array:24 [
  "pii" => "S0300289612000117"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.12.012"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-05-01"
  "aid" => "595"
  "copyright" => "SEPAR"
  "copyrightAnyo" => "2011"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:161-9"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 198488
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 184
      "HTML" => 183988
      "PDF" => 14316
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S157921291200047X"
      "issn" => "15792129"
      "doi" => "10.1016/j.arbr.2011.12.007"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2012-05-01"
      "aid" => "595"
      "copyright" => "SEPAR"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 0
      "subdocumento" => "ssu"
      "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:161-9"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 14194
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 152
          "HTML" => 12087
          "PDF" => 1955
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review</span>"
        "titulo" => "Lung Function Tests in Clinical Decision-Making"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "161"
            "paginaFinal" => "169"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones cl&#237;nicas"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Fig&#46; 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 1069
                "Ancho" => 2674
                "Tamanyo" => 120407
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Morphology of the flow&#8211;volume curve in the different respiratory function patterns&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Luis Puente Maest&#250;, Julia Garc&#237;a de Pedro"
            "autores" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Luis"
                "apellidos" => "Puente Maest&#250;"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Julia"
                "apellidos" => "Garc&#237;a de Pedro"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0300289612000117"
          "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.12.012"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612000117?idApp=UINPBA00003Z"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S157921291200047X?idApp=UINPBA00003Z"
      "url" => "/15792129/0000004800000005/v1_201305150552/S157921291200047X/v1_201305150552/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0300289611003589"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.10.010"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-05-01"
    "aid" => "572"
    "copyright" => "SEPAR"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:170-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 9367
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 145
        "HTML" => 8374
        "PDF" => 848
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Software de monitorizaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria&#58; &#191;medir m&#225;s o medir mejor&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "170"
          "paginaFinal" => "178"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Home Mechanical Ventilation Monitoring Software&#58; Measure More or Measure Better&#63;"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0020"
          "etiqueta" => "Figura 4"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr4.jpeg"
              "Alto" => 1505
              "Ancho" => 1545
              "Tamanyo" => 746623
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de ondas presi&#243;n y flujo-tiempo nativas en un sistema de tubuladura &#250;nica&#44; con v&#225;lvula de fuga controlada y modalidad presi&#243;n de soporte&#46; N&#243;tese que en la figura A el flujo inspiratorio es mucho mayor que el espiratorio&#44; con referencia al punto 0&#46; En la figura B se ha corregido la onda nativa&#44; rest&#225;ndole el flujo calculado de fugas para cada instante&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Manel Luj&#225;n, Ana Sogo, Eduard Mons&#243;"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Manel"
              "apellidos" => "Luj&#225;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Ana"
              "apellidos" => "Sogo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Eduard"
              "apellidos" => "Mons&#243;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1579212912000481"
        "doi" => "10.1016/j.arbr.2011.10.008"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212912000481?idApp=UINPBA00003Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289611003589?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/0000004800000005/v1_201305150459/S0300289611003589/v1_201305150459/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0300289612000038"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.12.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-05-01"
    "aid" => "587"
    "copyright" => "SEPAR"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2012;48:156-60"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 13219
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 102
        "HTML" => 11369
        "PDF" => 1748
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Gran altitud y prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#58; &#191;relaci&#243;n casual o causal&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "156"
          "paginaFinal" => "160"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "High Altitude and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Prevalence&#58; A Casual or Causal Correlation&#63;"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Rafael Laniado-Laborin, Adrian Rend&#243;n, Fernando Batiz, Juan Manuel Alcantar-Schramm, Otto Bauerle"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Rafael"
              "apellidos" => "Laniado-Laborin"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Adrian"
              "apellidos" => "Rend&#243;n"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Fernando"
              "apellidos" => "Batiz"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Juan Manuel"
              "apellidos" => "Alcantar-Schramm"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Otto"
              "apellidos" => "Bauerle"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1579212912000444"
        "doi" => "10.1016/j.arbr.2011.12.004"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212912000444?idApp=UINPBA00003Z"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612000038?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/0000004800000005/v1_201305150459/S0300289612000038/v1_201305150459/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones cl&#237;nicas"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "161"
        "paginaFinal" => "169"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Luis Puente Maest&#250;, Julia Garc&#237;a de Pedro"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Luis"
            "apellidos" => "Puente Maest&#250;"
            "email" => array:1 [
              0 => "lpuente&#64;separ&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "Julia"
            "apellidos" => "Garc&#237;a de Pedro"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "entidad" => "Pruebas de Funci&#243;n Respiratoria y Broncoscopia&#44; Hospital General Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Universidad Complutense de Madrid&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Lung Function Tests in Clinical Decision-Making"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 944
            "Ancho" => 1583
            "Tamanyo" => 76899
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relaci&#243;n difusi&#243;n-volumen alveolar&#46; DLco&#58; transferencia pulmonar de mon&#243;xido de carbono por respiraci&#243;n &#250;nica&#46; V<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#58; volumen alveolar&#46; De Frans et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la funci&#243;n pulmonar es clave en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y el seguimiento de los pacientes con enfermedades respiratorias&#46; Adem&#225;s tiene otras aplicaciones cl&#237;nicas muy importantes&#44; como son la evaluaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico&#44; la discapacidad y el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La informaci&#243;n que proporcionan es objetiva&#44; precisa&#44; reproducible y fiable&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosas las pruebas funcionales respiratorias &#40;PFR&#41;&#44; y cada una tiene sus indicaciones&#46; Las que podemos denominar como PFR b&#225;sicas son la espirometr&#237;a basal y curva flujo volumen&#44; la prueba broncodilatadora y la gasometr&#237;a arterial&#46; Otras pruebas importantes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica son la prueba de transferencia de mon&#243;xido de carbono &#40;DLco&#41;&#44; la determinaci&#243;n de los vol&#250;menes pulmonares&#44; las pruebas de provocaci&#243;n bronquial&#44; las pruebas de ejercicio y la determinaci&#243;n de las presiones musculares m&#225;ximas&#46; En esta revisi&#243;n presentaremos sus aspectos m&#225;s relevantes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de todas estas pruebas necesitamos distintos equipos que deben cumplir los requisitos t&#233;cnicos que se establecen en las normativas vigentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Igualmente es imprescindible comprobar la calibraci&#243;n de los aparatos previa a su uso&#44; as&#237; como seguir las normas de control de la infecci&#243;n e higiene establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El personal que realiza las pruebas debe estar familiarizado con los equipos y tener la experiencia suficiente en su realizaci&#243;n para obtener resultados de calidad&#46; El paciente debe seguir las instrucciones previas de preparaci&#243;n y se le debe explicar c&#243;mo realizar correctamente la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas funcionales respiratorias</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Espirometr&#237;a y curva flujo volumen</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a forzada incluye la medici&#243;n del volumen espiratorio forzado en un segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#44; y es la prueba de funci&#243;n pulmonar m&#225;s accesible y &#250;til&#46; Se necesitan 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y un equipo de entre 2&#46;000 y 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; y pr&#225;cticamente no conlleva riesgos&#46; Cuesta unos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; Si nuestro espir&#243;metro es capaz de recoger datos m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; tambi&#233;n se puede medir la capacidad vital lenta &#40;SVC o VCin&#41;&#46; La SVC aumenta la sensibilidad de la espirometr&#237;a para detectar obstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#44; pero a expensas de una duraci&#243;n mayor de la prueba&#46; Otros par&#225;metros son los flujos mesoespiratorios &#40;MEF25-75&#37;&#41; y los flujos m&#225;ximos instant&#225;neos al 75&#37;&#44; al 50&#37; o al 25&#37; de la FVC &#40;MEF75&#37;&#44; 50&#37;&#44; 25&#37;&#41;&#46; Estos par&#225;metros se consideran indicadores del estado de la v&#237;a a&#233;rea peque&#241;a y es cierto que se ha observado una correlaci&#243;n estad&#237;stica en grupos de sujetos&#44; pero son muy poco sensibles por su variabilidad&#44; y los puntos de corte &#40;percentil 5&#37;&#41; se aproximan al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfolog&#237;a de la curva flujo volumen es muy &#250;til para detectar la concavidad caracter&#237;stica del enlentecimiento de la espiraci&#243;n a vol&#250;menes bajos en los obstructivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la convexidad en los restrictivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; adem&#225;s&#44; tiene una forma distintiva en la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Hay que notar&#44; sin embargo que la sensibilidad es baja en estenosis traqueales de m&#225;s 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta interpretaci&#243;n de la espirometr&#237;a requiere su integraci&#243;n con los datos cl&#237;nicos del paciente&#44; pero en general podemos hablar de patrones funcionales respiratorios&#58; obstructivo&#44; restrictivo y mixto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El par&#225;metro m&#225;s importante para la identificaci&#243;n de una obstrucci&#243;n es una relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Este punto de corte puede llevar a un n&#250;mero no despreciable de falsos positivos en varones de m&#225;s de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y en mujeres de m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; as&#237; como al sobrediagn&#243;stico de obstrucci&#243;n en personas mayores&#44; asintom&#225;ticas y no fumadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#44; por lo que se ha recomendado usar el l&#237;mite inferior del intervalo de confianza &#40;LIN&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor medio predicho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Error est&#225;ndar de los residuales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;645&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#44; pero la tradici&#243;n y el hecho de que este percentil no est&#233; disponible en la mayor&#237;a de los equipos hace que se emplee poco&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a tambi&#233;n permite la valoraci&#243;n de la gravedad de la alteraci&#243;n ventilatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#44; y para ello se han definido categor&#237;as como marco conceptual m&#225;s sencillo en funci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> post-broncodilatadores para los defectos obstructivos&#44; y seg&#250;n la capacidad vital &#40;VC&#41;&#44; o la capacidad pulmonar total &#40;TLC&#41;&#44; para los defectos restrictivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Los puntos de corte de las distintas normativas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#59; estos puntos de corte guardan alguna relaci&#243;n con la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria&#44; morbilidad y mortalidad en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#44; pero son menos relevantes en el asma&#44; donde la hiperreactividad&#44; la variabilidad de la funci&#243;n &#40;y de la cl&#237;nica&#41; y la respuesta al tratamiento son factores m&#225;s relevantes que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> puntual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y tampoco son relevantes en la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la mayor&#237;a de los trastornos restrictivos el empeoramiento cl&#237;nico se acompa&#241;a de una p&#233;rdida de la VC&#44; la VC puede estar solo moderadamente disminuida en enfermedades pulmonares intersticiales difusas &#40;EPID&#41; con una marcada p&#233;rdida de la capacidad de difusi&#243;n y alteraciones gasom&#233;tricas graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15&#8211;17</span></a>&#44; y se puede producir insuficiencia respiratoria grave en pacientes con enfermedades neuromusculares r&#225;pidamente progresivas que ten&#237;an poco antes un VC normal o levemente disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la VC es que son indicadores generales de salud relacionados con la expectativa de vida incluso en pacientes no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a es muy &#250;til para seguir la evoluci&#243;n y monitorizar los cambios funcionales con el tiempo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen los puntos de corte para considerar significativo un cambio de acuerdo con lo publicado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prueba de reversibilidad &#40;broncodilatadora&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de reversibilidad cuesta unos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros adicionales a la espirometr&#237;a &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros en total&#41;&#44; est&#225; indicada en todos los asm&#225;ticos en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y&#44; si siguen teniendo obstrucci&#243;n&#44; en las espirometr&#237;as de seguimiento&#46; Como en muchos laboratorios se retira la medicaci&#243;n de forma rutinaria&#44; debemos advertir al paciente y al laboratorio que no la retire si nuestro objetivo es verificar la respuesta al tratamiento &#40;ensayo terap&#233;utico individual&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propia definici&#243;n de la EPOC se&#241;ala que esta enfermedad se caracteriza por &#171;la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo que no es reversible&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y porque &#171;no hay cambios marcados en la funci&#243;n en un periodo de varios meses&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; es decir&#44; se debe cumplir la condici&#243;n de que si hubiese reversibilidad&#44; esta no sea total&#44; y para ello se requiere medir el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; tras broncodilatadores&#46; De hecho&#44; en estudios epidemiol&#243;gicos se ha visto que la prevalencia de EPOC disminuye entre el 10 y el 40&#37; usando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC post-broncodilatadores&#44; aunque se desconoce el impacto socioecon&#243;mico de dicha diferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta positiva a los broncodilatadores no permite diferenciar entre EPOC y asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; aunque las mejor&#237;as de m&#225;s de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras broncodilatadores o glucocorticoides sugieren la segunda posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o&#44; por lo menos&#44; un fenotipo mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un concepto que ha cambiado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; a ra&#237;z de los grandes ensayos cl&#237;nicos&#44; es que la presencia o ausencia de broncodilataci&#243;n&#44; salvo que sea muy acusada &#40;es decir&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; no parece predecir con suficiente exactitud ni el alivio sintom&#225;tico&#44; ni los cambios en la capacidad de ejercicio&#44; ni la respuesta a largo plazo ni a corticoesteroides ni a broncodilatadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> y&#44; por tanto&#44; la prueba de broncodilatadores no tiene valor como gu&#237;a de tratamiento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al pron&#243;stico&#44; hay abundante evidencia que identifica al FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como un factor de riesgo en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#44; y en este caso&#44; como para el diagn&#243;stico&#44; el par&#225;metro &#243;ptimo es el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilatadores&#46; Se ha encontrado que la reversibilidad se asocia a una disminuci&#243;n acelerada de la FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; pero no todos los estudios encuentran esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes con EPOC que responden a broncodilatadores es variable&#46; En el estudio UPLIFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en el que se administr&#243; bromuro de ipratropio y salbutamol y se repet&#237;a las espirometr&#237;a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s&#44; el 52&#37; de los pacientes respondieron a broncodilatadores&#44; pero estas cifras eran del 64&#44; del 48 y del 18&#37; seg&#250;n que los pacientes estuviesen en los estadios GOLD II&#44; III o IV&#46; Se ha visto que hasta el 35&#37; de los pacientes con la primera prueba de broncodilatadores negativa la pueden tener positiva en las posteriores&#46; Sin embargo&#44; con dos pruebas se detectan la mayor&#237;a de pacientes &#40;el 88&#37;&#41; que ocasionalmente pueden responder al broncodilatador&#44; y por tanto no estar&#237;a justificado su uso rutinario en pacientes con EPOC que ya tienen una o a lo sumo dos pruebas de broncodilataci&#243;n anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede usar cualquier f&#225;rmaco&#44; pero por cuestiones de eficiencia casi siempre se usa un &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonista inhalado de acci&#243;n r&#225;pida &#40;el m&#225;s usado es el salbutamol a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;pufs&#187; separados 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y con una correcta maniobra de inhalaci&#243;n&#41;&#44; ya que su efecto comienza 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la inhalaci&#243;n y alcanza un m&#225;ximo tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Si se usa ipratropio&#44; se recomienda una dosis de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puffs&#41; y hacer la espirometr&#237;a &#171;post&#187; a los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Otra forma de evaluar la reversibilidad es administrar un tratamiento de prueba &#40;ensayo