La medición de la fracción exhalada del óxido nítrico (FENO) identifica de forma no invasiva la inflamación eosinofílica alérgica bronquial y la activación de la vía IL-4/IL-13 en el fenotipo de asma alérgica1. Por la sencillez en su realización, inmediatez de los resultados y un coste razonable, se utiliza preferentemente en la atención especializada del asma. Sin embargo, el posicionamiento de la Global INitiative for Asthma (GINA)2 y el de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)3, sobre su utilidad, es dispar. Recientemente se han publicado diversas revisiones sistemáticas que han analizado su eficacia, con resultados favorables para su uso en el diagnóstico de la enfermedad4 y parcialmente favorables en el establecimiento de su control5. Esta evidencia en lugar de cerrar el debate, lo ha avivado.
Por todo ello, se incluyó en el programa de la pasada edición de la reunión «Asma Meeting Point (AMP) 2017» una mesa sobre dicho tema. El AMP es una reunión multidisciplinar de profesionales interesados en asma, que tiene como principal objetivo debatir sobre temas controvertidos, o con evidencia insuficiente, de la enfermedad. En dicha edición participaron un total de 144 profesionales, de los que 87 (60,4%) eran neumólogos, 40 (27,8%) alergólogos, 9 (6,2%) de atención primaria y 8 (5,6%) de otros colectivos (pediatras, medicina interna y enfermería).
Previamente al debate de la reunión se realizó una breve encuesta telemática de opinión y actitudes de los asistentes sobre dicha exploración. La cumplimentaron 79 profesionales, los resultados de la cual están recogidos en la tabla 1A. Entre estos cabe destacar que, aunque solo el 19,3% la utilizaba para establecer el diagnóstico y el 16,7% para determinar el nivel de control, el 77,3% la consideró un método útil para el diagnóstico y el 82,9% para el control del asma. El debate presencial durante la reunión se efectuó mediante una tertulia interactiva con la audiencia con 5 de los autores del presente artículo (VP, BGC, LME, LPLL y JMO). En la misma se debatieron aspectos controvertidos relacionados con la técnica y, fundamentalmente, la actuación ante diversos casos clínicos relacionados con la utilidad de la exploración en el diagnóstico y el control del asma. Tras todo ello, se expuso a la audiencia las 3 preguntas clave, con varias opciones cerradas de respuesta, que los asistentes votaron in situ al final de la reunión (tabla 1B). Los resultados mostraron respuestas incluso más favorables que las de la encuesta previa; el 95,2% del grupo consideró que era una técnica complementaria útil para el diagnóstico y el 90,3% (el 55,3%, «siempre en todos los casos»; más el 35,5%, «solo en pacientes con asma alérgica») para el control del asma.
Opinión de los expertos asistentes a la reunión AMP-2017 sobre el uso de la medición de la FENO en el diagnóstico y control del asma: A. Resultados de la encuesta de opinión previa a la reunión; y B. Resultados de la votación presencial durante la reunión
| A. Encuesta de opinión previa al debate de la reunión AMP-2017 (n=79) | |
|---|---|
| 1. De entre el total de pacientes que atiende en consultas externas, indique la proporción aproximada de pacientes con asma | 21-40%=49,2% 41-60%=30,8% 61-80%=20,0% |
| 2. Señale, de entre las siguientes, las técnicas que utiliza habitualmente en su centro para establecer la confirmación diagnóstica de asma (señale todas las necesarias) | Espirometría con prueba broncodilatadora=28,4% Provocación bronquial inespecífica=24,7% Medición de la FENO=19,3% Medidor de PEF=17,3% Provocación bronquial específica=4,1% Recuento de células inflamatorias en esputo inducido=6,2% |
| 3. ¿Qué tipo de medidor de FENO posee su centro? | Quimioluminiscencia=36,4% Electroquímico=31,2% Ambos=9,1% Ninguno=23,4% |
| 4. ¿Considera que la medición de la FENO es útil para establecer la confirmación diagnóstica del asma en aquellos casos con sospecha clínica de asma, pero en los que las pruebas complementarias habituales no proporcionaron dicha confirmación? | Sí=77,3% No=22,7% |
| 5. Señale, de entre las siguientes, las técnicas que utiliza habitualmente en su centro para establecer el nivel de control del asma (señale todas las necesarias) | Espirometría en el momento de la consulta=24,56% Entrevista clínica clásica=22,42% Provocación bronquial inespecífica=21,35% Medición de la FENO=16,73% Medidor de PEF=14,95% |
| 6. ¿Considera que la medición de la FENO, añadida a la frecuencia de síntomas/exacerbaciones y valores espirométricos, es útil para establecer el nivel de control (actual y futuro) del asma de sus pacientes? | Sí=82,9% No=17,1% |
| 7. ¿Con qué frecuencia utiliza en las visitas de seguimiento la medición de FENO para establecer el nivel de control del asma de sus pacientes? | 0%=25,0% <25%=25,0% 26-50%=20,2% 51-75%=10,7% 76-100%=19,0% |
| B. Votación presencial tras el debate durante la reunión AMP-2017 (n=103) | |
|---|---|
| 1. La medición de la FENO puede ser una exploración complementaria útil para establecer el diagnóstico de asma en pacientes con síntomas y espirometría no concluyente | Sí=95,2% No=1,9% No lo sé (sin opinión)=2,9% |
| 2. La medición de la FENO, combinada con los cuestionarios de control y espirometría, puede contribuir a establecer el control (actual y riesgo futuro) del asma | Sí, siempre en todos los casos=55,3% Solo en pacientes con asma alérgica=35% No=3,9% No lo sé (sin opinión)=5,8% |
| 3. La medición de la FENO es útil para establecer la adhesión al tratamiento antiinflamatorio de los pacientes con asma | Sí=65,1% Solo en algunos pacientes bajo supervisión estricta=12,6% No=15,5% No lo sé (sin opinión)=6,8% |
AMP: Asma Meeting Point; FENO: fracción exhalada de óxido nítrico; PEF: flujo espiratorio máximo.
En definitiva, la opinión del grupo multidisciplinar de interesados y expertos en asma asistentes a la reunión AMP-2017 fue mayoritariamente favorable a incorporar la medición de la FENO en la práctica clínica habitual. A la espera de nuevos estudios que determinen definitivamente el papel de la exploración, los resultados del presente debate deberían tal vez ser considerados en futuras ediciones de las guías de práctica clínica de asma.
