El asma es la enfermedad crónica más frecuente de las vías inferiores en la infancia. Cursa con hiperreactividad bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo. Se caracteriza por episodios de sibilancias, tos y/o dificultad respiratoria1.

Las diversas guías internacionales para el manejo del asma1,2 clasifican la enfermedad en función de la gravedad o el grado de control y no consideran el grado de inflamación de la vía aérea, aunque sugieren realizar estudios para evaluar si la monitorización de la inflamación puede mejorar el manejo de la enfermedad en la práctica clínica3,4. En este sentido, hay evidencias que señalan que el control del asma se correlaciona con el grado de inflamación, siendo mayores los síntomas cuando la inflamación alcanza los compartimentos pulmonares más distales5,6.

Diversos estudios muestran el interés por diferenciar entre el origen proximal de la inflamación (medida indirectamente mediante la fracción exhalada de óxido nítrico a un flujo de 50ml/s; FENO,50 y flujo máximo de NO en vía aérea; J’awNO) y/o la inflamación distal (medida a través de la concentración alveolar de NO; CANO) del NO en niños7 y adultos con asma8. Se han relacionado los valores de CANO elevados con el asma mal controlada en niños7 y en adultos, con síntomas nocturnos persistentes9, con asma grave mal controlada10 y refractaria a tratamiento11, así como con el riesgo de agudización12. Sin embargo, existen pocos estudios en adultos dirigidos a clasificar a los pacientes según la localización y/o la extensión de la inflamación13, y menos aún que lo hagan a través de la determinación del NO en niños14.

En este sentido, Puckett et al.14 han comunicado patrones clínicos de asma distintos cuando categorizaron a los asmáticos en 4 tipos inflamatorios, basados en medidas de la CANO y J’awNO. Los niños con valores de CANO elevados tuvieron peor control de asma y mayor morbilidad, independientemente de la atopia, de la terapia con glucocorticoides inhalados y de la función pulmonar. Sin embargo, está todavía por aclarar el papel de esta compartimentalización en la práctica diaria, así como la estandarización de la técnica.

El objetivo principal de este artículo ha sido definir 4 fenotipos inflamatorios en niños asmáticos mediante la determinación de óxido nítrico a nivel de vía respiratoria proximal (J¿awNO) y distal o alveolar (CANO) y relacionarlos con las manifestaciones clínicas presentadas por los niños.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética y de Investigación del Hospital Universitario donde se realizó. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado y el permiso de los padres y/o tutores así como del niño, si por edad del mismo se requería según la legislación vigente, para la explotación de los datos obtenidos.

Estudio transversal con recogida prospectiva de datos de una muestra consecutiva de niños entre 6 y 16años diagnosticados de asma según GINA 20122. Los pacientes fueron seleccionados en consultas externas de Neumología Infantil entre enero y agosto de 2012. Fueron incluidos pacientes asmáticos sin tratamiento de base y pacientes asmáticos que recibían tratamiento con glucocorticoides inhalados. Además, durante el mismo periodo de tiempo y con la misma metodología, se reclutó una muestra de niños sanos de la misma edad.

Fueron excluidos los pacientes con agudización asmática o infección respiratoria en el momento que se realizó la consulta. Además, se excluyeron los que declinaron participar, los que no cumplieron los criterios de inclusión, los que no colaboraron para realizar las técnicas requeridas o los que presentaron enfermedades o morbilidades asociadas.

La gravedad y el grado de control del asma se han clasificado según GINA 20122. Se ha definido rinitis alérgica como signos y síntomas compatibles, IgE específica en sangre (claseiii o superior) y/o prick test positivo a uno o más aeroalérgenos; alergia alimentaria, como signos y síntomas compatibles con IgE específica en sangre (claseiii o superior), y dermatitis atópica, por signos y síntomas compatibles2,15.

