, en 32 casos (60%) optamos inicialmente por una PM como método de elección. En los 21 casos restantes se probaron otros tratamientos inicialmente (prótesis traqueales en 12, cánulas de traqueostomía en 7 y técnicas quirúrgicas en 2 casos), y debido a su mala evolución se colocó una PM. En cuanto a su inserción, en 11 pacientes (20,7%) utilizamos broncoscopio rígido (BR), mientras que en el resto se introdujo directamente a través del estoma traqueal.

En 15 casos (28,3%) el seguimiento se realizó en otros centros una vez colocada la prótesis debido a que la mayoría (12 casos; 22,6% del total) eran pacientes con déficits motores, paraplejía o tetraplejía, en general secundaria a accidentes de tráfico.

En cuanto a la evolución temporal, si lo agrupamos en periodos de 5años, su utilización se ha ido reduciendo progresivamente: 15, 14, 10, 8 y 6 casos respectivamente en cada periodo. Todas las PM han sido colocadas por uno de los 3 miembros adscritos a la Unidad en estos 25años.

En los 38 pacientes seguidos en nuestro hospital se llevó a cabo una mediana de 20 (11,5; 38) exploraciones teniendo en cuenta las previas y posteriores a la colocación de la PM, con una mediana de seguimiento de 49meses. En un 72% de los casos fue necesario realizar un recambio del dispositivo. La mediana de recambios por paciente fue de 3,5 (1; 9).

Si consideramos complicaciones aquellas que han precisado de intervenciones por parte de nuestra Unidad (excluyendo acumulación de secreciones, colonización bacteriana de la PM o infección del tejido subcutáneo), se produjeron en la mitad de los casos. La más frecuente fue la aparición de una reacción inflamatoria o granuloma, generalmente proximal, que obligó a recambiar la PM por otra con rama proximal más corta. En un único caso se produjo una migración de la prótesis a la vía aérea, una complicación rara aunque de gran relevancia, que lógicamente conllevó la extracción de la PM y su recambio.

La PM fue el tratamiento final en 32 casos, pudiéndose retirar en el resto. De aquellos en los que se retiró, en el 42,5% (17 casos) se pudo cerrar la traqueostomía.

La PM fue ideada por el otorrinolaringólogo William Montgomery y utilizada por primera vez en 1964 en una cirugía de tráquea cervical1. El prototipo fue elaborado con un material rígido que dificultaba su inserción, por lo que en 1965 desarrolló un modelo flexible, consistente en una única pieza de silicona, que fue utilizado en un caso de estenosis subglótica postraqueostomía2. En 1968, Boston Medical Products desarrolló el «Safe T-Tube» generalizándose su uso.

Esta prótesis consta de dos ramas, una vertical que irá emplazada en la luz traqueal y una horizontal que saldrá al exterior a través del traqueostoma. Esta última está formada por varias estructuras circunferenciales que impiden su desplazamiento. Su superficie es lisa y pulida evitando la retención de secreciones y la formación de tejido de granulación.

Sus indicaciones son amplias, siendo inicialmente concebida para intervenciones quirúrgicas como la tutorización traqueal previa a una cirugía definitiva3. Dada la mayor incidencia de estenosis traqueales benignas, secundarias a traqueostomías e intubación, el uso de la PM ha aumentado en la neumología intervencionista4,5. Además se ha utilizado en otras afecciones de la vía aérea menos frecuentes, como la policondritis recidivante6 o la mucopolisacaridosis7.

Para su inserción, es fundamental el estudio previo de la anatomía de la vía aérea mediante TAC, seleccionando una longitud y diámetro interno adecuados. El método tradicional incluye la anestesia general y un BR que permitiría la ventilación del paciente y tratar la estenosis, adecuando el tamaño de la vía aérea. Existe, sin embargo, otro método ya descrito por Montgomery8 que no precisa BR: con ayuda de una pinza se introduce a través del estoma la rama inferior en el extremo distal de la tráquea y, una vez confirmado con el broncoscopio flexible que está bien situada, se coloca la rama proximal. Se han desarrollado otros métodos de inserción para solventar algunos de los problemas que se producen con este sistema9.

Respecto a las ventajas sobre otras prótesis traqueales, el desplazamiento es menor que el observado en otras como la de Dumon10. Una ventaja importante respecto a las cánulas traqueales es la preservación de la fonación11 y el aspecto estético.

Es necesario conocer las complicaciones asociadas a la PM. La más frecuente es la formación de tejido de granulación en los extremos distales y proximales que puede requerir el recambio de la prótesis. La mayoría son leves, no obstante, otras revisten mayor gravedad, como la rotura de una de las ramas o la migración de la prótesis, que implica un manejo intervencionista urgente.

Como conclusión, y aunque hay series de casos con una población mayor12, describimos la serie de PM de una de las unidades de Neumología Intervencionista con mayor experiencia en el manejo de prótesis traqueobronquiales y vía aérea de nuestro país en relación con sus indicaciones, seguimiento y manejo, fruto del trabajo de 25años.