terap&#233;utico individual&#41; y evaluar al paciente a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; advirtiendo al laboratorio y al paciente de que no se ha de retirar la medicaci&#243;n prescrita antes de realizar la prueba de evaluaci&#243;n de efectividad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Flujo m&#225;ximo espiratorio</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo m&#225;ximo espiratorio &#40;PEF&#41; es el flujo m&#225;ximo que una persona puede exhalar durante un breve esfuerzo espiratorio m&#225;ximo despu&#233;s de una inspiraci&#243;n completa&#46; En los pacientes con asma el PEF se correlaciona con el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; pero no debe usarse como su sustituto&#46; El flujo m&#225;ximo espiratorio es una medici&#243;n f&#225;cil de hacer con un equipo que cuesta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; pero su popularidad no es grande&#46; Tiene las siguientes utilidades&#58;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variaciones superiores al 20&#37; son diagn&#243;sticas de asma en el contexto adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El PEF permite adem&#225;s observar la variabilidad en relaci&#243;n con ciertas exposiciones&#44; como mejor&#237;a en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes&#44; que si tiene implicaciones econ&#243;micas o legales debe comprobarse fehacientemente&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitorizaci&#243;n de la enfermedad</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello deberemos establecer el valor inicial realizando mediciones 15 d&#237;as en condiciones de estabilidad cl&#237;nica y m&#225;ximo tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y utilizar esta referencia para establecer planes de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; sin embargo&#44; no es f&#225;cil mantener la adhesi&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y ello limita su uso&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas de provocaci&#243;n inespec&#237;fica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintas pruebas de provocaci&#243;n inespec&#237;fica &#40;ATP&#44; manitol&#44; hiperventilaci&#243;n isoc&#225;pnica&#44; ejercicio&#44; colorantes alimenticios&#41; &#250;tiles en contextos espec&#237;ficos&#46; Estas pruebas llevan tiempo y su coste es de unos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba puede estar indicada cuando el diagn&#243;stico de asma est&#225; en cuesti&#243;n &#40;s&#237;ntomas at&#237;picos&#44; espirometr&#237;a normal&#41;&#44; cuando un paciente es sospechoso de padecer asma ocupacional o asma inducida por irritantes&#44; y cuando se requiere una prueba que descarte el asma en buceadores&#44; deportistas&#44; personal militar u otros individuos en los que el broncoespasmo supondr&#237;a un peligro inaceptable para ellos o para otras personas&#44; o es requerido por las normas para usar medicaci&#243;n antiasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y no est&#233; contraindicada&#46; En los casos en que el asma se desencadene por el ejercicio&#44; el asma de esfuerzo tenga implicaciones profesionales o ante la persistencia de s&#237;ntomas con el ejercicio en un asm&#225;tico correctamente tratado&#44; pueden estar indicadas las pruebas de provocaci&#243;n al ejercicio o hiperventilaci&#243;n isoc&#225;pnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las pruebas de provocaci&#243;n bronquial inespec&#237;ficas permiten valorar la gravedad del asma y monitorizar su tratamiento&#44; no se usan para estos fines en la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpretaci&#243;n de la prueba negativa</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descarta en general el asma&#44; salvo en ciertos casos de asma al&#233;rgica o asma inducida por irritantes en los que la prueba se ha realizado tiempo despu&#233;s de la exposici&#243;n y de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpretaci&#243;n de la prueba positiva</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente del 1 al 7&#37; de la poblaci&#243;n general asintom&#225;tica tienen hiperreactividad bronquial &#40;hasta el 26&#37; si se incluyen los fumadores o at&#243;picos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; aunque hay quien piensa que estos pacientes son asm&#225;ticos leves que no perciben sus s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;33</span></a>&#59; por tanto&#44; el diagn&#243;stico no se debe basar una prueba de hiperreactividad positiva&#44; y se debe confirmar que los s&#237;ntomas del paciente desaparecen con el tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinaci&#243;n de los vol&#250;menes est&#225;ticos y resistencias pulmonares</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la determinaci&#243;n de los vol&#250;menes y capacidades pulmonares que no podemos medir en una espirometr&#237;a&#44; como son el volumen residual &#40;VR&#41;&#44; la capacidad residual funcional &#40;FRC&#41; y la capacidad pulmonar total &#40;TLC&#41;&#46; Su coste es de unos 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; Los m&#233;todos m&#225;s usados son el m&#233;todo de diluci&#243;n de helio y lavado de nitr&#243;geno &#40;FRC&#41;&#44; que suelen poderse medir con el mismo equipo que la difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#44; y la pletismograf&#237;a corporal &#40;FRC<span class="elsevierStyleInf">pleth</span>&#41;&#44; que requiere una cabina que cuesta unos 36&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; La pletismograf&#237;a da resultados algo mayores que los otros dos m&#233;todos&#44; pero es el m&#233;todo m&#225;s r&#225;pido&#44; preciso y reproducible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Nunca se debe utilizar la TLC medida durante la determinaci&#243;n de la DLco como medida de la TLC real&#44; pues la infraestima&#44; tanto m&#225;s cuanto mayor sea la obstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del estudio de los vol&#250;menes pulmonares podemos encontrarnos dos patrones patol&#243;gicos&#58; restricci&#243;n&#44; definida por una TLC inferior al 80&#37; del valor de referencia&#44; e hiperinsuflaci&#243;n&#44; definida por una FRC&#37; o una relaci&#243;n VR&#47;TLC superior al 120&#37;&#46; No hay datos que documenten el uso de categor&#237;as de VR o la FRC en la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo o TLC en la restricci&#243;n pulmonar para clasificar la gravedad&#44; como se hace en la espirometr&#237;a&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son excepcionales los casos de TLC baja con VC normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;35&#8211;37</span></a>&#44; por lo que estas mediciones son en general poco &#250;tiles en sujetos con VC normal&#46; No se ha demostrado su utilidad en el diagn&#243;stico diferencial entre enfisema y bronquitis cr&#243;nica&#44; o entre EPOC y asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;38</span></a>&#44; y existe en general una correlaci&#243;n entre la reducci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y el aumento del VR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;38</span></a>&#44; aunque en hasta en el 15&#37; la concordancia no es buena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;38</span></a>&#44; por lo que podr&#237;a ayudar a interpretar algunos casos de disnea no justificada en pacientes obstructivos al detectar hiperinsuflaci&#243;n no esperada&#46; En pacientes con EPOC con o sin VC normal estas medidas son &#250;tiles en la selecci&#243;n de pacientes para reducci&#243;n de volumen&#44; exigi&#233;ndose m&#225;s de 100&#37; de TLC y 135&#37; de FRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de vol&#250;menes puede ser &#250;til en el estudio de sujetos con VC baja&#46; En casos de patr&#243;n mixto&#44; solo aproximadamente el 10&#37; tiene la TLC baja &#40;la gran mayor&#237;a de ellos tiene un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; y un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;36</span></a>&#44; por lo que esta ser&#237;a la poblaci&#243;n diana para medir vol&#250;menes pulmonares&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las enfermedades restrictivas la TLC tiene un valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero casi siempre se usa la VC&#44; m&#225;s f&#225;cil de medir&#46; En los casos de espirometr&#237;as restrictivas &#171;t&#237;picas&#187;&#44; es decir&#44; cuando la VC est&#225; reducida&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC est&#225; aumentado &#40;85-90&#37;&#41; y la curva flujo-volumen tiene el patr&#243;n convexo caracter&#237;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y si el cuadro cl&#237;nico es compatible&#44; probablemente no es necesario confirmar la restricci&#243;n con una medida de la TLC&#46; Si la reducci&#243;n de la VC en la espirometr&#237;a no va acompa&#241;ada de un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC normal o solo ligeramente aumentado&#44; frecuentemente se debe a que la inspiraci&#243;n o la espiraci&#243;n no han sido m&#225;ximas y en hasta el 50&#37; de estos pacientes la repetici&#243;n de la espirometr&#237;a demuestra que el sujeto es normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;40</span></a>&#46; En estos casos tambi&#233;n estar&#237;a indicada la medici&#243;n de vol&#250;menes si la VC sigue baja tras repetir la espirometr&#237;a&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia al flujo a&#233;reo se puede medir en un pletism&#243;grafo&#44; pero raramente se usa en la cl&#237;nica por su variabilidad y porque incluso el par&#225;metro m&#225;s sensible&#44; la resistencia espec&#237;fica&#44; en general refleja m&#225;s la obstrucci&#243;n de las grandes v&#237;as a&#233;reas que de las zonas m&#225;s perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;34&#44;41</span></a>&#46; Puede ser &#250;til en los pacientes que son incapaces de realizar correctamente una espirometr&#237;a&#44; ya que requiere menos colaboraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presiones respiratorias m&#225;ximas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;PIM&#41; es la presi&#243;n m&#225;xima que el paciente puede producir cuando trata de inhalar a trav&#233;s de una boquilla bloqueada despu&#233;s de una espiraci&#243;n m&#225;xima &#40;desde VR&#41;&#46; La presi&#243;n PIM se puede medir en la nariz insertando una oliva conectada y esnifando con la otra fosa nasal abierta&#59; este procedimiento se denomina &#171;SPIN&#187; y tiene las mismas indicaciones que la PIM&#46; Su ventaja es que permite medir presiones en pacientes con enfermedades neuromusculares que no pueden cerrar bien la boca&#44; ya que esnifar es una maniobra natural m&#225;s f&#225;cil de entender por el paciente&#44; que a veces la hace mejor&#46; Habitualmente se miden las dos &#40;PIM y SPIN&#41;&#44; y se considera m&#225;s representativa la mejor&#44; que es la que luego se usa en el seguimiento&#46; La presi&#243;n espiratoria m&#225;xima &#40;PEM&#41; es la presi&#243;n m&#225;xima ejercida sobre una boquilla bloqueada&#44; medida durante la espiraci&#243;n forzada tras una inhalaci&#243;n completa &#40;desde TLC&#41;&#44; con los carrillos inflados&#46; Es f&#225;cil de medir con un simple man&#243;metro de presi&#243;n conectado a una boquilla que cuesta entre 1&#46;500 y 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; El coste de la prueba es de unos 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; m&#225;s otros 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros adicionales si se combina con espirometr&#237;a sentado y tumbado&#46; La PIM y la PEM son medidas de la capacidad para generar fuerza de los m&#250;sculos inspiratorios y espiratorios&#44; y por tanto se pueden ver afectadas por la configuraci&#243;n de t&#243;rax&#44; particularmente del diafragma&#44; sin que haya alteraciones propiamente musculares&#44; como ocurre en el EPOC hiperisuflado&#46; Las PIM &#40;SPIN&#41; y PEM promedio para los hombres adultos son &#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;&#8211;98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hPa&#41; y 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;167<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hPa&#41;&#44; respectivamente&#44; mientras que los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente &#8211;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;&#8211;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hPa&#41; y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hPa&#41;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; El l&#237;mite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada siempre que exista una disminuci&#243;n inexplicable de la capacidad vital o se sospeche cl&#237;nicamente debilidad de los m&#250;sculos respiratorios&#46; La monitorizaci&#243;n de la PIM &#40;SPIN&#41; y de la PEM es &#250;til&#44; junto a la VC&#44; en el seguimiento de la evoluci&#243;n de los pacientes con trastornos neuromusculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; aunque solo permiten constatar la situaci&#243;n en el momento de la medici&#243;n y su valor pron&#243;stico es limitado&#44; ya que algunas de ellas evolucionan a brotes y la funci&#243;n muscular pueden empeorar en cualquier momento de forma impredecible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Transferencia de mon&#243;xido de carbono por respiraci&#243;n &#250;nica</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono por respiraci&#243;n &#250;nica &#40;DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>&#41;&#44; tambi&#233;n llamada transferencia de mon&#243;xido de carbono &#40;TLco&#41;&#44; es &#250;til en la evaluaci&#243;n de la enfermedad&#44; tanto restrictiva y obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se requiere un equipo que cuesta de 18&#46;000 a 24&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; El coste de una prueba es de unos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; La DLco debe darse siempre corregida para la hemoglobina&#44; lo que en la mayor&#237;a de los equipos aparece como DLco<span class="elsevierStyleInf">c</span>&#44; y si se puede&#44; para la carboxihemoglobina&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una disminuci&#243;n de la DLco<span class="elsevierStyleInf">c</span> con una espirometr&#237;a normal sugiere trastornos vasculares pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero tambi&#233;n se puede dar en EPID o enfisema incipientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;Una DLco disminuida en presencia de restricci&#243;n sugiere EPID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; aunque algunas veces se ve restricci&#243;n en las enfermedades vasculares pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una DLco disminuida en presencia de obstrucci&#243;n sugiere enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y tambi&#233;n ante otras enfermedades mucho m&#225;s raras como la histiocitosis X&#44; la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis tuberosa con afectaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la insuficiencia cardiaca por insuficiencia ventricular izquierda se puede observar una DLco baja que guarda relaci&#243;n directa con la gravedad y que es un potente factor pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una DLco alta se puede ver en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; en la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y en la hemorragia intrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;La DLco se puede usar tambi&#233;n para categorizar la gravedad de las enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n DLco&#47;V<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; tambi&#233;n conocida como constante de difusi&#243;n Kco&#44; permitir&#237;a diferenciar en teor&#237;a los procesos que reducen el volumen alveolar &#40;V<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; que limitan la expansi&#243;n normal del t&#243;rax &#40;que se comportan como p&#233;rdida de V<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; o que&#44; como en la EPOC&#44; el V<span class="elsevierStyleInf">A</span> efectivo est&#225; reducido en la medida en que los gases usados para medir DLco no se diluyen completamente por todo el espacio alveolar &#40;se reduce en proporci&#243;n al V<span class="elsevierStyleInf">A</span> mal comunicado&#41; de otras enfermedades que reducen la DLco porque afectan de forma difusa a la superficie de intercambio bien por el engrosamiento de los alv&#233;olos como por la p&#233;rdida de capilarizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la comparaci&#243;n con el valor te&#243;rico obtenido en sujetos con V<span class="elsevierStyleInf">A</span> normal puede llevar a errores cuando el V<span class="elsevierStyleInf">A</span> es bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> ya que la TLco&#47;V<span class="elsevierStyleInf">A</span> no var&#237;a linealmente con el V<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;fig&#46; 1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y por ello hay un gran debate sobre su utilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;54&#44;55</span></a>&#46; Nuestra experiencia es que conociendo el cuadro cl&#237;nico del paciente&#44; la DLco&#47;V<span class="elsevierStyleInf">A</span> suele aportar poca informaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gasometr&#237;a arterial</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes ambulatorios estables la gasometr&#237;a arteria basal &#40;sin suplemento de ox&#237;geno&#41;&#44; o GAB&#44; puede ser un complemento &#250;til para las pruebas de funci&#243;n pulmonar en pacientes concretos&#46; Su coste es de unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; Sirve para confirmar la hipoventilaci&#243;n cuando se sospecha en base de la historia cl&#237;nica &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; enfermedad neuromuscular o EPOC avanzada&#41;&#46; La GAB tambi&#233;n sirve para confirmar la hipoxemia cr&#243;nica y proporcionar una evaluaci&#243;n m&#225;s detallada de su gravedad&#46; Es una prueba dolorosa&#46; Su uso no debe ser rutinario&#44; y solo est&#225; indicada en los pacientes que tienen una SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja por pulsioximetr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medici&#243;n del &#243;xido n&#237;trico exhalado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha despertado mucho inter&#233;s en la determinaci&#243;n de la fracci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico en el aire exhalado &#40;FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span>&#41;&#44; que se ha convertido en una prueba rutinaria despu&#233;s de la aparici&#243;n de normas para su estandarizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Su coste por prueba es de unos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; Es un m&#233;todo cuantitativo&#44; simple&#44; no invasivo y seguro para medir la inflamaci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas&#44; y proporciona una herramienta complementaria a otras PFR para evaluar las enfermedades bronquiales como el asma&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su papel todav&#237;a no est&#225; exento de controversia debido a que la evidencia en la que se basan las recomendaciones no est&#225; basada en ensayos cl&#237;nicos&#44; la medici&#243;n del FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span> puede servir para<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica de las v&#237;as respiratorias &#40;FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;57</span></a>&#44; que en presencia de cl&#237;nica compatible o de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; permite establecer un diagn&#243;stico de presunci&#243;n de asma &#40;o al menos de presunci&#243;n de respuesta al tratamiento con corticoides inhalados de forma similar al asma&#41; que obligatoriamente deber&#225; ser confirmado mediante la demostraci&#243;n de reversibilidad aguda o un &#171;ensayo terap&#233;utico individual&#187; con corticoesteroides inhalados u orales &#40;v&#233;ase Prueba de reversibilidad&#41; que mejore la funci&#243;n o al menos mejore los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacientes con s&#237;ntomas respiratorios cr&#243;nicos&#46; La recomendaci&#243;n es&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usar un punto de corte de &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb para considerar a un sujeto como poco probable respondedor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usar un punto de corte de m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb para considerarlo como probable respondedor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los niveles intermedios &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb&#41;&#44; valorar en funci&#243;n de la cl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar la inflamaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias para determinar las dosis