En todos los pacientes incluidos se realizó, antes de la espirometría forzada, la determinación de NO exhalado a respiración única y a flujos múltiples (50, 100 y 200ml/s) con sistema on-line y analizador de quimioluminiscencia estacionario (Eco Medics AG-CLD 88 sp- Suiza) con adaptadores de flujo DENOX 88, siguiendo las recomendaciones de la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS) publicadas en 200516. Las determinaciones se realizaron por triplicado y se calculó el valor medio de las 3 medidas para cada flujo correspondiente con una variabilidad entre ellas inferior al 10%.

En este estudio se ha aplicado el modelo bicompartimental y la ecuación de Tsoukias y George17 para el cálculo de la CANO y el J’awNO. Sin embargo, se han desarrollado también otros modelos de mayor complejidad que no hemos utilizado para este proyecto18-20. Se realizó calibración diaria de flujo y volumen y calibración mensual del NO.

En todos los asmáticos incluidos se ha realizado espirometría forzada (MasterLab. Versión 5.3. Viasis®, Wuerzburg, Alemania) según recomendaciones ATS/ERS21. Para calcular el porcentaje sobre la normalidad, se han utilizado las ecuaciones de Zapletal22,23.

Así mismo, se realizó historia clínica, exploración física y cumplimentación del cuestionario de control de asma (CAN)24, por los padres (menores de 9años) o por los propios pacientes (a partir de 9años). El cuestionario CAN consta de 9 preguntas (en relación con los síntomas presentados en las últimas 4 semanas) con 4 opciones de respuesta (0-4) cada una, con una puntuación final que oscila entre 0 (mejor control) y 36 puntos (peor control).

Según datos publicados en la literatura, se han considerado para la FENO,50 un punto de corte de normalidad ≤25ppb25,26, ≥80% para el valor relativo (% predicho) de FEV11,2 y menor de 8 puntos para el cuestionario CAN24. En el caso de la CANO y el J’awNO, se ha considerado el punto de corte de normalidad el límite superior calculado para el grupo de niños sanos incluidos en este estudio.

En el grupo de asmáticos se establecieron 4 tipos inflamatorios basados en la CANO y el J’awNO: tipoi (J¿awNO y CANO normal), tipoii (J¿awNO elevado y CANO normal), tipoiii (J¿awNO y CANO elevados) y tipoiv (J¿awNO normal y CANO elevado).

Las variables cuantitativas analizadas han sido la edad (años), el peso (kg), la talla (cm), la determinación de NO (ppb) a 3 flujos espiratorios (FENO,50, FENO,100, FENO,200), la CANO (ppb) y el J’awNO (pl/s). En el grupo de asmáticos, además, la puntuación obtenida en el cuestionario CAN (puntos), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 en porcentaje sobre el predicho), la capacidad vital forzada (FVC en porcentaje sobre el predicho), el cociente FEV1/FVC (en porcentaje sobre el predicho) y el flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% de la FVC (FEF25-75 en porcentaje sobre el predicho).

Se han analizado las variables cualitativas sexo, rinitis alérgica, sensibilización a neumoalérgenos, dermatitis atópica, alergia alimentaria, gravedad y grado de control del asma, el tratamiento recibido y la morbilidad presentada en el último mes definida como presencia de al menos una agudización, incluyendo las que hayan requerido glucocorticoide oral, asistencia en servicio de urgencias y/o ingreso hospitalario en las últimas 4semanas.

Se ha realizado estudio de correlación entre la FENO,50, el J¿awNO y la CANO mediante R de Spearman. Dado que el tratamiento habitual con glucocorticoides inhalados (GCI) puede actuar como factor de confusión en los valores obtenidos de FENO,50, J¿awNO y CANO, se realizó análisis estadístico ajustando para la variable GCI mediante análisis de regresión múltiple.

Análisis descriptivo de las variables para cada tipo inflamatorio y comparación de las características clínicas mediante prueba de χ2 para las variables cualitativas: sexo, atopia personal, tratamiento, grado de control, FEV1≥80%, CAN<8, morbilidad y Kruskall-Wallis para el resto de variables. También se ha realizado análisis de la varianza y comparaciones pareadas entre los tipos inflamatorios mediante corrección post hoc de Bonferroni.

