Introducción

El envejecimiento de la población es uno de los fenómenos que caracterizan a los países desarrollados1, por lo que cada día es más frecuente la necesidad de tomar decisiones terapéuticas ante un paciente de edad avanzada y diagnosticado de carcinoma broncogénico (CB). La cirugía, que continúa siendo el tratamiento de elección en los estadios iniciales del CB, implica una morbimortalidad nada despreciable, que, si bien es necesario valorar ante cualquier paciente, lo es más ante aquéllos de edad avanzada, ya que normalmente son el paradigma de alto riesgo quirúrgico. Durante la última década un buen número de trabajos han demostrado la rentabilidad de la cirugía en el tratamiento del CB en pacientes mayores2-5. Sin duda, la edad y la práctica de una neumonectomía son factores predictivos independientes de morbimortalidad perioperatoria6-8, por lo que hay consenso en que no debe efectuarse a pacientes octogenarios9, en quienes su realización es anecdótica3,10-12.

El objetivo de este trabajo es comunicar nuestra experiencia en 6 pacientes octogenarios a quienes se practicó una neumonectomía.

Observación clínica

Se ha estudiado a 6 pacientes mayores de 80 años a quienes se realizó una neumonectomía. En la valoración preoperatoria se tuvieron en cuenta el estado clínico general ­escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)­, índice de masa corporal, hemograma, hemostasia, bioquímica básica, electrocardiograma, espirometría, gasometría, gammagrafía de perfusión pulmonar, estimación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo predicho postoperatorio y tomografía axial computarizada toracoabdominal. Se clasificó clínicamente a todos los pacientes en estadio I. Durante la intervención quirúrgica se procedió al clampaje de la arteria pulmonar del pulmón que había que estirpar durante 10 min, ventilando al paciente con una fracción de oxígeno inspirado del 40%, y si no se objetivaron cambios en los parámetros habituales del mantenimiento anestésico, se procedió a la neumonectomía.

Las características clínicas, anestésicas y quirúrgicas y de evolución quedan recogidas en las tablas I-III. La edad media (± desviación estándar) de los pacientes era de 82,5 ± 2,6 años (rango: 80,4-87,6) y la media del índice de masa corporal de 25,8 ± 3,5 kg/m² (rango: 23-31,8). El electrocardiograma fue normal en todos, excepto en un paciente que presentaba extrasistolia supraventricular aislada. La media del volumen espiratorio forzado en el primer segundo predicho postoperatorio fue de 1,56 ± 0,47 l (rango: 1,1-2,4). La estancia en la unidad de reanimación fue de 1,1 ± 0,4 días (rango: 1-2) y la estancia hospitalaria de 8 ± 1,10 días (rango: 7-10). Se practicaron 2 neumonectomías derechas y 4 izquierdas. La estirpe histológica fue de carcinoma epidermoide en 5 casos y carcinoide típico en el restante. Se clasificó a 5 pacientes en estadio patológico IB y al restante en estadio IIB por afectación de 3 ganglios hiliares y uno intraparenquimatoso.

Ningún paciente falleció durante el perioperatorio y sólo uno (16,6%) presentó un cuadro de fibrilación auricular que revirtió con amiodarona. La probabilidad de supervivencia al año fue del 83,3%, y a los 3 y 5 años del 50%, considerando todas las causas de muerte (fig. 1). Dos pacientes fallecieron de metástasis del CB, uno de muerte súbita y 3 permanecen vivos.

Fig. 1. Probabilidad de supervivencia.

Discusión

El tratamiento quirúrgico del CB en pacientes de edad avanzada es un reto que va en aumento, dado el envejecimiento de la población. En nuestro medio, la esperanza de vida a los 80 años es de 7,3 años para el varón y de 8,8 para la mujer1. La comorbilidad asociada al CB, directamente relacionada con la edad del paciente13, junto a la agresión que supone el propio procedimiento quirúrgico, sobre todo la neumonectomía, hace que se clasifique a estos pacientes como de alto riesgo14.

En algo más de 2 décadas se ha pasado de establecer los 70 años como edad límite para practicar una resección pulmonar a la publicación de series de pacientes octogenarios, con una morbimortalidad asumible y unos resultados a largo plazo no significativamente distintos de los conseguidos en pacientes de menor edad, siempre y cuando se haga una valoración preoperatoria cuidadosa.

La morbilidad perioperatoria de los pacientes octogenarios es elevada, entre el 38 y el 60%, y la mortalidad varía entre el 0 y el 8,8%3,10-12, si bien la experiencia acumulada se refiere a pacientes sometidos a exéresis parciales y el número de neumonectomías es escaso, probablemente porque es anecdótico que un paciente octogenario reúna condiciones para que se le practique dicha intervención. Ninguno de los artículos antes citados hace referencia a la neumonectomía como factor de morbimortalidad perioperatoria.

Se han publicado 3 trabajos dedicados a la neumonectomía en pacientes mayores de 70 años, con una tasa de complicaciones y mortalidad perioperatorias significativamente mayor que en pacientes más jóvenes. Au et al15 concluyen que la neumonectomía, con una mortalidad perioperatoria del 21%, está justificada en pacientes de edad avanzada, pero la neumonectomía derecha y los antecedentes de cardiopatía isquémica pueden considerarse una contraindicación relativa. Dyszkiewicz et al16 refieren una morbilidad del 78,5% y una mortalidad del 16,6%, que están relacionadas con la presencia de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y una cifra de nitrógeno ureico sanguíneo mayor de 45 mg/dl. Por último, Mizushima et al17, con una morbilidad del 33% y una mortalidad del 22,2%, justifican la realización de la neumonectomía en estos pacientes al no encontrar diferencias en la supervivencia con respecto a los pacientes de menor edad. En nuestra limitada experiencia con pacientes octogenarios, ninguno falleció en el período perioperatorio y sólo uno presentó un cuadro de fibrilación auricular, la estancia hospitalaria fue de aproximadamente una semana y la supervivencia a largo plazo, aceptable.

Aunque la neumonectomía es un factor predictivo independiente de morbimortalidad perioperatoria, creemos que puede ser una opción terapéutica en pacientes octogenarios, con una tasa de morbimortalidad perioperatoria asumible y una supervivencia aceptable, siempre y cuando se realice una valoración preoperatoria cuidadosa.

Correspondencia: Dr. J. Padilla.

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Fe.

Avda. de Campanar, 21. 46009 Valencia. España.

Correo electrónico: jpadilla@comv.es

Recibido: 14-2-2006; aceptado para su publicación: 7-3-2006.