de corticoesteroides&#46; Se recomienda establecer primero si el paciente sigue expuesto a los al&#233;rgenos sospechosos de ser causantes de la inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; La recomendaci&#243;n&#44; basada en la opini&#243;n de expertos&#44; es considerar significativos incrementos &#40;falta de respuesta&#41; o descensos &#40;respuesta&#41; del FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span> mayores del 20&#37; para valores superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb o mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb para valores inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb de una visita a la siguiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y desaturaci&#243;n de ox&#237;geno durante el ejercicio</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia caminada en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;PM6&#41; es un buen &#237;ndice de la funci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a>&#44; y tiene adem&#225;s valor pron&#243;stico en muchas enfermedades respiratorias cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;62&#8211;64</span></a>&#46; Su coste es de unos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; Por lo general las personas sanas pueden caminar de 400 a 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; dependiendo de la edad&#44; de la estatura y del sexo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desaturaci&#243;n durante el ejercicio&#44; generalmente medida en una prueba de marcha&#44; es un &#237;ndice con valor pron&#243;stico en las enfermedades vasculares pulmonares&#44; en las enfermedades intersticiales y en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Una ca&#237;da en la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de m&#225;s del 4&#37; &#40;que termina por debajo del 93&#37;&#41; sugiere desaturaci&#243;n importante y se usa para valorar la necesidad y titular el uso de ox&#237;geno en pacientes con enfermedades pulmonares cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ergoespirometr&#237;a</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumolog&#237;a son m&#250;ltiples &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; La maquinaria cuesta unos 24&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; m&#225;s 9&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros del cicloerg&#243;metro&#46; El coste por prueba es de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; Est&#225; fuera del prop&#243;sito de este art&#237;culo una revisi&#243;n detallada tales pruebas&#44; y se recomienda al lector interesado lecturas m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;75</span></a>&#46; El consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno tiene un valor pron&#243;stico en las enfermedades respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;68&#44;70&#8722;75</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PFR son &#250;tiles para evaluar todas las formas de enfermedad pulmonar y como cribado de la presencia de la enfermedad en personas con factores de riesgo como el tabaquismo&#46; Otras indicaciones para las pruebas de funci&#243;n pulmonar son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas tales como tos cr&#243;nica persistente&#44; sibilancias&#44; disnea y tos en condiciones de reposo o con el ejercicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n objetiva del tratamiento broncodilatador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los efectos de la exposici&#243;n a agentes nocivos para el pulm&#243;n &#40;polvo o productos qu&#237;micos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del riesgo de los pacientes antes de la cirug&#237;a tor&#225;cica y la prevenci&#243;n en cualquier cirug&#237;a en pacientes en los que se sospeche enfermedad pulmonar tratable no conocida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n objetiva de la disfunci&#243;n o discapacidad&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disnea cr&#243;nica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas enfermedades pulmonares comienzan de forma lenta e insidiosa y&#44; finalmente&#44; se manifiestan con s&#237;ntomas no espec&#237;ficos&#44; como la disnea de esfuerzo&#46; Las PFR son una parte esencial de la rutina diagn&#243;stica en estos pacientes&#46; La espirometr&#237;a debe ser la primera prueba y ordenar nuevas pruebas en funci&#243;n de sus resultados&#46; Si la causa de la disnea de esfuerzo sigue sin aclarar despu&#233;s de las pruebas de broncodilataci&#243;n&#44; DLco y vol&#250;menes pulmonares&#44; puede ser &#250;til una ergoespirometr&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tos cr&#243;nica</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un s&#237;ntoma muy frecuente&#44; y puede suponer hasta el 40&#37; de las consultas externas de neumolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Cuando por la historia cl&#237;nica y la radiograf&#237;a de t&#243;rax se sospeche asma o EPOC ser&#225; necesaria una espirometr&#237;a y prueba de broncodilatadores&#46; Antes de pedir una prueba de hiperreactividad hay que verificar que el paciente tiene tos persistente &#40;&#62;8 semanas&#41;&#44; que no toma medicaci&#243;n &#40;inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina&#41; o tiene otras causas de tos &#40;radiograf&#237;a normal&#41;&#44; y que no tiene una probabilidad cl&#237;nica muy alta de asma&#44; reflujo gastroesof&#225;gico o rinitis&#44; en cuyo caso es preferible un ensayo terap&#233;utico individual previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asma</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a antes y despu&#233;s de un broncodilatador est&#225; indicada en el estudio inicial de pacientes con sospecha de asma y en su seguimiento&#46; La demostraci&#243;n de broncodilataci&#243;n con un cuadro cl&#237;nico compatible es muy sugestiva de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada ante s&#237;ntomas at&#237;picos de asma como opresi&#243;n en el pecho o tos con el ejercicio o la exposici&#243;n al aire fr&#237;o&#44; polvo&#44; humos o carcajadas&#44; que sugiere hiperreactividad bronquial&#46; En estos casos la espirometr&#237;a hecha en momentos en que el paciente est&#233; asintom&#225;tico incluso tras broncodilatadores puede ser normal y no mejorar tras broncodilatadores&#44; por lo que en una segunda visita se debe llevar a cabo una prueba de hiperreactividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Alternativamente hay que medir la FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span> y&#44; si est&#225; elevada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb&#41;&#44; realizar un ensayo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;57</span></a> o medir la variabilidad del PEF durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La curva flujo volumen puede ser &#250;til en la detecci&#243;n de &#171;disfunci&#243;n de las cuerdas vocales&#187; en pacientes con asma at&#237;pica o de dif&#237;cil control&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">EPOC</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;VC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; tras broncodilatadores &#40;o varias semanas de tratamiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> es criterio diagn&#243;stico de EPOC en pacientes con antecedentes de exposici&#243;n al tabaco&#44; al humo de le&#241;a o a nubes de polvo industriales y cl&#237;nica de bronquitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La prueba de broncodilatadores no permite diferenciar la EPOC del asma&#44; a no ser que la cl&#237;nica lo sugiera y la respuesta sea muy notable &#40;lo que se ha definido arbitrariamente como &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#41;&#59; adem&#225;s&#44; existe un fenotipo de la EPOC&#44; llamado mixto&#44; que presenta caracter&#237;sticas de ambas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tampoco ayuda a decidir el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; salvo que sea muy importante y se acompa&#241;e de otros criterios sugestivos de fenotipo mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La medici&#243;n de vol&#250;menes pulmonares no suele ser &#250;til en general&#44; pero puede estar indicada en pacientes con patr&#243;n mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y en los casos en los que se plantee reducci&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La DLco puede ser &#250;til para diferenciar el enfisema de la bronquitis cr&#243;nica&#59; estos dos fenotipos no tienen tratamiento diferente&#44; pero hay evidencia de que su evoluci&#243;n puede ser distinta&#44; con una p&#233;rdida acelerada de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en los enfisematosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Anecd&#243;ticamente&#44; la DLco puede tener cierto valor diferencial entre EPOC y asma&#44; ya que en este &#250;ltimo proceso nunca est&#225; disminuida y frecuentemente est&#225; elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La gasometr&#237;a arterial en condiciones estables es dolorosa y solo es necesaria cuando sospechamos insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica o cuando la saturaci&#243;n por pulsioximetr&#237;a es menor del 92&#37;&#46; Las pruebas de esfuerzo tienen un valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;74&#44;79</span></a>&#44; y la distancia caminada en la PM6 se ha integrado en el &#237;ndice multifactorial BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> que estratifica el riesgo mejor que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se carece de informaci&#243;n sobre el coste-efectividad&#44; y aunque la determinaci&#243;n del &#237;ndice BODE ofrece informaci&#243;n pron&#243;stica adicional&#44; es el sentir general que dicha informaci&#243;n no es suficiente para justificar el tiempo y el coste de la realizaci&#243;n rutinaria de la PM6 en todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Una variante de la PM6 se usa para titular el ox&#237;geno cuando se prescribe oxigenoterapia ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;67</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a es esencial en el seguimiento de los pacientes con EPOC para monitorizar la eficacia de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;80</span></a>&#46; No parece tener sentido hacer m&#225;s de una al a&#241;o sin otros motivos que el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;80</span></a>&#46; Debemos esperar descensos del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de entre 30 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;a&#241;o&#46; Descensos superiores puede estar relacionados con el fenotipo enfisema&#44; con la persistencia en fumar&#44; con el mal control de las exacerbaciones o con insuficiente tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;81&#44;82</span></a>&#46; Estos cambios est&#225;n por debajo de la variabilidad de la prueba&#44; as&#237; que para interpretarlos hay que disponer de espirometr&#237;a de calidad y realizarla en las mismas condiciones &#40;mismo laboratorio&#44; mismo ambiente farmacol&#243;gico&#44; paciente estable&#41; y varios puntos &#40;dos o tres a&#241;os&#41;&#44; a no ser que el descenso &#40;o mejor&#237;a&#41; supere la variabilidad de la prueba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l la espirometr&#237;a puede ser poco sensible a los cambios por la variabilidad de la prueba &#40;12&#37; o 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; En estos pacientes&#44; otras determinaciones como las mediciones de s&#237;ntomas&#44; la calidad de vida&#44; la desaturaci&#243;n en ejercicio o la tolerancia al esfuerzo pueden ser m&#225;s sensibles a las intervenciones y al progreso de la enfermedad que el propio FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades neuromusculares</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el advenimiento de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva un n&#250;mero cada vez mayor de pacientes con insuficiencia respiratoria grave se mantienen con esta terapia&#44; y la demanda de las pruebas destinadas a medir la fuerza muscular ha aumentado&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico pr&#225;ctico la VC es una prueba de cribado &#250;til y su disminuci&#243;n en m&#225;s del 25&#37; en dec&#250;bito &#40;normal&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41; comparado con la posici&#243;n erecta es indicativo de enfermedad neuromuscular&#46; La habilidad de toser eficazmente suele perderse cuando la VC es menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; y una VC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; se considera que predice la inminencia de insuficiencia respiratoria en enfermedades neuromusculares cr&#243;nicas&#44; pero se debe acompa&#241;ar de otras mediciones como la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y&#44; a veces&#44; la capnograf&#237;a nocturna&#46; Las presiones respiratorias son m&#225;s sensibles que la VC y estar&#237;an indicadas en el diagn&#243;stico y el seguimiento como complemento&#44; sobre todo en los casos en que la disminuci&#243;n de la capacidad vital con el dec&#250;bito no es clara&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad pulmonar intersticial difusa</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas funcionales se deben poner en el contexto cl&#237;nico radiol&#243;gico&#46; La espirometr&#237;a es &#250;til en la detecci&#243;n de restricci&#243;n &#40;VC&#41;&#44; pero rara vez ayuda a establecer la causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; La DLco es &#250;til como cribado de afectaci&#243;n pulmonar intersticial cuando se van a practicar intervenciones &#40;trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; quimioterapia&#41; que pueden causar EPID y para diferenciar las enfermedades intr&#237;nsecas del pulm&#243;n de otras causas de restricci&#243;n&#44; y tambi&#233;n tiene un valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;84</span></a>&#46; La desaturaci&#243;n en ejercicio tambi&#233;n tiene valor pron&#243;stico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;84</span></a>&#44; y la PM6 puede utilizarse para titular el ox&#237;geno ambulatorio cuando llegue el caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Todas estas pruebas tienen un papel en el seguimiento del paciente cada 6 o 12 meses&#44; o cuando se presuma un cambio en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad pulmonar vascular</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a est&#225; indicada en la evaluaci&#243;n inicial de las enfermedades vasculares pulmonares para el diagn&#243;stico diferencial con otros procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; A veces se observa una disminuci&#243;n de la VC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La DLco puede jugar un papel de cribado en la detecci&#243;n de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; por ejemplo en enfermedades reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;86</span></a>&#44; y en la valoraci&#243;n de su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;85</span></a>&#44; aunque se utilizan m&#225;s otros &#237;ndices derivados de la ecocardiograf&#237;a y de las pruebas de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Aunque la PM6 es la m&#225;s popular&#44; la ergoespirometr&#237;a puede tener ventajas al dar m&#225;s informaci&#243;n fisiol&#243;gica y realizarse en general en un medio m&#225;s seguro&#44; como es el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Las pruebas de esfuerzo son &#250;tiles en el seguimiento de estos pacientes y en la monitorizaci&#243;n de la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;85</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas funcionales solo est&#225;n indicadas cuando se sospecha enfermedad respiratoria no conocida o reagudizada&#44; susceptible de mejorar con el tratamiento y as&#237; reducir el riesgo&#44; ya que nunca se debe contraindicar una cirug&#237;a necesaria en base a la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Excepciones a esta regla son la cirug&#237;a de aorta abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> y la cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#46; En esta &#250;ltima la combinaci&#243;n de la espirometr&#237;a&#44; la DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> y la ergoespirometr&#237;a permiten la mejor estratificaci&#243;n del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n de discapacidad</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La legislaci&#243;n espa&#241;ola &#40;Real Decreto 1971&#47;1999&#44; de 23 de diciembre&#44; de procedimiento para el reconocimiento&#44; declaraci&#243;n y calificaci&#243;n del grado de discapacidad&#41; establece que la valoraci&#243;n de la discapacidad se debe efectuar bas&#225;ndose en criterios espirom&#233;tricos&#44; DLco o consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:9 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres167831"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec156088"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres167832"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec156087"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Pruebas funcionales respiratorias"
          "secciones" => array:11 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Espirometr&#237;a y curva flujo volumen"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Prueba de reversibilidad &#40;broncodilatadora&#41;"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Flujo m&#225;ximo espiratorio"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0030"
                  "titulo" => "Diagn&#243;stico"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "Monitorizaci&#243;n de la enfermedad"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Pruebas de provocaci&#243;n inespec&#237;fica"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "Interpretaci&#243;n de la prueba negativa"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "Interpretaci&#243;n de la prueba positiva"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Determinaci&#243;n de los vol&#250;menes est&#225;ticos y resistencias pulmonares"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Presiones respiratorias m&#225;ximas"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Transferencia de mon&#243;xido de carbono por respiraci&#243;n &#250;nica"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Gasometr&#237;a arterial"
            ]
            8 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Medici&#243;n del &#243;xido n&#237;trico exhalado"
            ]
            9 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Prueba de marcha de 6 min y desaturaci&#243;n de ox&#237;geno durante el ejercicio"
            ]
            10 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "Ergoespirometr&#237;a"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0090"
          "titulo" => "Indicaciones"
          "secciones" => array:9 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Disnea cr&#243;nica"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0100"
              "titulo" => "Tos cr&#243;nica"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Asma"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0110"
              "titulo" => "EPOC"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0115"
              "titulo" => "Enfermedades neuromusculares"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0120"
              "titulo" => "Enfermedad pulmonar intersticial difusa"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0125"
              "titulo" => "Enfermedad pulmonar vascular"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0130"
              "titulo" => "Valoraci&#243;n preoperatoria"
            ]
            8 => array:2 [
              "identificador" => "sec0135"
              "titulo" => "Valoraci&#243;n de discapacidad"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0140"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        8 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2011-12-19"
    "fechaAceptado" => "2011-12-26"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec156088"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Pruebas de funci&#243;n respiratoria"
            1 => "Diagn&#243;stico"
            2 => "Pron&#243;stico"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec156087"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Lung function tests"
            1 => "Diagnosis"