El tamaño muestral se ha estimado en función de los coeficientes de correlación esperados según datos publicados en la literatura7,9,14.

En todos los casos se ha establecido un nivel alfa de 5% y paquete estadístico SYSTAT 9.0™.

Se ha estudiado una cohorte formada por 162 niños. De los incluidos, en 158 (97,5%) se realizaron todas las determinaciones correctamente distribuidos en 49 (32,2%) controles sanos, 23 (15,1%) asmáticos sin tratamiento y 80 (52,5%) asmáticos tratados con GCI.

De los incluidos, en 6 casos (100% asmáticos) las determinaciones de NO no siguieron el modelo lineal (valores de CANO negativos), por lo que fueron excluidos. Así mismo, también fueron excluidos 4 niños (2,4%) en los que las determinaciones de NO no se realizaron correctamente. No hubo diferencias significativas en la edad, el peso, la FENO,50 ni la espirometría forzada respecto al grupo de sujetos incluidos en el estudio.

No se objetivaron diferencias significativas en la edad, el peso, la talla ni el sexo entre el grupo control de niños sanos y el grupo de asmáticos (p>0,05) (tabla 1).

En el grupo de controles sanos, la FENO,50 (ppb) (mediana y rango) fue 11,5 (1,6-27,3), el J¿awNO (pl/s) 516 (98,3-1470) y la CANO (ppb) 2,2 (0,1-4,5) (tabla 1).

En el caso de la CANO y el J¿awNO se ha considerado el punto de corte de normalidad el límite superior calculado para el grupo de niños sanos (<4,5ppb para la CANO y<1.470 pl/s para el J’awNO).

Se observó una asociación estrecha entre el J’awNO y la FENO,50 (r=0,97; p<0,05) y también, aunque de menor grado, entre J’awNO y FENO,100 (r=0,62) y J’awNO y FENO,200 (r=0,4). Sin embargo, no se encontró asociación significativa entre la CANO y el J’awNO (r=–0,001) ni entre la CANO ni la FENO,50 (r=–0,002). El análisis estadístico fue ajustado por tratamiento habitual con GCI mediante regresión lineal múltiple y no se encontraron diferencias en los resultados obtenidos. Partiendo de este punto, y basados en los límites superiores del J’awNO y la CANO en el grupo de sujetos sanos, se clasificó a los asmáticos (n=103) en los 4 tipos inflamatorios previamente referidos (fig. 1). En el grupo de asmáticos, el tipo más frecuente fue eli (n=44; 42,7%, seguido del tipoii (n=41; 39,8%), siendo mucho menos frecuentes los patrones inflamatorios tipoiii (n=14; 13,5%) y iv (n=4; 3,8%) (tabla 2).

Figura 1.

Categorías de óxido nítrico exhalado basadas en el umbral superior de J¿awNO y CANO obtenidos en el grupo de niños sanos.

(0.16MB).

No se encontraron diferencias en cuanto al sexo ni la edad entre los 4 tipos inflamatorios (tabla 2).

Respecto a la atopia, se halló una sensibilización (prick test positivo) a los neumoalérgenos estudiados significativamente menor (p=0,01) en el grupo de asmáticos incluidos en el fenotipoi (70.4%) respecto al resto (95,1, 92,8 y 100% para fenotiposii, iii y iv, respectivamente).

Respecto al tratamiento de base con GCI, no se encontraron diferencias entre los 4 grupos (86,3, 70,7, 71 y 75% para tiposi, ii, iii y iv, respectivamente).

Las diferencias existentes entre los 4 fenotipos inflamatorios descritos respecto a J’awNO, CANO y la FENO,50 se representan en la tabla 2.

