El neumotórax primario espontáneo bilateral es una enfermedad excepcional (<1%)1, que requiere un diagnóstico y tratamiento urgentes. Exponemos un caso de presentación atípica, que aconteció al drenar un neumotórax del hemitórax contralateral.
Varón de 30 años con antecedentes de neumotórax unilateral derecho hace 3 meses, que consultó por disnea y dolor en el hemitórax izquierdo de 3h de evolución. En la exploración se apreció taquipnea, la saturación de oxígeno era del 93% y las constantes, estables. La radiografía de tórax evidenció neumotórax izquierdo con desplazamiento mediastínico hacia hemitórax contralateral. Se colocó un tubo de drenaje de 18 F, maniobra durante la cual el paciente se quejó de dolor torácico de intensidad moderada. Se realizó la imagen de control (fig. 1). Se procedió al drenaje en el hemitórax derecho sin incidencias. En la nueva prueba radiológica se objetivó la reexpansión de ambos pulmones. Durante el ingreso se efectuó una tomografía axial computarizada (TAC), que mostró bullas paramediastínicas y apicales bilaterales, predominantemente izquierdas. Una vez completado el preoperatorio, se intervino al paciente mediante ampulectomía y pleurodesis mecánica de ambos pulmones en 2 tiempos. El postoperatorio transcurrió satisfactoriamente y se dio de alta al paciente a la semana de la intervención.
El neumotórax bilateral espontáneo tiene una baja incidencia y es más frecuente en quienes poseen un factor etiológico desencadenante (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, tuberculosis, sarcoidosis, etc.)1. La población que lo presenta tiene menor índice de masa corporal que los afectados por neumotórax unilateral, pero no se observan diferencias en cuanto a edad, sexo y hábito tabáquico. Sin embargo, sí es mayor la incidencia de bullas, que se consideran un factor de riesgo independiente para el desarrollo de neumotórax bilateral1,2.
Destacamos la importancia de este caso por la forma de presentación, pues en la primera prueba de imagen no se observó el neumotórax existente en el lado contralateral, que sí se detectó en la radiografía de control realizada tras la colocación del tubo de drenaje. Esto nos lleva a plantear las siguientes consideraciones:
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El neumotórax contralateral pudo ser una complicación de la reexpansión del ya existente. Hasta ahora sólo conocemos, como complicación del neumotórax espontáneo, el edema pulmonar que aparece tras una reexpansión brusca; sin embargo, si el paciente presenta una enfermedad de base (bullas), al aspirar por el tubo de drenaje el aire de la cavidad pleural de uno de los hemitórax se ejercería la suficiente tracción sobre la pleura contralateral y sus correspondientes bullas para desencadenar un nuevo neumotórax.
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Las imágenes pudieron también deberse a un efecto de presiones, es decir, se produjo un neumotórax bilateral sincrónico, que pasó inadvertido en la primera prueba de imagen porque la presión ejercida fue mayor en el lado izquierdo, lo que condujo a la compresión del neumotórax derecho, que quedó de manifiesto al resolverse el primero.
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Por último, podría haber habido una ventana pleural que comunicara los 2 espacios pleurales3. Dicha ventana podría ser de origen embrionario (por un defecto en la fusión de los pliegues pleuropericárdicos en la quinta semana del desarrollo), o bien una complicación de la cirugía toracocardíaca. De esta forma, en pacientes con neumotórax unilateral el aire, al fluir de un espacio al contralateral, causa un cuadro bilateral. Sin embargo, nuestro paciente presentaba bullas bilaterales, a diferencia de los casos con ventana pleural, en los que no se encuentra enfermedad en uno de los pulmones; pero, como en nuestro caso los defectos pleurales eran predominantemente izquierdos, cualquiera de las posibilidades antes descritas podría ser válida, incluida la ventana pleural.
Para el tratamiento quirúrgico de estos casos se indica efectuar una TAC de tórax4. De hecho, hay estudios que abogan por su realización en pacientes con neumotórax unilateral, a fin de determinar la presencia de bullas en ambos pulmones y el riesgo de recurrencia5. La TAC permite conocer la localización exacta del defecto pleural6 a fin de aplicar el tratamiento definitivo, para el cual la técnica de referencia es la bullectomía por videotoracoscopia con abrasión pleural4.
En definitiva, el neumotórax bilateral espontáneo primario aún plantea dudas en cuanto a su etiología, que es necesario estudiar, con el fin de realizar un correcto tratamiento quirúrgico definitivo mediante videotoracoscopia. Por ello, apoyamos la realización de la TAC torácica tanto en pacientes con neumotórax bilateral espontáneo primario como en aquéllos con neumotórax unilateral espontáneo con colapso pulmonar, ante la sospecha de enfermedad pulmonar bullosa4.