            2 => "Prognosis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este art&#237;culo revisamos primero por pruebas &#40;espirometr&#237;a&#44; prueba de reversibilidad&#44; flujo espiratorio pico&#44; vol&#250;menes pulmonares&#44; presiones respiratorias m&#225;ximas&#44; transferencia de mon&#243;xido de carbono&#44; gasometr&#237;a arterial&#44; prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y desaturaci&#243;n con ejercicio y ergoespirometr&#237;a&#41;&#44; y luego por patolog&#237;as m&#225;s frecuentes &#40;disnea no aclarada&#44; tos cr&#243;nica&#44; asma&#44; EPOC&#44; enfermedades neuromusculares&#44; enfermedades intersticiales&#44; enfermedades vasculares pulmonares&#44; valoraci&#243;n preoperatoria y valoraci&#243;n de la discapacidad&#41;&#44; la utilidad de las pruebas funcionales respiratorias m&#225;s habituales desde la perspectiva de la toma de decisiones&#44; de la interpretaci&#243;n cl&#237;nica o de aspectos que el cl&#237;nico debe tener en cuenta a la hora de utilizarlas&#46; En consecuencia&#44; no se incide en aspectos de calidad&#44; de la t&#233;cnica ni de los equipos&#44; salvo referencia a los costos&#44; porque pensamos que es un elemento importante en la toma de decisiones&#46; El documento est&#225; ampliamente fundamentado con referencias a la literatura&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this article&#44; we review the utility of the most common lung function tests &#40;spirometry&#44; reversibility test&#44; peak expiratory flow&#44; lung volumes&#44; maximal respiratory pressure&#44; carbon monoxide transference&#44; arterial blood gas&#44; 6-minute walk test and desaturation with exercise and ergospirometry&#41; related to the most frequent pathologies &#40;dyspnea of undetermined origin&#44; chronic cough&#44; asthma&#44; COPD&#44; neuromuscular diseases&#44; interstitial diseases&#44; pulmonary vascular diseases&#44; pre-operative evaluation and disability evaluation&#41;&#46; Our analysis has been developed from the perspective of decision-making&#44; clinical interpretation or aspects that the physician should take into account with their use&#46; Consequently&#44; the paper does not deal with aspects of quality&#44; technique or equipment&#44; with the exception of when regarding costs as we believe that this is an important element in the decision-making process&#46; The document is extensively supported by references from the literature&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:10 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1069
            "Ancho" => 2667
            "Tamanyo" => 120054
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Morfolog&#237;a de la curva flujo-volumen en los distintos patrones funcionales respiratorios&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 833
            "Ancho" => 2924
            "Tamanyo" => 65683
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Morfolog&#237;a de la curva flujo-volumen en la obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea superior&#46; a&#41; Obstrucci&#243;n fija&#46; b&#41; Obstrucci&#243;n variable extrator&#225;cica&#58; aumenta la obstrucci&#243;n durante la inspiraci&#243;n&#46; c&#41; Obstrucci&#243;n variable intrator&#225;cica&#58; aumenta la obstrucci&#243;n durante la espiraci&#243;n&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1368
            "Ancho" => 2924
            "Tamanyo" => 220529
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de interpretaci&#243;n de las pruebas de funci&#243;n respiratoria&#46; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; volumen espirado en el primer segundo&#59; FVC&#58; capacidad vital forzada&#59; LIN&#58; l&#237;mite inferior de la normalidad&#59; TLC&#58; capacidad pulmonar total&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 944
            "Ancho" => 1583
            "Tamanyo" => 76899
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relaci&#243;n difusi&#243;n-volumen alveolar&#46; DLco&#58; transferencia pulmonar de mon&#243;xido de carbono por respiraci&#243;n &#250;nica&#46; V<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#58; volumen alveolar&#46; De Frans et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 1062
            "Ancho" => 1576
            "Tamanyo" => 111441
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de uso de las pruebas funcionales en la valoraci&#243;n de la disnea&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ATS&#58; American Thoracic Society&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; ERS&#58; European Respiratory Society&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; volumen espiratorio forzado en un segundo&#59; GOLD&#58; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease&#59; SEPAR&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica&#59; VC&#58; capacidad vital&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n obstructiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alteraci&#243;n restrictiva</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ATS&#47;ERS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60-69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60-69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35-49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35-49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SEPAR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35-49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35-49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n &#40;GOLD&#41; de gravedad de la EPOC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio I leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio II moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio III severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio IV muy severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab263606.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Graduaci&#243;n de la gravedad seg&#250;n distintas normativas</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FVC&#58; capacidad vital forzada&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; volumen espiratorio forzado en un segundo&#59; MEF25-75&#37;&#58; flujo mesoespiratorio al 25-75&#37;&#59; DLco&#58; transferencia de mon&#243;xido de carbono por respiraci&#243;n &#250;nica&#46;</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span>En mmol&#183;min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#183;kPa<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#59; para transformarlas en las unidades m&#225;s frecuentemente usadas en Estados Unidos &#40;mL&#183;min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#183;mmHg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#44; multiplicar por &#8764;3 &#40;3&#44;013&#41;&#46; Tomado de Pellegrino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MEF25-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DLco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Semanal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 21&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anual</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab263608.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambios significativos en las variables espirom&#233;tricas y de transferencia de mon&#243;xido de carbono</p>"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ELA&#58; esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#59; SNC&#58; sistema nervioso central&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades del SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades de las motoneuronas &#40;ELA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poliomielitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones de la m&#233;dula cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuropat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guillain-Barr&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis diafragm&#225;tica bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuropat&#237;a de las enfermedades cr&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos de la placa neuromuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miastenia gravis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Botulismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polimiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distrofias &#40;Duchenne&#44; Steinert&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miopat&#237;as&#44; en especial la miopat&#237;a por d&#233;ficit de maltasa &#225;cida &#40;Pompe&#41; y las miopat&#237;as mitocondriales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab263609.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procesos en los que puede ser &#250;til medir las presiones respiratorias</p>"
        ]
      ]
      8 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#37;&#58; &#37; predicho&#59; LIN&#58; l&#237;mite inferior de la normalidad&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 60&#37; y &#60; LIN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab263605.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gravedad de las alteraciones de la transferencia de mon&#243;xido de carbono</p>"
        ]
      ]
      9 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Objetivaci&#243;n de la limitaci&#243;n de la capacidad de esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;lisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distinci&#243;n entre disnea de origen respiratorio o cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n funcional y pron&#243;stica y detecci&#243;n de alteraciones que se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfermedades pulmonares cr&#243;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de la discapacidad en enfermedades respiratorias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prescripci&#243;n de ejercicio en rehabilitaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico de broncoespasmo inducido por esfuerzo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de los efectos de intervenciones terap&#233;uticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n preoperatoria en la cirug&#237;a resectiva pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab263607.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumolog&#237;a</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:88 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary-function testing"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46;O&#46; Crapo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199407073310107"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "331"
                        "paginaInicial" => "25"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8202099"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "SEPAR 2011&#46; Procedimientos de evaluaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46; En&#58; Puente Maestu L&#44; coordinador&#44; Mar&#237;n Trigo JM&#44; Burgos Rinc&#243;n F&#44; Cobos Barroso N&#44; Casanova Macario C&#44; Cueto Ladr&#243;n de Guevara A&#44; De Miguel D&#237;ez J&#44; et al&#46;&#44; editores&#46; Manual SEPAR de Procedimientos&#46; 1&#46;&#170; ed&#46; Madrid&#58; Luzan&#59; 2011&#46;"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Aaron"
                            1 => "R&#46;E&#46; Dales"
                            2 => "P&#46; Cardinal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "869"
                        "paginaFinal" => "873"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10084506"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Blue-collar normative spirometric values for Caucasian and African-American men and women aged 18 to 65"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46;W&#46; Glindmeyer"
                            1 => "J&#46;J&#46; Lefante"
                            2 => "C&#46; McColloster"
                            3 => "R&#46;N&#46; Jones"
                            4 => "H&#46; Weill"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.151.2.7842200"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "412"
                        "paginaFinal" => "422"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7842200"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46;C&#46; Flenley"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dis Mon"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "537"
                        "paginaFinal" => "599"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3048940"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interpretative strategies for lung function tests"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Pellegrino"
                            1 => "G&#46; Viegi"
                            2 => "V&#46; Brusasco"
                            3 => "R&#46;O&#46; Crapo"
                            4 => "F&#46; Burgos"
                            5 => "R&#46; Casaburi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.05.00035205"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "948"
                        "paginaFinal" => "968"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16264058"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Enright PL&#44; Stoller JK&#44; Hollingsworth H&#46; Overview of pulmonary function testing in adults &#91;consultado 11 Feb 2012&#93;&#46; 2011&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.uptodate.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;uptodate&#46;com</a>"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spirometric reference values from a sample of the general U&#46;S&#46; population"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Hankinson"
                            1 => "J&#46;R&#46; Odencrantz"
                            2 => "K&#46;B&#46; Fedan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.159.1.9712108"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "159"
                        "paginaInicial" => "179"
                        "paginaFinal" => "187"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9872837"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "NHLBI workshop summary&#46; Scientific issues in the assessment of respiratory impairment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;R&#46; Becklake"
                            1 => "J&#46;R&#46; Rodarte"
                            2 => "A&#46;R&#46; Kalica"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm/137.6.1505"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "137"
                        "paginaInicial" => "1505"
                        "paginaFinal" => "1510"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3202384"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of survival in subjects with chronic airflow limitation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46;E&#46; Kanner"
                            1 => "A&#46;D&#46; Renzetti Jr&#46;"
                            2 => "W&#46;M&#46; Stanish"
                            3 => "H&#46;W&#46; Barkman Jr&#46;"
                            4 => "M&#46;R&#46; Klauber"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "249"
                        "paginaFinal" => "255"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6600584"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of mortality in chronic obstructive pulmonary disease&#46; A 15-year follow-up study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46;A&#46; Traver"
                            1 => "M&#46;G&#46; Cline"
                            2 => "B&#46; Burrows"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/arrd.1979.119.6.895"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "119"
                        "paginaInicial" => "895"
                        "paginaFinal" => "902"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/453709"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46;R&#46; Anthonisen"
                            1 => "E&#46;C&#46; Wright"
                            2 => "J&#46;E&#46; Hodgkin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/arrd.1986.133.1.14"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "paginaFinal" => "20"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3510578"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Evaluation of impairment&#47;disability secondary to respiratory disorders&#46; American Thoracic Society&#46; Am Rev Respir Dis&#46; 1986&#59;133&#58;1205&#8211;9&#46;"
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Guidelines for the evaluation of impairment&#47;disability in patients with asthma&#46; American Thoracic Society&#46; Medical Section of the American Lung Association&#46; Am Rev Respir Dis&#46; 1993&#59;147&#58;1056&#8211;61&#46;"
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Changes in clinical and physiologic variables predict survival in idiopathic pulmonary fibrosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46;R&#46; Collard"
                            1 => "T&#46;E&#46; King Jr&#46;"
                            2 => "B&#46;B&#46; Bartelson"
                            3 => "J&#46;S&#46; Vourlekis"
                            4 => "M&#46;I&#46; Schwarz"
                            5 => "K&#46;K&#46; Brown"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200211-1311OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "538"
                        "paginaFinal" => "542"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12773325"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Idiopathic pulmonary fibrosis&#58; a composite physiologic index derived from disease extent observed by computed tomography"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;U&#46; Wells"
                            1 => "S&#46;R&#46; Desai"
                            2 => "M&#46;B&#46; Rubens"
                            3 => "N&#46;S&#46; Goh"
                            4 => "D&#46; Cramer"
                            5 => "A&#46;G&#46; Nicholson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.2111053"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "167"
                        "paginaInicial" => "962"
                        "paginaFinal" => "969"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12663338"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Idiopathic pulmonary fibrosis&#58; diagnosis and treatment&#46; International consensus statement&#46; American Thoracic Society &#40;ATS&#41;&#44; and the European Respiratory Society &#40;ERS&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "American Thoracic Society"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.161.2.ats3-00"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "161"
                        "paginaInicial" => "646"
                        "paginaFinal" => "664"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10673212"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary function levels as predictors of mortality in a national sample of US adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46;M&#46; Neas"
                            1 => "J&#46; Schwartz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Epidemiol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "1011"
                        "paginaFinal" => "1018"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9620044"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gu&#237;a espa&#241;ola para el manejo del asma &#91;consultado 19 Dic 2011&#93;&#46; 2009&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.gemasma.com/">www&#46;gemasma&#46;com</a>"
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease&#46; Global strategy for the diagnosis&#44; management&#44; and prevention of chronic obstructive lung disease&#46; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41;&#46; 2009-2011 &#91;consultado 19 Dic 2011&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp%3Fl1=2%26l2=1%26intId=2180">http&#58;&#47;&#47;www&#46;goldcopd&#46;org&#47;Guidelineitem&#46;asp&#63;l1&#61;2&#38;l2&#61;1&#8747;Id&#61;2180</a>"
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "National Clinical Guideline Centre&#46; Chronic obstructive pulmonary disease&#58; management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care&#46; National Clinical Guideline Centre&#46; 2010-2011 &#91;consultado 19 Dic 2011&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English">http&#58;&#47;&#47;guidance&#46;nice&#46;org&#46;uk&#47;CG101&#47;Guidance&#47;pdf&#47;English</a>"
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Soler-Catalu&#241;a JJ&#44; Cos&#237;o B&#44; Izquierdo JL&#44; L&#243;pez-Campos JL&#44; Mar&#237;n JM&#44; Ag&#252;ero R&#44; et al&#46; Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC&#47;Asma&#46; Arch Bronchoneumol&#46; 2011&#59; en prensa&#46; doi&#58;10&#46;1016&#47;j&#46;arbres&#46;2011&#46;12&#46;009&#46;"
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term treatment benefits with tiotropium in COPD patients with and without short-term bronchodilator responses"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Tashkin"
                            1 => "S&#46; Kesten"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "123"
                        "paginaInicial" => "1441"
                        "paginaFinal" => "1449"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12740259"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Calverley"
                            1 => "P&#46;S&#46; Burge"
                            2 => "S&#46; Spencer"
                            3 => "J&#46;A&#46; Anderson"
                            4 => "P&#46;W&#46; Jones"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "659"