El grupo de asmáticos es, en general, un grupo de niños con asma leve bien controlada (mediana de puntuación en el CAN 5; rango 0-29) y espirometría basal normal (media FEV1=99,7%; media FEV1/FVC=85%). En este sentido, respecto a la función pulmonar (espirometría basal forzada), el cociente FEV1/FVC fue significativamente menor en el fenotipoiii (media de 79,8±7,5) que en eli (media 85,8±6,3). Las diferencias en el cociente FEV1/FVC entre el resto de fenotipos no fueron significativas. Para el resto de las variables espirométricas estudiadas no hubo diferencias entre los 4 grupos (tabla 2). Teniendo en cuenta el número de participantes incluidos en el tipoiv (únicamente 4), se realizó un nuevo análisis combinando los gruposiii y iv como grupo con CANO alto y no se encontraron diferencias en los resultados obtenidos.

El porcentaje de pacientes con el FEV1<80% (indicativo de mal control)2 fue del 4,5, del 7,3, del 7,1 y del 25% para los tiposi, ii, iii y iv, respectivamente. Aunque los pacientes incluidos en los fenotipos con una CANO baja (i y ii) presentaron un FEV1<80% en un porcentaje menor que los incluidos en los fenotipos con la CANO elevada (iii y iv) (6,2% versus 11,1%), no se encontraron diferencias significativas (p=0,42).

Así mismo, no se encontraron diferencias (p=0,5) en la puntuación del cuestionario CAN entre las 4 categorías (4, 6, 6 y 7,5 para los fenotiposi, ii, iii, iv, respectivamente) estudiadas. Combinando los grupos con CANO baja (i y ii) y CANO alta (iii y iv), no se encontraron diferencias significativas. El porcentaje de pacientes con CAN≥8, indicativo de mal control21, fue del 27,2, del 39,2, del 42,8 y del 50% para los tiposi, ii, iii y iv, respectivamente. No hubo diferencias (p=0,35) entre los pacientes incluidos en los fenotipos con una CANO baja (i y ii) y aquellos con una CANO elevada (iii y iv) (33% versus 44,4%).

El porcentaje de pacientes con asma parcial o mal controlada2 fue del 15,9, del 29,2, del 42,8 y del 25% para los fenotiposi, ii, iii y iv, respectivamente. Las diferencias no fueron significativas (p=0,15). Tampoco se encontraron diferencias (p=0,35) en el grado de control al comparar las categorías con una CANO baja (i y ii) respecto a las categorías con una CANO elevada (iii y iv) (22,3% versus 38,8%).

Respecto a la morbilidad en el último mes, se encontraron diferencias significativas (p=0,001) entre los fenotipos inflamatorios. El porcentaje de pacientes con al menos una agudización, incluyendo la necesidad de asistencia al área de urgencias y/o hospitalización por asma en el último mes, fue del 4,5, del 7, del 50 y del 25% para los fenotiposi, ii, iii, iv, respectivamente. Esta diferencia fue significativa entre el fenotipoiii y los fenotiposi (p<0,001) y ii (p=0,017) (tabla 2). Como se ha reflejado previamente, combinando los grupos con CANO elevada (iii y iv) y los grupos con CANO baja (i y ii), la morbilidad registrada fue significativamente superior en aquellos pacientes con determinación elevada de la CANO.

En nuestra cohorte, al igual que lo publicado por otros autores7,14,27, no se encontró asociación entre el NO proximal (J’awNO) y distal (CANO); sin embargo, el J’awNO y la FENO,50 están fuertemente asociados. Respecto a la función pulmonar, en concordancia con lo publicado14, el cociente FEV1/FVC fue significativamente menor en el fenotipoiii (media de 79,8±7,5) que en el fenotipoi (media 85,8±6,3). Respecto a la morbilidad presentada en el último mes, esta fue superior en el fenotipoiii en comparación con el fenotipoi (p<0,001) y el ii (p=0,017). Finalmente, los valores de normalidad encontrados de J’awNO y CANO han sido similares a los publicados en la literatura.

