La extracción quirúrgica del tercer molar es el procedimiento más frecuente llevado a cabo en cirugía oral1. Las complicaciones más comunes son: dolor, sangrado, infección, perforación del seno maxilar y lesión nerviosa2. El neumomediastino y el enfisema subcutáneo se consideran excepcionales, por ello presentamos un caso que desarrolló dicha complicación.

Paciente de 30 años que acudió a urgencias por crepitación a nivel de cara, cuello y tórax tras extracción del tercer molar derecho mandibular el día anterior. El paciente no refería disnea, ni dolor, ni tumefacción. A la exploración: hemodinámicamente estable, saturación de oxígeno al 100% y un evidente enfisema subcutáneo en el lado derecho de la cara, región laterocervical y lado derecho del tórax superior. Se realizaron: analítica, que fue normal; radiografías cervical y torácica, que mostraron un importante enfisema subcutáneo y neumomediastino; y una tomografía computarizada (TC) (fig. 1). El paciente fue ingresado para antibioterapia profiláctica y observación. Evolucionó favorablemente, con disminución progresiva del enfisema, sin aparecer ninguna complicación, por lo que fue alta al cuarto día.

Figura 1.

Secciones transversales de TC a nivel mandibular, cervical inferior y mediastino superior. Se observa un extenso enfisema que diseca los planos musculares cervicales bilaterales y afecta los espacios parafaríngeo y prevertebral, el suelo de la boca, el espacio submandibular y el espacio cervical posterior, llegando al mediastino y causando un neumomediastino. Estos hallazgos son asimétricos y más evidentes en el lado derecho.

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El enfisema subcutáneo como complicación de la cirugía oral es infrecuente (en un estudio prospectivo de 100 complicaciones por extracción molar, no hubo ningún paciente con esta patología)2. Se produce por la entrada de aire en los planos fasciales de la cara y el cuello a través del lecho de extracción del cordal. Se han descrito factores predisponentes al enfisema, siendo el más frecuente, hasta en un 80% de los casos, el empleo del torno3 (turbinas de aire y agua), que puede introducir aire, hasta una presión de 16mmHg. Así, las raíces del primer, segundo y tercer molar comunican directamente con el espacio sublingual y submandibular. El espacio sublingual comunica a su vez con los espacios pterigomandibular, parafaríngeo y retrofaríngeo. El aire entra a presión desde las raíces molares hasta el espacio retrofaríngeo comunicando este con el mediastino. La clínica varía en función de la cantidad, de la localización del aire y de la presencia o no de infección. Así, podemos encontrar desde un simple enfisema subcutáneo autolimitado y prácticamente asintomático hasta, si se disecan planos más profundos, un neumomediastino, neumotórax o neumopericardio que, al asociarse a infección, puede ocasionar celulitis, síndrome de Lemierre y mediastinitis3,4; sin embargo, la mayoría de los casos serán paucisintomáticos, como nuestro paciente. En la exploración física es característica la crepitación a la palpación de la región torácica y cervical, y además puede existir el signo de Hamman3 (crujidos sincrónicos con el latido cardíaco), puede haber hipoventilación en campos pulmonares, y desviación de la tráquea si cursa con neumotórax. El diagnóstico diferencial se establece con angioedema, reacción anafiláctica, hematoma y celulitis3,5. El diagnóstico es radiológico, con radiografías simples para demostrar la presencia de aire y TC para descartar colecciones asociadas. La descompresión quirúrgica urgente es requerida si hay colapso cardiovascular u obstrucción de la vía aérea, pero esto es infrecuente. Si el paciente está asintomático, se recomienda un tratamiento conservador con ingreso bajo observación y antibioterapia profiláctica, para descartar el desarrollo de una infección, pues se ha descrito6 el uso de aire y agua no estéril durante la extracción del molar como factor de riesgo de infección. En la mayoría de los casos el enfisema subcutáneo comenzará a desaparecer en 3-5 días. Es importante aconsejar a los pacientes evitar el aumento de presión intraoral, pues aumentaría la introducción de aire a nivel cervical.

Concluimos que el desarrollo de un enfisema subcutáneo y neumomediastino en la extracción cordal es una complicación poco frecuente pero que debe tenerse en cuenta si se utiliza una turbina de aire.