Presentamos el caso de una mujer de 61 años con insuficiencia suprarrenal de 10 años de evolución, osteoporosis e hipercolesterolemia, tratada con dosis medias de prednisona (20mg/día). La paciente acudió por presentar tumoración preesternal de consistencia blanda, móvil y dolorosa, de 4 meses de evolución. Se le realizó una ecografía que objetivó una imagen nodular hipoecogénica, sin presencia de vascularización, de 29×21mm, sugerente de fibrolipoma. Se procedió a la resección quirúrgica de la masa, y se confirmó con estudio anatomopatológico la presencia de un lipoma. A los 7 días del procedimiento se evidenció una apertura espontánea de la herida con supuración. Se procedió a realizar una curación con toma de muestras para cultivos, y se inició antibioterapia oral. Los resultados de los cultivos fueron negativos.
Ante la falta de cicatrización de la herida y la persistente eliminación de líquido purulento, se solicitó una tomografía de tórax (fig. 1), en la cual se observó un tumor de partes blandas localizado en la región pre y retroesternal de 55×45×46mm, con realce heterogéneo al contraste, áreas de necrosis y fractura patológica esternal, sin compromiso del parénquima pulmonar. Basándonos en los hallazgos tomográficos se decidió la toma de biopsia quirúrgica y se envió muestras para cultivo, KOH, PCR para tuberculosis (Xpert® MTB/RIF) y anatomía patológica, resultando todo negativo. La herida continuó sin cicatrizar a pesar de los múltiples intentos de cierre, apareció fiebre (38°C), por lo que se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía endovenosa y se disminuyó la dosis de prednisona (7,5mg/día), con resultados clínicos parciales (desaparición de la fiebre, pero sin cierre de la herida).
Ante la evolución estacionaria y por la alta sospecha de lesión tumoral esternal maligna, se solicitó una nueva tomografía, donde se evidenció un aumento en el tamaño de la lesión. Se le realizó una resección completa del tumor esternal más la reconstrucción de la pared anterior del tórax con colgajo bilateral del pectoral mayor y se remitió la pieza quirúrgica a anatomía patológica, cuyo informe reportó una reacción granulomatosa con formación de granulomas caseificantes, PCR para tuberculosis (Xpert® MTB/RIF) positivo. Los resultados de los cultivos de tuberculosis confirmaron el diagnóstico (crecimiento de 17 colonias), resultando sensibles a rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) e isoniazida (H).
La paciente fue tratada con el esquema 2HREZ 4HR, con mejoría de la sintomatología a las pocas semanas de su inicio. En la actualidad ha completado la primera fase del tratamiento, manteniendo una evolución favorable y con cierre completo de la herida.
La tuberculosis esternal es una entidad poco frecuente, en la literatura se ha reportado alrededor de 25 casos. Veinte de ellos en países en vías de desarrollo, sobre todo en la India y 5 casos en los países desarrollados. Es más frecuente en varones (16 varones frente a 9 mujeres) y 6 casos se asociaron a comorbilidades importantes. La edad de presentación fue variable, desde un niño de 9 meses hasta una paciente de 74 años. La mayoría de los casos está relacionada con infecciones pulmonares, cirugías cardiacas, vacunación con la BCG e inmunosupresión como es el caso de nuestra paciente1–5.
Se considera la infección esternal como secundaria a la diseminación hematógena de un foco primario pulmonar, pero solo en 4 casos se pudo identificar otra localización además de la esternal. En este caso existe la posibilidad (aunque no confirmada) que la etiología de la insuficiencia suprarrenal sea también tuberculosa1,2.
La mayoría de pacientes acude a consulta con síntomas clínicos de meses de evolución, caracterizados por una tumoración esternal dolorosa, en ciertos casos con formación de fístulas, fiebre, sudoración profusa, pérdida de peso o fracturas esternales espontáneas como es el caso de nuestra paciente1,2.
La radiografía torácica no suele ser de gran utilidad, siendo la tomografía y la resonancia magnética (RM) las técnicas de imagen más útiles para caracterizar la lesión, con engrosamiento cortical con reacción perióstica, osteomielitis y tumores heterogéneos de tejidos blandos que se puede observar en las tomografías, además de inflamación de la médula del esternón que se caracteriza por imágenes de baja intensidad en T2 en la RM. El diagnóstico definitivo se realiza con al análisis del tejido esternal, suele ser complicado y muchas veces se requiere más de un método complementario. En los casos comunicados el diagnóstico fue histopatológico en 11 ocasiones, por reacción en cadena de la polimerasa en 5 (90% de sensibilidad y 80% de especificidad), por cultivos en 5 y por baciloscopia positiva en 4 casos2–11.
El tratamiento tiene como objetivo curar la tuberculosis y evitar las deformaciones óseas. Se basa en el empleo de rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) e isoniazida (H) en un esquema de 2HREZ más 4 a 10 meses de HR. En general se mantiene el mismo esquema de la tuberculosis pulmonar con o sin desbridamiento quirúrgico de las lesiones (solo 7 casos registrados requirieron cirugía)1–14.
En conclusión, presentamos el caso de una paciente inmunosuprimida que presentó tuberculosis esternal sin foco pulmonar, una presentación muy rara, pero que debemos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones esternales.