El hecho de no encontrar asociación entre J’awNO y CANO indica que estas 2 determinaciones aportan información independiente. Por otro lado, la fuerte asociación encontrada entre el J’awNO y la FENO,50 indica que un flujo de 50ml/s es adecuado para determinar la NO de territorio proximal. El J’awNO no parece aportar información adicional, por lo que para caracterizar la inflamación proximal la determinación de la FENO,50 podría ser suficiente27. La inflamación proximal no ha sido consistentemente asociada con el grado de control o con el riesgo de exacerbación en niños28,29. Una posibilidad para explicar estos hallazgos es la presencia de factores de confusión como los tratamientos con GCI o la atopia, que influyen en el NO proximal. En nuestra muestra, los pacientes asmáticos fueron incluidos consecutivamente sin tener en cuenta el tratamiento que recibían. En este sentido, el análisis estadístico fue ajustado para tratamiento con GCI mediante análisis de regresión múltiple y no se encontraron diferencias en los resultados. La mayoría de los asmáticos (80/103) recibían tratamiento diario con dosis bajas o medias de GCI (fluticasona 100 o 200μg/día) y no hubo diferencias en el uso de GCI entre los 4 tipos inflamatorios.

Todo esto ha permitido establecer 4 tipos inflamatorios: tipoi (NO normal), tipoii (NO de predominio proximal), tipoiii (NO proximal y distal) y tipoiv (NO de predominio distal) (tabla 2). En nuestro estudio, los fenotipos sin inflamación distal (tiposi y ii), al igual que lo publicado en otras series14, han sido los más frecuentes (82,5%).

En la espirometría forzada, el cociente FEV1/FVC fue significativamente menor en el fenotipoiii que en el fenotipoi. En este sentido, aunque el porcentaje de pacientes con el FEV1<80% (indicativo de mal control)2 incluidos en los fenotipos con una CANO baja (i y ii) fue inferior que en los incluidos en los fenotipos con la CANO elevada (iii y iv) (6,2% versus 11,1%), no se encontraron diferencias. Para el resto de las variables espirométricas estudiadas no hubo diferencias entre los 4 grupos (tabla 2).

El porcentaje de pacientes con al menos una agudización, incluyendo la necesidad de glucocorticoides orales, asistencia a urgencias y/o ingreso en el último mes, fue significativamente superior en el fenotipoiii en comparación con el fenotipoi (p<0,001) y el ii (p=0,017) (tabla 2). Como comentamos previamente, combinando los gruposiii y iv (CANO elevada) y los gruposi y ii (CANO baja) la morbilidad registrada fue superior en los pacientes con CANO elevada. Estos hallazgos, consistentes con la literatura6,14, apoyan la presencia de distintos tipos inflamatorios basados en la localización y/o extensión de NO y sugieren que la presencia de inflamación distal podría ser una medida complementaria a la espirometría y/o a la determinación de NO proximal para valorar el control de la enfermedad. Esta asociación entre la CANO elevada y mayor morbilidad en el último mes podría ser debida a la presencia de inflamación en el territorio más distal, lo que podría contribuir a la limitación del flujo aéreo30. Sin embargo, algunos autores31,32 no encontraron asociación entre la CANO, el grado de control y la severidad de la enfermedad en niños y adultos con asma estable. Otros trabajos encontraron una FENO,50 anormal y CANO normal durante las agudizaciones. En este sentido, Mahut et al.33 publicaron que la utilidad del óxido nítrico alveolar en el asma está todavía por determinar.

