Editorial
Promoción de la actividad física tras un ingreso hospitalario por exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Promoting Physical Activity After Hospitalization For Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation
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Las exacerbaciones graves, aquellas que precisan tratamiento hospitalario, impactan negativamente sobre la salud de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. En este sentido, la actividad física de los pacientes con EPOC disminuye drásticamente durante estos eventos y es significativamente inferior a la de los pacientes estables un mes tras el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La fuerza de la musculatura periférica, especialmente de las extremidades inferiores, se ve también considerablemente reducida durante una exacerbación grave de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, estudios longitudinales han puesto de manifiesto que tanto la actividad física como la capacidad de ejercicio empeoran a lo largo del tiempo en aquellos pacientes que sufren al menos un ingreso hospitalario durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Recientemente, un estudio de validación del círculo vicioso de la disnea-inactividad descrito en la EPOC, en el que se utilizaron datos reales de pacientes de 2 cohortes europeas, ha puesto de manifiesto que tanto las exacerbaciones moderadas como las graves tienen un papel relevante en el círculo vicioso y permiten explicar mejor el curso clínico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Teniendo en cuenta la relevancia que la actividad física y la capacidad de ejercicio tienen en el pronóstico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, son necesarias intervenciones tempranas, durante o tras estos eventos, que intenten paliar los efectos negativos que las hospitalizaciones tienen sobre estos parámetros.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas ha habido una evidencia creciente de la rehabilitación respiratoria (cuyo componente principal es el entrenamiento físico) durante o tras una exacerbación de la EPOC, que ha dado lugar a varias revisiones <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane</span>, la última publicada en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los resultados de estas revisiones sugieren que la rehabilitación respiratoria implementada en el contexto de una exacerbación incrementa la capacidad de ejercicio (62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m [IC 95%: 38-86] en la prueba de caminar de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), la calidad de vida (−7,80 puntos [IC 95%: −12,12- −3,47] en el cuestionario respiratorio St. Georges), reduce el riesgo de reingreso (OR: 0,44; IC 95%: 0,21-0,91), y es una intervención segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en las guías de la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> (ERS) y la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> (ATS) sobre el manejo de las exacerbaciones de la EPOC publicadas en 2017, se realizó una recomendación condicional en contra de iniciar intervenciones de rehabilitación respiratoria durante el ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cabe destacar que esta recomendación se basa principalmente en los resultados de un estudio llevado a cabo en Reino Unido (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>389), en el que se aplicó aleatoriamente (1:1) un programa de rehabilitación pulmonar iniciado 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el ingreso hospitalario y con una duración de 6 semanas tras el alta hospitalaria vs<span class="elsevierStyleItalic">.</span> cuidados convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En este trabajo, incluido en la revisión <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane</span> de 2016, se observó un incremento de la mortalidad en el grupo de intervención apreciable a partir del 5.° mes del seguimiento. Sin embargo, teniendo en cuenta que el programa de rehabilitación temprana finalizó 6 semanas después del alta, la diferencia observada es difícilmente atribuible a la intervención. Además, los autores no observaron diferencias en la mortalidad al realizar un análisis por protocolo/análisis de eficacia (al tener en cuenta solo a los pacientes que completaron el tratamiento tal y como fue asignado en el proceso de aleatorización); lo que hace pensar que los pacientes que realmente recibieron la intervención no fueron aquellos que fallecieron.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, teniendo en cuenta el impacto que los ingresos hospitalarios por exacerbación de la EPOC tienen sobre la capacidad funcional de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>, y a la vista de los resultados de los que disponemos hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, parece imprescindible implementar intervenciones de rehabilitación respiratoria durante o tras estos eventos. Si bien es cierto que dicha intervención debe adaptarse cuidadosamente a la situación y las necesidades de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esto, aunque el entrenamiento físico incrementa indudablemente la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC, este hecho no se traduce siempre en una vida más activa (incremento de su actividad física)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esto se debe a que, a pesar de que una adecuada tolerancia al esfuerzo puede facilitar la realización de una mayor actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, existen otros factores, entre los cuales destacan características personales, barreras físicas o