a diecisiete meses, muy buena evolución.

El único fallecido de la serie fue un tercer

neuroblastoma en una situación muy avanzada

y que resultó irresecable. Como hemos

comprobado también en los tumores

del adulto, no falleció ningún ca.so portador

de tumor benigno, lo que ya resulta interesante

al enfrentarlo con la observación de

Heuer y Andrus de 65 casos de tumores

mediastínicos calificados de benignos y no

intervenidos, que fallecieron todos.

Dentro del segundo grupo, los no trata dos

con cirugía, figuran tumoraciones muy

diversas, tumore·s malignos como dos neuroblastomas,

una leucemia y un tumor indeterminado.

junto a formas de evolución

habitualmente benignas, como las hiperplasias

tímicas o los quistes celómicos. En los

malignos se aplicó tratamiento radiológico

Mediastinoscopia

Doctor J . L. Barros

En primer lugar quiero dar las gracias al

doctor Téllez, organizador de estos Actos

Científicos de Badajoz, y en segundo lugar

a mi querido amigo el doctor M anresa por

su gentileza al poder colaborar en la mesa

que él, con su destacadísima experiencia en

Cirugía torácica, dirige y modera.

Como ustedes saben, la mediastinoscopia

es un método técnico biópsico que realizan

en general los cirujanos con exp eri~ncia

en Cirugía torácica.

Después de una serie de antecedentes

sobre este método, fue el sueco Carie ns, en

1959, el que precisó los campos y limitaciones

de la mediastinoscopia.

Nuestra experiencia personal es de diez

años ( 1961) y hemos tenido la oportunidad

de realizar aproximadamente más de doscientos

casos. No hemos podido hacer una

revisión de todos los casos estudiados bajo

los diferentes aspectos que esta técnica

puP.de ofrecer.

En 1967 fuimos invitados al Japón, donde

presenté unas comunicaciones . sobre

algunos aspectos de la mediastinoscopia

A. de Bronconeumologia núm. 4 - 4

y quimioterápico, sin resultado favorable,

salvo alguna regresión o estabilización temporal

con posterior y temprana recidiva.

En las hiperplasias tímicas. siendo en su

mayoría de evolución espontánea favorable,

el tratamiento de elección, si lo precisan,

es la aplicación de esteroides, que incluso

pueae ser utilizado como diagnóstico

"ad juventibus". La radioterapia también es

eficaz, pero no debe considerarse inocua

tras la afirmación de Duffy y Fitzgerald de

que los carcinomas de tiroides aparecen con

suma frecu encia en los niños radiados por

hiperplasia tímica.

Los quistes celómicos rara vez precisan

cirugía. Sin embargo, la dificultad de su

diagnóstico preciso hace que con frecuencia

sean extirpados ante la eventualidad de

una tumoración de peor pronóstico.

en relación con otros factores relativo·s a la

evolución de la operabilidad del cáncer de

pulmón.

Técnica: Esta técnica quirúrgica se desarrolla

en dos tiempos fundamentales: un

tiempo cervical, de disección preesterna l, y

un segundo tiempo que consiste en la introdu

cción del mediastinoscopio (usamos

casi siempre el de 16 centímetros) y en ocasiones,

en niños. etcétera. el de 11 centímetr9s.

En algunos casos se asoció este procedimiento

a la broncoscopia. En el segundo

tiempo, la introducción del mediastinoscopio

va seguida de las disecciones ganglionares

para estudios biópsicos. En general, la

técnica de la mediastinoscopia es muy 'rápida.

Contraindicaciones: Es impe.rativo el uso

de anestesia general con relajantes musculares

y ventilación con presión positiva intermitente

(evita los riesgos de embolismo

aéreo, etcétera). La CClntraindicación de la

anestesia general es "per se" una contraindicación

absoluta de la mediastinoscopia.

Aparte de esta contraindicación existen

otras contraindicaciones más: aneurismas y

361

calcificaciones vasculares importantes. En

algunos casos existe contraindicación también

en la supuesta fibrosis mediastínica

idiopát ica, así como también se meditará

mucho la re-mediastinoscopia por la fibrosis

que ocasionó la primera.

La . hipertensión venosa superior, por

compresión mediastínica, no es una contraindicación

absoluta, pero sí supone

siempre una "meticulosidad especial" (nosotros

la hemos realizado en bastantes casos

sin ninguna complicación hemorrágica).

Otra posible contraindicación son los

cánceres de esófago en las proximidades

de la aorta.

Aparte de estas posibles contraindicaciones

y algunas de ellas sin contraindicación

absoluta, como·_ las de tipo anestésico

general -y los aneurismas, existen en ocasiones

tres grupos que clasificamos como

problemas anatómicos:

1. Enfermo con alteraciones óseas cervicales

imoortantes (osteocondroma).

2. Tronco braquicefálico muy elevado (es

fácil de evitar su posible lesión conociendo

esta disposición anatómica, de presencia

muy rara).

3. Problemas del tiroides, bien p9r su

qran tamaño o abundante vascularización

an la zona 1 nfraístmica, bien venosa o -arterial.

l:\CCIDENTES Y COMPLICACIONES

Comentaremos los más "destacados:

La hemorraqia (vena ácigos o grandes

venas). Con buena técnica y experiencia es

difícil su presentación. Nosotros no hemos

tenido n1 un solo caso de hemorragia ·importante.