Respecto a la puntuación del cuestionario CAN≥8 (indicativo de mal control)24, no se encontraron diferencias entre los pacientes incluidos en los fenotipos con una CANO baja y aquellos con una CANO elevada, a diferencia de lo encontrado por otros autores14 y el cuestionario de control de asma ACT (Asthma control test)34. En nuestro estudio elegimos el cuestionario CAN por tratarse en la actualidad del único cuestionario validado en población pediátrica española24. Así mismo, a pesar de que la proporción de asmáticos bien controlados ha sido superior en los fenotiposi y ii y la de los asmáticos mal o parcialmente controlados ha sido superior en los fenotiposiii y iv, no se encontraron diferencias en el grado de control al comparar los tipos con una CANO baja respecto a los tipos con una CANO elevada. El hecho de haber encontrado diferencias al analizar la variable cualitativa morbilidad y no al analizar el CAN podría atribuirse a que este último no incluye como ítem el uso de glucocorticoides orales durante las agudizaciones. Por otra parte, la cumplimentación del cuestionario podría haber infraestimado la sintomatología presentada en el último mes si lo comparamos con la medida objetiva del número de ingresos, el número de visitas a urgencias (recogidos a través de informes médicos) o el consumo de glucocorticoides orales (dato recogido a través de utilización de receta médica).

Por otro lado, debemos señalar que nuestra cohorte de asmáticos a estudio es en general un grupo con asma leve bien controlada y espirometría basal normal. Quizá la inclusión de asmáticos más graves podría haber modificado nuestros resultados.

Respecto a la atopia, al igual que otros autores14, sí encontramos diferencias entre fenotipos. Se halló una sensibilización (prick test positivo) a los neumoalérgenos estudiados menor (p=0,01) en el grupo de asmáticos incluidos en el fenotipoi (70,4%) en comparación con el resto (tiposii, iii y iv).

A diferencia de lo publicado en otras series14, no se encontraron diferencias respecto al tratamiento con GCI. Según algunos trabajos11,35, la terapia con GCI no parece afectar a la CANO ni mejorar el control de los asmáticos con valores de CANO elevada. Sin embargo, la CANO y el control de asma sí responderían a los corticoides sistémicos, así como a los antagonistas de los leucotrienos. Aunque se requieren estudios longitudinales bien diseñados para determinar los tratamientos más adecuados para los asmáticos con CANO elevada, estos hallazgos apuntan a que la determinación de la existencia de inflamación distal podría ayudar en la elección del tratamiento en estos pacientes.

Dado que se han descrito diferencias significativas en las determinaciones de la CANO en función de la metodología utilizada36, se han realizado determinaciones de CANO y J’awNO en sanos con la metodología descrita previamente17. Los resultados obtenidos para la CANO (mediana 2,2ppb; rango 0,1-4,5) y el J’awNO (mediana 516pl/s; rango 98,33-1.470 pl/s) han sido similares a los descritos por otros autores7,14,27,37. Mahut et al.6, en cambio, encontraron niveles más elevados de CANO (media 4,2±2 ppb) y menores del J’awNO (media 320±130 pl/s). Estas diferencias podrían justificarse por tratarse de distintas poblaciones y/o por la metodología empleada36.

Una de las limitaciones más relevantes de este estudio ha sido la falta de estandarización de la técnica para la determinación de CANO y J’awNO. El modelo bicompartimental17 posee algunas limitaciones. Por un lado, los compartimentos propuestos pueden no ser totalmente estancos, y por otro lado las determinaciones obtenidas pueden variar en función del flujo seleccionado. La selección de los flujos empleados depende de la capacidad pulmonar del paciente y del grado de cooperación27.

El hallazgo principal de este trabajo ha sido que los tipos inflamatorios con valores elevados de NO alveolar (tiposiii y iv) han presentado mayor morbilidad. Estos hallazgos apoyan la presencia de distintos patrones inflamatorios basados en la localización y/o extensión de NO y sugieren que la presencia de inflamación distal, determinada a través de la CANO, podría ser un instrumento de medida complementario a la espirometría y/o a la determinación de NO proximal a través de la J’awNO o la FENO,50 para valorar el control de la enfermedad.

Finalmente, los valores de normalidad encontrados tanto de J’awNO como de la CANO han sido similares a los publicados previamente en la literatura.

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en la redacción del manuscrito.