                        "paginaFinal" => "664"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12885978"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "I&#46; Annesi-Maesano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "70"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute bronchodilator responsiveness and health outcomes in COPD patients in the UPLIFT trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46;A&#46; Hanania"
                            1 => "A&#46; Sharafkhaneh"
                            2 => "B&#46; Celli"
                            3 => "M&#46; Decramer"
                            4 => "T&#46; Lystig"
                            5 => "S&#46; Kesten"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-12-6"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21219660"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Distribution of peak expiratory flow variability by age&#44; gender and smoking habits in a random population sample aged 20-70 yrs"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "H&#46;M&#46; Boezen"
                            1 => "J&#46;P&#46; Schouten"
                            2 => "D&#46;S&#46; Postma"
                            3 => "B&#46; Rijcken"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "1814"
                        "paginaFinal" => "1820"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7828690"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "When can personal best peak flow be determined for asthma action plans&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "H&#46;K&#46; Reddel"
                            1 => "G&#46;B&#46; Marks"
                            2 => "C&#46;R&#46; Jenkins"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2004.023077"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "922"
                        "paginaFinal" => "924"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15516464"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Monitoring the patient with asthma&#58; an evidence-based approach"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "P&#46;G&#46; Gibson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mai.2000.108307"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Allergy Clin Immunol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "26"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10887300"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999&#46; This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors&#44; July 1999"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;O Crapo"
                            1 => "R&#46; Casaburi"
                            2 => "A&#46;L&#46; Coates"
                            3 => "P&#46;L&#46; Enright"
                            4 => "J&#46;L&#46; Hankinson"
                            5 => "C&#46;G&#46; Irvin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.161.1.ats11-99"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "161"
                        "paginaInicial" => "309"
                        "paginaFinal" => "329"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10619836"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Allergen-induced increase in non-allergic bronchial reactivity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46;W&#46; Cockcroft"
                            1 => "R&#46;E&#46; Ruffin"
                            2 => "J&#46; Dolovich"
                            3 => "F&#46;E&#46; Hargreave"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Allergy"
                        "fecha" => "1977"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "503"
                        "paginaFinal" => "513"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/589783"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Distribution of bronchial responsiveness in a general population&#58; effect of sex&#44; age&#44; smoking&#44; and level of pulmonary function"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Paoletti"
                            1 => "L&#46; Carrozzi"
                            2 => "G&#46; Viegi"
                            3 => "P&#46; Modena"
                            4 => "L&#46; Ballerin"
                            5 => "F&#46; Di Pede"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.151.6.7767519"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "1770"
                        "paginaFinal" => "1777"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7767519"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Asymptomatic airway hyperresponsiveness&#58; relationships with airway inflammation and remodelling"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46; Laprise"
                            1 => "M&#46; Laviolette"
                            2 => "M&#46; Boutet"
                             …1
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "63"
                        "paginaFinal" => "73"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of panting frequency on the plethysmographic determination of thoracic gas volume in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/arrd.1983.128.1.54"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "54"
                        "paginaFinal" => "59"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validity of the American Thoracic Society and other spirometric algorithms using FVC and forced expiratory volume at 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s for predicting a reduced total lung capacity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.126.6.1861"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "1861"
                        "paginaFinal" => "1866"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lung volumes in 4&#44;774 patients with obstructive lung disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "68"
                        "paginaFinal" => "74"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Measurement of lung volumes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Chest Med"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "186"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The diagnosis of emphysema&#44; chronic bronchitis&#44; and asthma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Chest Med"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "405"
                        "paginaFinal" => "416"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa030287"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "348"
                        "paginaInicial" => "2059"
                        "paginaFinal" => "2073"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A spirometry-based algorithm to direct lung function testing in the pulmonary function laboratory"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "123"
                        "paginaInicial" => "1939"
                        "paginaFinal" => "1946"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Whole-body plethysmography"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Lung Function Testing"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "42"
                        "serieFecha" => "2005"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reference values of maximal respiratory mouth pressures&#58; a population-based study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:8 [ …8]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm/146.3.790"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "790"
                        "paginaFinal" => "793"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Respiratory muscle strength in the elderly&#46; Correlates and reference values&#46; Cardiovascular Health Study Research Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.149.2.8306041"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "149"
                        "paginaInicial" => "430"
                        "paginaFinal" => "438"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Conditions associated with severe carbon monoxide diffusion coefficient reduction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2011.03.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "1248"
                        "paginaFinal" => "1256"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Restrictive ventilatory pattern in precapillary pulmonary hypertension"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/arrd.1983.128.1.163"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "163"
                        "paginaFinal" => "165"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Microscopic and macroscopic measurements of emphysema&#58; relation to carbon monoxide gas transfer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "144"
                        "paginaFinal" => "149"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary lymphangioleiomyomatosis&#58; a report of 46 patients including a clinic-pathologic study of prognostic factors"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.151.2.7842216"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "527"
                        "paginaFinal" => "533"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary histiocytosis X&#58; pulmonary function and exercise pathophysiology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.153.1.8542154"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "153"
                        "paginaInicial" => "426"
                        "paginaFinal" => "435"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Single breath diffusing capacity for carbon monoxide in stable asthma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "1426"
                        "paginaFinal" => "1429"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The single-breath diffusing capacity for carbon monoxide in obstructive sleep apnea and obesity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "1189"
                        "paginaFinal" => "1193"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serial estimations of carbon monoxide diffusing capacity in intrapulmonary haemorrhage"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Sci &#40;Lond&#41;"
                        "fecha" => "1981"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "507"
                        "paginaFinal" => "512"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gonzalez Mangado N&#44; Aviles Ingles MJ&#44; Peces-Barba G&#44; Arevalo Gonzalez M&#44; Lahoz Navarro F&#46; A simple method of correcting diffusing capacity for alveolar volume reduction in restrictive lung diseases&#46; Respiration&#46; 1987&#59;52&#58;163-70&#46;"
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Frans A&#44; Nemery B&#44; Veriter C&#44; Lacquet L&#44; Francis C&#46; Effect of alveolar volume on the interpretation of single breath DLCO&#46; Respir Med&#46; 1997&#59;91&#58;263-73&#46;"
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "In defence of the carbon monoxide transfer coefficient Kco &#40;TLco&#47;VA&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "168"
                        "paginaFinal" => "174"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Volume adjustment of mechanics and diffusion in interstitial lung disease&#46; Lack of clinical relevance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "1036"
                        "paginaFinal" => "1042"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "ATS&#47;ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide&#44; 2005&#46; Am J Respir Crit Care Med&#46; 2005&#59;171&#58;912-30&#46;"
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An official ATS clinical practice guideline&#58; interpretation of exhaled nitric oxide levels &#40;FENO&#41; for clinical applications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.9120-11ST"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "184"
                        "paginaInicial" => "602"
                        "paginaFinal" => "615"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "ATS statement&#58; guidelines for the six-minute walk test&#46; Am J Respir Crit Care Med&#46; 2002&#59;166&#58;111&#8211;7&#46;"
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The six-minute walk test"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Care"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "783"
                        "paginaFinal" => "785"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minute walk in idiopathic pulmonary fibrosis&#58; longitudinal changes and minimum important difference"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2009.113498"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "173"
                        "paginaFinal" => "177"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The 6-min walk distance in healthy subjects&#58; reference standards from seven countries"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00194909"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "150"
                        "paginaFinal" => "156"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medical therapy for pulmonary arterial hypertension&#58; ACCP evidence-based clinical practice guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.126.1_suppl.35S"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "35S"
                        "paginaFinal" => "62S"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in idiopathic interstitial pneumonia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200302-219OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "1084"
                        "paginaFinal" => "1090"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The body-mass index&#44; airflow obstruction&#44; dyspnea&#44; and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa021322"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "350"
                        "paginaInicial" => "1005"
                        "paginaFinal" => "1012"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00046906"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "209"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Portable oxygen and exercise tolerance in patients with chronic hypoxic cor pulmonale"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1977"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "84"
                        "paginaFinal" => "86"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of the 6-minute walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "596"
                        "paginaFinal" => "600"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Role of cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.150.3.8087347"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "150"
                        "paginaInicial" => "747"
                        "paginaFinal" => "751"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical applications of cardiopulmonary exercise testing"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [
                        "titulo" => "Principles of exercise testing and interpretation"
                        "paginaInicial" => "198"
                        "paginaFinal" => "214"
                        "edicion" => "4&#46;&#170; ed&#46;"
                        "serieFecha" => "2005"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early and long-term validation of an algorithm assessing fitness for surgery in patients with postoperative FEV and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide &#60;40&#37;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.10-1069"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "139"
                        "paginaInicial" => "1430"
                        "paginaFinal" => "1438"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "ATS&#47;ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing&#46; Am J Respir Crit Care Med&#46; 2003&#59;167&#58;211&#8211;77&#46;"
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The modified BODE index&#58; validation with mortality in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00138507"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "1269"
                        "paginaFinal" => "1274"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension&#58; importance of cardiopulmonary exercise testing"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "319"
                        "paginaFinal" => "324"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Myers J&#44; Prakash M&#44; Froelicher V&#44; Do D&#44; Partington S&#44; Atwood JE&#46; Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing&#46; N Engl J Med&#46; 2002&#59;346&#58;793-801&#46;"
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulmonary exercise testing predicts prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intern Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "20"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis and management of cough executive summary&#58; ACCP evidence-based clinical practice guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.129.1_suppl.1S"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "129"
                        "paginaInicial" => "1S"
                        "paginaFinal" => "23S"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.05.00140803"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "235"
                        "paginaFinal" => "243"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1105482"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "365"
                        "paginaInicial" => "1184"
                        "paginaFinal" => "1192"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of mortality in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2009.12.017"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "773"
                        "paginaFinal" => "779"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease&#46; The Lung Health Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.161.2.9901044"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "161"
                        "paginaInicial" => "381"
                        "paginaFinal" => "390"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "847"
                        "paginaFinal" => "852"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lower respiratory illnesses promote FEV&#40;1&#41; decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease&#58; results from the lung health study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.164.3.2010017"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "358"
                        "paginaFinal" => "364"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of tiotropium on lung hyperinflation&#44; dyspnoea and exercise tolerance in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "832"
                        "paginaFinal" => "840"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An official ATS&#47;ERS&#47;JRS&#47;ALAT statement&#58; idiopathic pulmonary fibrosis&#58; evidence-based guidelines for diagnosis and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.2009-040GL"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "183"
                        "paginaInicial" => "788"
                        "paginaFinal" => "824"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ACCF&#47;AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians&#59; American Thoracic Society&#44; Inc&#46;&#59; and the Pulmonary Hypertension Association"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2009.01.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "1573"
                        "paginaFinal" => "1619"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Incidence of pulmonary hypertension and its clinical relevance in patients with interstitial pneumonias&#58; comparison between idiopathic and collagen vascular disease associated interstitial pneumonias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intern Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "831"
                        "paginaFinal" => "837"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery&#58; systematic review for the American College of Physicians"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "144"
                        "paginaInicial" => "581"
                        "paginaFinal" => "595"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ERS&#47;ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients &#40;surgery and chemo-radiotherapy&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00184308"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/0000004800000005/v1_201305150459/S0300289612000117/v1_201305150459/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "9299"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisiones"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/0000004800000005/v1_201305150459/S0300289612000117/v1_201305150459/es/main.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289612000117?idApp=UINPBA00003Z"
]
Share
Journal Information
Vol. 48. Issue 5.
Pages 161-169 (May 2012)
Visits
321599
Vol. 48. Issue 5.
Pages 161-169 (May 2012)
Revisión
Full text access
Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones clínicas
Lung Function Tests in Clinical Decision-Making
Visits
321599
Luis Puente Maestú
Corresponding author
lpuente@separ.es