psíquicas, aspectos motivacionales, culturales y sociales, que determinan la actividad física que realizan los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por lo tanto, la actividad física tiene un fuerte componente conductual. Es por este motivo que es necesario incorporar a los programas de rehabilitación respiratoria otras estrategias complementarias y específicas para modificar el comportamiento inactivo, con el fin de favorecer que estos pacientes integren la actividad física en su vida diaria. Esto es de especial importancia tras las exacerbaciones graves de la EPOC, teniendo en cuenta que la inactividad incrementa durante y después de estos eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de estudios que han demostrado mejoras en la actividad física de pacientes con EPOC estables cuando se combinan distintas herramientas que facilitan el cambio de comportamiento. En este sentido, es importante que el paciente participe de forma activa en la definición de objetivos o metas específicas y relevantes para él. La monitorización del progreso de la propia actividad física (p. ej., mediante el uso de podómetros y diarios) incrementa la adherencia de los pacientes y la eficacia de la intervención. Sabemos además, que intervenciones puntuales no son eficaces, por lo que es necesario guiar y acompañar al paciente en el proceso (método conocido como <span class="elsevierStyleItalic">coaching</span>), evaluando y asistiendo al paciente en aquellas barreras y facilitadores para realizar actividad física que reporta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de estos resultados, es razonable pensar que la combinación de programas convencionales de rehabilitación respiratoria (p. ej., entrenamiento físico durante el ingreso) e intervenciones que promocionan un cambio de comportamiento (p. ej., programa de <span class="elsevierStyleItalic">coaching</span> mediante el uso de podómetros tras el alta hospitalaria), sea una posible solución para incrementar la capacidad de ejercicio y la actividad física de pacientes con EPOC tras una exacerbación grave de la enfermedad. En este sentido, en nuestro grupo de trabajo estamos llevando a cabo un estudio para valorar la efectividad de una intervención temprana que combina estas 2 estrategias. A modo de resumen, los pacientes son reclutados durante su ingreso hospitalario por exacerbación de la EPOC, y todos los pacientes reciben entrenamiento físico con el objetivo de potenciar su funcionalidad para caminar, subir escaleras, etc., durante el ingreso. Tras el alta hospitalaria, se lleva a cabo la monitorización de la actividad física basal mediante acelerometría durante una semana. Los pacientes regresan al centro para el resto de mediciones basales, y reciben de forma aleatoria (1:1) una intervención para incrementar de forma progresiva su actividad física. Dicha intervención consta de una entrevista motivacional inicial (en la que se discuten barreras y facilitadores para la realización de actividad física, y durante la cual el paciente participa activamente en la selección de objetivos), la monitorización de la propia actividad física mediante el uso de un podómetro y un calendario, y contactos telefónicos semanales durante 3 meses para asistir a los pacientes en las dificultades que puedan encontrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En un futuro próximo sabremos si intervenciones de este tipo son capaces de revertir los efectos deletéreos que las exacerbaciones graves tienen sobre la capacidad de ejercicio y la actividad física de los pacientes con EPOC.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beca de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) con código 126-2015. Beca de la Fundación Catalana de Neumología (FUCAP) Beca SILVIA 2017.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of COPD exacerbations: A European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. Wedzicha" 1 => "M. Miravitlles" 2 => "J.R. Hurst" 3 => "P.M.A. Calverley" 4 => "R.K. Albert" 5 => "A. 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| 2024 November | 10 | 1 | 11 |
| 2024 October | 52 | 28 | 80 |
| 2024 September | 43 | 10 | 53 |
| 2024 August | 68 | 38 | 106 |
| 2024 July | 60 | 19 | 79 |
| 2024 June | 71 | 17 | 88 |
| 2024 May | 76 | 23 | 99 |
| 2024 April | 57 | 23 | 80 |
| 2024 March | 49 | 17 | 66 |
| 2024 February | 45 | 18 | 63 |
| 2023 June | 1 | 2 | 3 |
| 2023 March | 10 | 6 | 16 |
| 2023 February | 66 | 15 | 81 |
| 2023 January | 44 | 23 | 67 |
| 2022 December | 88 | 17 | 105 |
| 2022 November | 93 | 19 | 112 |
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| 2022 September | 53 | 22 | 75 |
| 2022 August | 57 | 36 | 93 |
| 2022 July | 40 | 42 | 82 |
| 2022 June | 39 | 33 | 72 |
| 2022 May | 45 | 30 | 75 |
| 2022 April | 46 | 27 | 73 |
| 2022 March | 61 | 36 | 97 |
| 2022 February | 54 | 34 | 88 |
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| 2021 December | 39 | 37 | 76 |
| 2021 November | 33 | 43 | 76 |
| 2021 August | 1 | 0 | 1 |
| 2021 June | 1 | 2 | 3 |
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| 2021 January | 1 | 2 | 3 |
| 2020 October | 1 | 2 | 3 |
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| 2020 July | 1 | 0 | 1 |
| 2020 June | 2 | 4 | 6 |
| 2020 May | 2 | 0 | 2 |
| 2020 April | 1 | 2 | 3 |
| 2020 March | 1 | 2 | 3 |
| 2020 February | 4 | 5 | 9 |
| 2020 January | 5 | 2 | 7 |
| 2019 December | 15 | 8 | 23 |
| 2019 November | 160 | 64 | 224 |
| 2019 October | 4 | 3 | 7 |
| 2019 September | 2 | 4 | 6 |
| 2019 August | 1 | 2 | 3 |
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| 2019 June | 1 | 0 | 1 |
| 2019 May | 2 | 2 | 4 |
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