La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que fluctúa entre periodos de relativa estabilidad y episodios en los que el paciente experimenta un empeoramiento clínico sostenido, denominados exacerbaciones1. Las exacerbaciones graves, aquellas que precisan tratamiento hospitalario, impactan negativamente sobre la salud de estos pacientes2–6. En este sentido, la actividad física de los pacientes con EPOC disminuye drásticamente durante estos eventos y es significativamente inferior a la de los pacientes estables un mes tras el alta hospitalaria2. La fuerza de la musculatura periférica, especialmente de las extremidades inferiores, se ve también considerablemente reducida durante una exacerbación grave de la EPOC3. Además, estudios longitudinales han puesto de manifiesto que tanto la actividad física como la capacidad de ejercicio empeoran a lo largo del tiempo en aquellos pacientes que sufren al menos un ingreso hospitalario durante el seguimiento4,5. Recientemente, un estudio de validación del círculo vicioso de la disnea-inactividad descrito en la EPOC, en el que se utilizaron datos reales de pacientes de 2 cohortes europeas, ha puesto de manifiesto que tanto las exacerbaciones moderadas como las graves tienen un papel relevante en el círculo vicioso y permiten explicar mejor el curso clínico de la enfermedad6. Teniendo en cuenta la relevancia que la actividad física y la capacidad de ejercicio tienen en el pronóstico de la EPOC7, son necesarias intervenciones tempranas, durante o tras estos eventos, que intenten paliar los efectos negativos que las hospitalizaciones tienen sobre estos parámetros.

En las últimas décadas ha habido una evidencia creciente de la rehabilitación respiratoria (cuyo componente principal es el entrenamiento físico) durante o tras una exacerbación de la EPOC, que ha dado lugar a varias revisiones Cochrane, la última publicada en 20168. Los resultados de estas revisiones sugieren que la rehabilitación respiratoria implementada en el contexto de una exacerbación incrementa la capacidad de ejercicio (62m [IC 95%: 38-86] en la prueba de caminar de 6min), la calidad de vida (−7,80 puntos [IC 95%: −12,12- −3,47] en el cuestionario respiratorio St. Georges), reduce el riesgo de reingreso (OR: 0,44; IC 95%: 0,21-0,91), y es una intervención segura8.

Sin embargo, en las guías de la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS) sobre el manejo de las exacerbaciones de la EPOC publicadas en 2017, se realizó una recomendación condicional en contra de iniciar intervenciones de rehabilitación respiratoria durante el ingreso hospitalario1. Cabe destacar que esta recomendación se basa principalmente en los resultados de un estudio llevado a cabo en Reino Unido (n=389), en el que se aplicó aleatoriamente (1:1) un programa de rehabilitación pulmonar iniciado 48h tras el ingreso hospitalario y con una duración de 6 semanas tras el alta hospitalaria vs. cuidados convencionales9. En este trabajo, incluido en la revisión Cochrane de 2016, se observó un incremento de la mortalidad en el grupo de intervención apreciable a partir del 5.° mes del seguimiento. Sin embargo, teniendo en cuenta que el programa de rehabilitación temprana finalizó 6 semanas después del alta, la diferencia observada es difícilmente atribuible a la intervención. Además, los autores no observaron diferencias en la mortalidad al realizar un análisis por protocolo/análisis de eficacia (al tener en cuenta solo a los pacientes que completaron el tratamiento tal y como fue asignado en el proceso de aleatorización); lo que hace pensar que los pacientes que realmente recibieron la intervención no fueron aquellos que fallecieron.

Por lo tanto, teniendo en cuenta el impacto que los ingresos hospitalarios por exacerbación de la EPOC tienen sobre la capacidad funcional de estos pacientes4,6, y a la vista de los resultados de los que disponemos hasta la fecha8, parece imprescindible implementar intervenciones de rehabilitación respiratoria durante o tras estos eventos. Si bien es cierto que dicha intervención debe adaptarse cuidadosamente a la situación y las necesidades de cada paciente10.

A pesar de esto, aunque el entrenamiento físico incrementa indudablemente la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC, este hecho no se traduce siempre en una vida más activa (incremento de su actividad física)11. Esto se debe a que, a pesar de que una adecuada tolerancia al esfuerzo puede facilitar la realización de una mayor actividad física12, existen otros factores, entre los cuales destacan características personales, barreras físicas o psíquicas, aspectos motivacionales, culturales y sociales, que determinan la actividad física que realizan los pacientes con EPOC13. Por lo tanto, la actividad física tiene un fuerte componente conductual. Es por este motivo que es necesario incorporar a los programas de rehabilitación respiratoria otras estrategias complementarias y específicas para modificar el comportamiento inactivo, con el fin de favorecer que estos pacientes integren la actividad física en su vida diaria. Esto es de especial importancia tras las exacerbaciones graves de la EPOC, teniendo en cuenta que la inactividad incrementa durante y después de estos eventos3,5.

Disponemos de estudios que han demostrado mejoras en la actividad física de pacientes con EPOC estables cuando se combinan distintas herramientas que facilitan el cambio de comportamiento. En este sentido, es importante que el paciente participe de forma activa en la definición de objetivos o metas específicas y relevantes para él. La monitorización del progreso de la propia actividad física (p. ej., mediante el uso de podómetros y diarios) incrementa la adherencia de los pacientes y la eficacia de la intervención. Sabemos además, que intervenciones puntuales no son eficaces, por lo que es necesario guiar y acompañar al paciente en el proceso (método conocido como coaching), evaluando y asistiendo al paciente en aquellas barreras y facilitadores para realizar actividad física que reporta14.

A la luz de estos resultados, es razonable pensar que la combinación de programas convencionales de rehabilitación respiratoria (p. ej., entrenamiento físico durante el ingreso) e intervenciones que promocionan un cambio de comportamiento (p. ej., programa de coaching mediante el uso de podómetros tras el alta hospitalaria), sea una posible solución para incrementar la capacidad de ejercicio y la actividad física de pacientes con EPOC tras una exacerbación grave de la enfermedad. En este sentido, en nuestro grupo de trabajo estamos llevando a cabo un estudio para valorar la efectividad de una intervención temprana que combina estas 2 estrategias. A modo de resumen, los pacientes son reclutados durante su ingreso hospitalario por exacerbación de la EPOC, y todos los pacientes reciben entrenamiento físico con el objetivo de potenciar su funcionalidad para caminar, subir escaleras, etc., durante el ingreso. Tras el alta hospitalaria, se lleva a cabo la monitorización de la actividad física basal mediante acelerometría durante una semana. Los pacientes regresan al centro para el resto de mediciones basales, y reciben de forma aleatoria (1:1) una intervención para incrementar de forma progresiva su actividad física. Dicha intervención consta de una entrevista motivacional inicial (en la que se discuten barreras y facilitadores para la realización de actividad física, y durante la cual el paciente participa activamente en la selección de objetivos), la monitorización de la propia actividad física mediante el uso de un podómetro y un calendario, y contactos telefónicos semanales durante 3 meses para asistir a los pacientes en las dificultades que puedan encontrar15. En un futuro próximo sabremos si intervenciones de este tipo son capaces de revertir los efectos deletéreos que las exacerbaciones graves tienen sobre la capacidad de ejercicio y la actividad física de los pacientes con EPOC.