Autor para correspondencia.
, Julia García de Pedro
Pruebas de Función Respiratoria y Broncoscopia, Hospital General Gregorio Marañón, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
This item has received
Article information
Abstract
Full Text
Bibliography
Download PDF
Statistics
Figures (5)
Show moreShow less
Tables (5)
Tabla 1. Graduación de la gravedad según distintas normativas
Tabla 2. Cambios significativos en las variables espirométricas y de transferencia de monóxido de carbono
Tabla 3. Procesos en los que puede ser útil medir las presiones respiratorias
Tabla 4. Gravedad de las alteraciones de la transferencia de monóxido de carbono
Tabla 5. Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumología
Show moreShow less
Resumen

En este artículo revisamos primero por pruebas (espirometría, prueba de reversibilidad, flujo espiratorio pico, volúmenes pulmonares, presiones respiratorias máximas, transferencia de monóxido de carbono, gasometría arterial, prueba de marcha de 6min y desaturación con ejercicio y ergoespirometría), y luego por patologías más frecuentes (disnea no aclarada, tos crónica, asma, EPOC, enfermedades neuromusculares, enfermedades intersticiales, enfermedades vasculares pulmonares, valoración preoperatoria y valoración de la discapacidad), la utilidad de las pruebas funcionales respiratorias más habituales desde la perspectiva de la toma de decisiones, de la interpretación clínica o de aspectos que el clínico debe tener en cuenta a la hora de utilizarlas. En consecuencia, no se incide en aspectos de calidad, de la técnica ni de los equipos, salvo referencia a los costos, porque pensamos que es un elemento importante en la toma de decisiones. El documento está ampliamente fundamentado con referencias a la literatura.