Lesiones pleuropulmonares: neumo y

hemitórax

Tampoco hemos tenido ni.nguna que exigiera

la colocación de un tubo aspirativo

endotorácico, a pesar de haber hecho en

varios casos punciones sobre tumoraciones

pulmonares por esta vía.

Esófago, perforaciones

No hemos tenido ningún caso de perforación

clínica, aunque sí, en algunos casos.

362

al hacer la toma de fragmentos de ganglios

subcarinales, se había incluido involuntariamente

en el fragmento musculatura esofágica,

que ulterior biopsia demostró.

Infecciones (mediastinitis)

No hemos tenido ni un solo caso de

manifestación clínica, a pesar de que en

varios casos. al hacer las tomas biópsicas

ganglionares, se encontraban éstas con infección

necrótica y hubo abundante contaminación

purulenta.

Infecciones de la herida cervical

No han sido frecuentes y nunca tuvieron

trascendencia.

Nervio recurrente izquierdo

Raramente se presentó alguna paresia

izquierda sin importancia y solamente un

parálisis.

Infarto de miocardio

Aunque la revisión para esta Reunión no

ha sido efectuada con rigor, podemos señalar

tres casos, dos de ellos con expresión

clínica discreta y el tercero como hallazgo

electrocardiográfico.

Mortalidad atribuida a la mediastinoscopia:

ninguna en más de doscientos casos

personales. Hemos hecho sólo tres remediastinoscopias.

INDICACIONES

Cáncer broncopÚlmonar (algunas fueron

de tipo diagnóstico y otras con fines pronósticos

(operabilidad}.

En algunos supuestos linfoma s.

En algunas enfermedades sistemáticas:

Sospecha de sarcoidosis, 12 casos.

En algunas enfermedades pulmonares,

más o menos crónicas; tuberculosis y atecciones

pleuropulmonares varias.

En casos muy seleccionados de cáncer

de esófago.

En algunos casos como complemento

pronóstico durante el tratamiento quirúrgico

del cáncer de tiroides.

En el cáncer. el número de positividades es

muy elevado y en los últimos tres años se

acercó al 40 por 1 OO.

Aparte de las posibilidades diagnósticas

en el cáncer de pulmón - aspecto importante-

. la med i ~stin·oscopi a, en nuestro criterio,

puede evitar muchas toracotomías

exploradoras que. como es sabido, aparte

de ser una técnica quirúrgica más agresiva,

tiene una mortalidad no despreciable.

En resumen: A pesar de los detractores

que· tiene la mediastinoscopia en el cáncer

broncogénico. etcétera, nosotros creemos

que es un método que en ocasiones tiene

un gran valor en el diagnóstico y con posibilidades

pronósticas muchas veces, caren-

Miastenias gravis

Doctor F. Serrano Muñoz

La miastenia gravis es una enfe rmedad

que se considera no obedece a ninguna

regla, y se le han achacado diferentes etiologías.

Pensando en la gran importancia que

tiene la acetilcolina en el mecanismo de la

contracción muscu lar, se ha considerado que

la miast enia sería originada por un defecto

de sensibilidad del músculo estriado a la acetilcolina;

otros creen que el defecto asienta

en la síntesis de la acetilcolina. y otros. en

ca mbio. en una destrucción de la acetilcolina

por la colinestera sa.

Actualmente se cree que la miastenia

gravis es una enfermedad autoinmune, en

la que el timo tiene un papel importante

m.ediante la secreción de un autoanticuerpo

antimu scularínico. Los que apoyan esta

teoría se fundan en la presencia de autoanticuerpos

en los músculos esqueléticos, la

asociación con o.t(as enfermedades autoinmunes:

poliartritis, lupus eritematoso. poliomiositis,

etcétera, y también la asociación

de la miastenia, en el 50 por 100

aproximadamente de los casos, con anote

prácticamente de mortalidad y que evita

muchas toracotomías innecesarias. ·Este criterio

sobre las toracotomias innecesarias ya

lo' defendimos en el 1959 en la Academia

Médico-Quirúrgica de Madrid con motivo

de una intervención a la Comunicación

sobre cáncer de pulmón José Alix Alix, refiriéndose

entonces al Daniels y a sus variantes,

que practicábamos en esa época. y

este mismo criterio lo sostenemos hoy respecto

a su ampliación que es la mediastinoscopia.

En algunos casos de enfermedades pleuropulmonares

puede ser un método diagnóstico

"muy útil" después de agotar todos

los métodos más simples.

malías tímicas: hiperplasias tímicas, timomas.

No está de acuerdo con esta teoría el

hecho de que las p·arálisis generalmente

sean localizadas: músculos oculares, músculos

de la nuca, deglución, y a veces respiratorias.

y también el hecho de que no

todos los casos obedecen a la timectomía.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se funda en las manifestaciones

clínicas. El síntoma cardinal es la

miastenia, cansancio muscular, que aparece

con el mínimo ejercicio físico. con un

gran retraso en la recuperación del tono

muscular, síntoma que lo diferencia de las

otras miastenias: neuróticas, tiroideas. etcétera

.

Dentro de la clasificación clínica, tenemos

la clasificación de Osserman, la más

generalizada, que además de ser muy

completa nos sirve de orientación pronóstica.

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