Palabras clave:
Pruebas de función respiratoria
Diagnóstico
Pronóstico
Abstract

In this article, we review the utility of the most common lung function tests (spirometry, reversibility test, peak expiratory flow, lung volumes, maximal respiratory pressure, carbon monoxide transference, arterial blood gas, 6-minute walk test and desaturation with exercise and ergospirometry) related to the most frequent pathologies (dyspnea of undetermined origin, chronic cough, asthma, COPD, neuromuscular diseases, interstitial diseases, pulmonary vascular diseases, pre-operative evaluation and disability evaluation). Our analysis has been developed from the perspective of decision-making, clinical interpretation or aspects that the physician should take into account with their use. Consequently, the paper does not deal with aspects of quality, technique or equipment, with the exception of when regarding costs as we believe that this is an important element in the decision-making process. The document is extensively supported by references from the literature.

Keywords:
Lung function tests
Diagnosis
Prognosis
Full Text
Introducción

El estudio de la función pulmonar es clave en la evaluación diagnóstica y el seguimiento de los pacientes con enfermedades respiratorias. Además tiene otras aplicaciones clínicas muy importantes, como son la evaluación del riesgo quirúrgico, la discapacidad y el pronóstico1. La información que proporcionan es objetiva, precisa, reproducible y fiable.

Son numerosas las pruebas funcionales respiratorias (PFR), y cada una tiene sus indicaciones. Las que podemos denominar como PFR básicas son la espirometría basal y curva flujo volumen, la prueba broncodilatadora y la gasometría arterial. Otras pruebas importantes en la práctica clínica son la prueba de transferencia de monóxido de carbono (DLco), la determinación de los volúmenes pulmonares, las pruebas de provocación bronquial, las pruebas de ejercicio y la determinación de las presiones musculares máximas. En esta revisión presentaremos sus aspectos más relevantes.

Para la realización de todas estas pruebas necesitamos distintos equipos que deben cumplir los requisitos técnicos que se establecen en las normativas vigentes1,2. Igualmente es imprescindible comprobar la calibración de los aparatos previa a su uso, así como seguir las normas de control de la infección e higiene establecidas2. El personal que realiza las pruebas debe estar familiarizado con los equipos y tener la experiencia suficiente en su realización para obtener resultados de calidad. El paciente debe seguir las instrucciones previas de preparación y se le debe explicar cómo realizar correctamente la prueba2.

Pruebas funcionales respiratoriasEspirometría y curva flujo volumen

La espirometría forzada incluye la medición del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), y es la prueba de función pulmonar más accesible y útil. Se necesitan 10 a 15min y un equipo de entre 2.000 y 6.000euros, y prácticamente no conlleva riesgos. Cuesta unos 40euros. Si nuestro espirómetro es capaz de recoger datos más de 30s, también se puede medir la capacidad vital lenta (SVC o VCin). La SVC aumenta la sensibilidad de la espirometría para detectar obstrucción1–3, pero a expensas de una duración mayor de la prueba. Otros parámetros son los flujos mesoespiratorios (MEF25-75%) y los flujos máximos instantáneos al 75%, al 50% o al 25% de la FVC (MEF75%, 50%, 25%). Estos parámetros se consideran indicadores del estado de la vía aérea pequeña y es cierto que se ha observado una correlación estadística en grupos de sujetos, pero son muy poco sensibles por su variabilidad, y los puntos de corte (percentil 5%) se aproximan al 50%4 en sujetos >50 años5.

La morfología de la curva flujo volumen es muy útil para detectar la concavidad característica del enlentecimiento de la espiración a volúmenes bajos en los obstructivos6 y la convexidad en los restrictivos6 (fig. 1); además, tiene una forma distintiva en la obstrucción de la vía aérea superior, como se muestra en la figura 2. Hay que notar, sin embargo que la sensibilidad es baja en estenosis traqueales de más 1cm de diámetro7.

Figura 1.

Morfología de la curva flujo-volumen en los distintos patrones funcionales respiratorios.

(0.11MB).
Figura 2.

Morfología de la curva flujo-volumen en la obstrucción de vía aérea superior. a) Obstrucción fija. b) Obstrucción variable extratorácica: aumenta la obstrucción durante la inspiración. c) Obstrucción variable intratorácica: aumenta la obstrucción durante la espiración.

(0.06MB).

La correcta interpretación de la espirometría requiere su integración con los datos clínicos del paciente, pero en general podemos hablar de patrones funcionales respiratorios: obstructivo, restrictivo y mixto (fig. 3). El parámetro más importante para la identificación de una obstrucción es una relación FEV1/VC <70%2,6. Este punto de corte puede llevar a un número no despreciable de falsos positivos en varones de más de 40años y en mujeres de más de 50años, así como al sobrediagnóstico de obstrucción en personas mayores, asintomáticas y no fumadoras6,8, por lo que se ha recomendado usar el límite inferior del intervalo de confianza (LIN)=Valor medio predicho(Error estándar de los residuales×1.645)2,6, pero la tradición y el hecho de que este percentil no esté disponible en la mayoría de los equipos hace que se emplee poco.

Figura 3.

Algoritmo de interpretación de las pruebas de función respiratoria. FEV1: volumen espirado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LIN: límite inferior de la normalidad; TLC: capacidad pulmonar total.

(0.21MB).

La espirometría también permite la valoración de la gravedad de la alteración ventilatoria2,6, y para ello se han definido categorías como marco conceptual más sencillo en función del FEV1 post-broncodilatadores para los defectos obstructivos, y según la capacidad vital (VC), o la capacidad pulmonar total (TLC), para los defectos restrictivos2,6. Los puntos de corte de las distintas normativas se muestran en la tabla 1; estos puntos de corte guardan alguna relación con la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria, morbilidad y mortalidad en la EPOC9–13, pero son menos relevantes en el asma, donde la hiperreactividad, la variabilidad de la función (y de la clínica) y la respuesta al tratamiento son factores más relevantes que el FEV1 puntual14, y tampoco son relevantes en la obstrucción de las vías aéreas superiores6.

Tabla 1.

Graduación de la gravedad según distintas normativas

Alteración obstructiva  Alteración restrictiva
  FEV1    VC 
ATS/ERS       
Leve  > 70%  Leve  > 70% 
Moderada  60-69%  Moderada  60-69% 
Moderada grave  50-59%  Moderada grave  50-59% 
Grave  35-49%  Grave  35-49% 
Muy grave  < 35%  Muy grave  < 35% 
SEPAR       
Leve  > 65%  Leve  > 65% 
Moderada  50-64%  Moderada  50-64% 
Grave  35-49%  Grave  35-49% 
Muy grave  < 35%  Muy grave  < 35% 
Clasificación (GOLD) de gravedad de la EPOC
Estadio I leve  ≥ 80%     
Estadio II moderado  50-80%     
Estadio III severo  30-50%     
Estadio IV muy severo  < 30%     

ATS: American Thoracic Society; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERS: European Respiratory Society; FEV1: volumen espiratorio forzado en un segundo; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; VC: capacidad vital.

Aunque en la mayoría de los trastornos restrictivos el empeoramiento clínico se acompaña de una pérdida de la VC, la VC puede estar solo moderadamente disminuida en enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) con una marcada pérdida de la capacidad de difusión y alteraciones gasométricas graves6,15–17, y se puede producir insuficiencia respiratoria grave en pacientes con enfermedades neuromusculares rápidamente progresivas que tenían poco antes un VC normal o levemente disminuida6.

Otro aspecto del FEV1 y la VC es que son indicadores generales de salud relacionados con la expectativa de vida incluso en pacientes no fumadores18 (fig. 4).

Figura 4.

Relación difusión-volumen alveolar. DLco: transferencia pulmonar de monóxido de carbono por respiración única. VA: volumen alveolar. De Frans et al.52.

(0.07MB).

La espirometría es muy útil para seguir la evolución y monitorizar los cambios funcionales con el tiempo. En la tabla 2 se describen los puntos de corte para considerar significativo un cambio de acuerdo con lo publicado en la literatura6.

Tabla 2.

Cambios significativos en las variables espirométricas y de transferencia de monóxido de carbono

  FVC  FEV1  MEF25-75%  DLco 
Diaria         
Normales  ≥ 5%  ≥ 5%  ≥ 13%  ≥ 7% 
Pacientes EPOC  ≥ 11%  ≥ 13%  ≥ 23%   
Semanal         
Normales  ≥ 11%  ≥ 12%  ≥ 21%  ≥ 2a 
Pacientes EPOC  ≥ 20%  ≥ 20%  ≥ 30%  ≥ 1,3 
Anual  ≥ 15%  ≥ 15%    ≥ 10% 

FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en un segundo; MEF25-75%: flujo mesoespiratorio al 25-75%; DLco: transferencia de monóxido de carbono por respiración única.

aEn mmol·min−1·kPa−1; para transformarlas en las unidades más frecuentemente usadas en Estados Unidos (mL·min−1·mmHg−1), multiplicar por ∼3 (3,013). Tomado de Pellegrino et al.6.

Prueba de reversibilidad (broncodilatadora)

La prueba de reversibilidad cuesta unos 40euros adicionales a la espirometría (80euros en total), está indicada en todos los asmáticos en el momento del diagnóstico19 y, si siguen teniendo obstrucción, en las espirometrías de seguimiento. Como en muchos laboratorios se retira la medicación de forma rutinaria, debemos advertir al paciente y al laboratorio que no la retire si nuestro objetivo es verificar la respuesta al tratamiento (ensayo terapéutico individual).

La propia definición de la EPOC señala que esta enfermedad se caracteriza por «la limitación del flujo aéreo que no es reversible»20 y porque «no hay cambios marcados en la función en un periodo de varios meses»21, es decir, se debe cumplir la condición de que si hubiese reversibilidad, esta no sea total, y para ello se requiere medir el FEV1/VC <70% tras broncodilatadores. De hecho, en estudios epidemiológicos se ha visto que la prevalencia de EPOC disminuye entre el 10 y el 40% usando el FEV1/VC post-broncodilatadores, aunque se desconoce el impacto socioeconómico de dicha diferencia21.

La respuesta positiva a los broncodilatadores no permite diferenciar entre EPOC y asma20,21, aunque las mejorías de más de 400ml tras broncodilatadores o glucocorticoides sugieren la segunda posibilidad21 o, por lo menos, un fenotipo mixto22.

Un concepto que ha cambiado en los últimos años, a raíz de los grandes ensayos clínicos, es que la presencia o ausencia de broncodilatación, salvo que sea muy acusada (es decir, >400ml), no parece predecir con suficiente exactitud ni el alivio sintomático, ni los cambios en la capacidad de ejercicio, ni la respuesta a largo plazo ni a corticoesteroides ni a broncodilatadores23,24 y, por tanto, la prueba de broncodilatadores no tiene valor como guía de tratamiento.

En cuanto al pronóstico, hay abundante evidencia que identifica al FEV1 como un factor de riesgo en la EPOC9–13, y en este caso, como para el diagnóstico, el parámetro óptimo es el FEV1 tras broncodilatadores. Se ha encontrado que la reversibilidad se asocia a una disminución acelerada de la FEV1, pero no todos los estudios encuentran esta asociación25.

El porcentaje de pacientes con EPOC que responden a broncodilatadores es variable. En el estudio UPLIFT26, en el que se administró bromuro de ipratropio y salbutamol y se repetía las espirometría 30min después, el 52% de los pacientes respondieron a broncodilatadores, pero estas cifras eran del 64, del 48 y del 18% según que los pacientes estuviesen en los estadios GOLD II, III o IV. Se ha visto que hasta el 35% de los pacientes con la primera prueba de broncodilatadores negativa la pueden tener positiva en las posteriores. Sin embargo, con dos pruebas se detectan la mayoría de pacientes (el 88%) que ocasionalmente pueden responder al broncodilatador, y por tanto no estaría justificado su uso rutinario en pacientes con EPOC que ya tienen una o a lo sumo dos pruebas de broncodilatación anteriores26.

Se puede usar cualquier fármaco, pero por cuestiones de eficiencia casi siempre se usa un β2-agonista inhalado de acción rápida (el más usado es el salbutamol a dosis de 400μg o 4«pufs» separados 30s y con una correcta maniobra de inhalación), ya que su efecto comienza 5min tras la inhalación y alcanza un máximo tras 20min. Si se usa ipratropio, se recomienda una dosis de 160μg (8puffs) y hacer la espirometría «post» a los 45min. Otra forma de evaluar la reversibilidad es administrar un tratamiento de prueba (ensayo terapéutico individual) y evaluar al paciente a los 30días, advirtiendo al laboratorio y al paciente de que no se ha de retirar la medicación prescrita antes de realizar la prueba de evaluación de efectividad.

Flujo máximo espiratorio

El flujo máximo espiratorio (PEF) es el flujo máximo que una persona puede exhalar durante un breve esfuerzo espiratorio máximo después de una inspiración completa. En los pacientes con asma el PEF se correlaciona con el FEV1, pero no debe usarse como su sustituto. El flujo máximo espiratorio es una medición fácil de hacer con un equipo que cuesta 30euros, pero su popularidad no es grande. Tiene las siguientes utilidades:

Diagnóstico

Variaciones superiores al 20% son diagnósticas de asma en el contexto adecuado27. El PEF permite además observar la variabilidad en relación con ciertas exposiciones, como mejoría en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes, que si tiene implicaciones económicas o legales debe comprobarse fehacientemente.

Monitorización de la enfermedad

Para ello deberemos establecer el valor inicial realizando mediciones 15 días en condiciones de estabilidad clínica y máximo tratamiento28 y utilizar esta referencia para establecer planes de acción28; sin embargo, no es fácil mantener la adhesión a largo plazo29, y ello limita su uso.

Pruebas de provocación inespecífica

Existen distintas pruebas de provocación inespecífica (ATP, manitol, hiperventilación isocápnica, ejercicio, colorantes alimenticios) útiles en contextos específicos. Estas pruebas llevan tiempo y su coste es de unos 200euros.

La prueba puede estar indicada cuando el diagnóstico de asma está en cuestión (síntomas atípicos, espirometría normal), cuando un paciente es sospechoso de padecer asma ocupacional o asma inducida por irritantes, y cuando se requiere una prueba que descarte el asma en buceadores, deportistas, personal militar u otros individuos en los que el broncoespasmo supondría un peligro inaceptable para ellos o para otras personas, o es requerido por las normas para usar medicación antiasmática30 y no esté contraindicada. En los casos en que el asma se desencadene por el ejercicio, el asma de esfuerzo tenga implicaciones profesionales o ante la persistencia de síntomas con el ejercicio en un asmático correctamente tratado, pueden estar indicadas las pruebas de provocación al ejercicio o hiperventilación isocápnica30.

Aunque las pruebas de provocación bronquial inespecíficas permiten valorar la gravedad del asma y monitorizar su tratamiento, no se usan para estos fines en la clínica30.

Interpretación de la prueba negativa

Descarta en general el asma, salvo en ciertos casos de asma alérgica o asma inducida por irritantes en los que la prueba se ha realizado tiempo después de la exposición y de los síntomas30,31.

Interpretación de la prueba positiva

Aproximadamente del 1 al 7% de la población general asintomática tienen hiperreactividad bronquial (hasta el 26% si se incluyen los fumadores o atópicos)32, aunque hay quien piensa que estos pacientes son asmáticos leves que no perciben sus síntomas30,33; por tanto, el diagnóstico no se debe basar una prueba de hiperreactividad positiva, y se debe confirmar que los síntomas del paciente desaparecen con el tratamiento.

Determinación de los volúmenes estáticos y resistencias pulmonares

Es la determinación de los volúmenes y capacidades pulmonares que no podemos medir en una espirometría, como son el volumen residual (VR), la capacidad residual funcional (FRC) y la capacidad pulmonar total (TLC). Su coste es de unos 150euros. Los métodos más usados son el método de dilución de helio y lavado de nitrógeno (FRC), que suelen poderse medir con el mismo equipo que la difusión de monóxido de carbono, y la pletismografía corporal (FRCpleth), que requiere una cabina que cuesta unos 36.000euros. La pletismografía da resultados algo mayores que los otros dos métodos, pero es el método más rápido, preciso y reproducible6. Nunca se debe utilizar la TLC medida durante la determinación de la DLco como medida de la TLC real, pues la infraestima, tanto más cuanto mayor sea la obstrucción6,34.

Del estudio de los volúmenes pulmonares podemos encontrarnos dos patrones patológicos: restricción, definida por una TLC inferior al 80% del valor de referencia, e hiperinsuflación, definida por una FRC% o una relación VR/TLC superior al 120%. No hay datos que documenten el uso de categorías de VR o la FRC en la obstrucción al flujo aéreo o TLC en la restricción pulmonar para clasificar la gravedad, como se hace en la espirometría.

Son excepcionales los casos de TLC baja con VC normal3,6,35–37, por lo que estas mediciones son en general poco útiles en sujetos con VC normal. No se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico diferencial entre enfisema y bronquitis crónica, o entre EPOC y asma36,38, y existe en general una correlación entre la reducción del FEV1 y el aumento del VR36,38, aunque en hasta en el 15% la concordancia no es buena36,38, por lo que podría ayudar a interpretar algunos casos de disnea no justificada en pacientes obstructivos al detectar hiperinsuflación no esperada. En pacientes con EPOC con o sin VC normal estas medidas son útiles en la selección de pacientes para reducción de volumen, exigiéndose más de 100% de TLC y 135% de FRC39.

La medición de volúmenes puede ser útil en el estudio de sujetos con VC baja. En casos de patrón mixto, solo aproximadamente el 10% tiene la TLC baja (la gran mayoría de ellos tiene un FEV1/VC >60% y un FEV1 >40%)3,36, por lo que esta sería la población diana para medir volúmenes pulmonares.

En las enfermedades restrictivas la TLC tiene un valor pronóstico16, pero casi siempre se usa la VC, más fácil de medir. En los casos de espirometrías restrictivas «típicas», es decir, cuando la VC está reducida, el FEV1/VC está aumentado (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene el patrón convexo característico (fig. 1)6, y si el cuadro clínico es compatible, probablemente no es necesario confirmar la restricción con una medida de la TLC. Si la reducción de la VC en la espirometría no va acompañada de un FEV1/VC normal o solo ligeramente aumentado, frecuentemente se debe a que la inspiración o la espiración no han sido máximas y en hasta el 50% de estos pacientes la repetición de la espirometría demuestra que el sujeto es normal3,6,40. En estos casos también estaría indicada la medición de volúmenes si la VC sigue baja tras repetir la espirometría.

La resistencia al flujo aéreo se puede medir en un pletismógrafo, pero raramente se usa en la clínica por su variabilidad y porque incluso el parámetro más sensible, la resistencia específica, en general refleja más la obstrucción de las grandes vías aéreas que de las zonas más periféricas6,34,41. Puede ser útil en los pacientes que son incapaces de realizar correctamente una espirometría, ya que requiere menos colaboración.

Presiones respiratorias máximas

La presión inspiratoria máxima (PIM) es la presión máxima que el paciente puede producir cuando trata de inhalar a través de una boquilla bloqueada después de una espiración máxima (desde VR). La presión PIM se puede medir en la nariz insertando una oliva conectada y esnifando con la otra fosa nasal abierta; este procedimiento se denomina «SPIN» y tiene las mismas indicaciones que la PIM. Su ventaja es que permite medir presiones en pacientes con enfermedades neuromusculares que no pueden cerrar bien la boca, ya que esnifar es una maniobra natural más fácil de entender por el paciente, que a veces la hace mejor. Habitualmente se miden las dos (PIM y SPIN), y se considera más representativa la mejor, que es la que luego se usa en el seguimiento. La presión espiratoria máxima (PEM) es la presión máxima ejercida sobre una boquilla bloqueada, medida durante la espiración forzada tras una inhalación completa (desde TLC), con los carrillos inflados. Es fácil de medir con un simple manómetro de presión conectado a una boquilla que cuesta entre 1.500 y 2.000euros. El coste de la prueba es de unos 60euros, más otros 80euros adicionales si se combina con espirometría sentado y tumbado. La PIM y la PEM son medidas de la capacidad para generar fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios, y por tanto se pueden ver afectadas por la configuración de tórax, particularmente del diafragma, sin que haya alteraciones propiamente musculares, como ocurre en el EPOC hiperisuflado. Las PIM (SPIN) y PEM promedio para los hombres adultos son –100cmH2O (–98hPa) y 170cmH2O (167hPa), respectivamente, mientras que los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente –70cmH2O (–69hPa) y 110cmH2O (108hPa), respectivamente42,43. El límite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores6.

Está indicada siempre que exista una disminución inexplicable de la capacidad vital o se sospeche clínicamente debilidad de los músculos respiratorios. La monitorización de la PIM (SPIN) y de la PEM es útil, junto a la VC, en el seguimiento de la evolución de los pacientes con trastornos neuromusculares (tabla 3), aunque solo permiten constatar la situación en el momento de la medición y su valor pronóstico es limitado, ya que algunas de ellas evolucionan a brotes y la función muscular pueden empeorar en cualquier momento de forma impredecible.

Tabla 3.

Procesos en los que puede ser útil medir las presiones respiratorias

Procesos  Ejemplos 
Enfermedades del SNC  Enfermedades de las motoneuronas (ELA) 
  Poliomielitis 
  Lesiones de la médula cervical 
Neuropatías  Guillain-Barré 
  Parálisis diafragmática bilateral 
  Neuropatía de las enfermedades críticas 
Trastornos de la placa neuromuscular  Miastenia gravis 
  Botulismo 
Enfermedad muscular  Polimiositis 
  Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.) 
  Miopatías, en especial la miopatía por déficit de maltasa ácida (Pompe) y las miopatías mitocondriales 

ELA: esclerosis lateral amiotrófica; SNC: sistema nervioso central.

Transferencia de monóxido de carbono por respiración única

La capacidad de difusión del monóxido de carbono por respiración única (DLCO), también llamada transferencia de monóxido de carbono (TLco), es útil en la evaluación de la enfermedad, tanto restrictiva y obstructiva44. Se requiere un equipo que cuesta de 18.000 a 24.000euros. El coste de una prueba es de unos 100euros. La DLco debe darse siempre corregida para la hemoglobina, lo que en la mayoría de los equipos aparece como DLcoc, y si se puede, para la carboxihemoglobina.

Una disminución de la DLcoc con una espirometría normal sugiere trastornos vasculares pulmonares6, pero también se puede dar en EPID o enfisema incipientes6.Una DLco disminuida en presencia de restricción sugiere EPID15,16, aunque algunas veces se ve restricción en las enfermedades vasculares pulmonares45.

Una DLco disminuida en presencia de obstrucción sugiere enfisema46 y también ante otras enfermedades mucho más raras como la histiocitosis X, la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis tuberosa con afectación pulmonar47,48.

En la insuficiencia cardiaca por insuficiencia ventricular izquierda se puede observar una DLco baja que guarda relación directa con la gravedad y que es un potente factor pronóstico de la enfermedad15.

Una DLco alta se puede ver en el asma49, en la obesidad50 y en la hemorragia intrapulmonar51.La DLco se puede usar también para categorizar la gravedad de las enfermedades6.

La relación DLco/VA, también conocida como constante de difusión Kco, permitiría diferenciar en teoría los procesos que reducen el volumen alveolar (VA) que limitan la expansión normal del tórax (que se comportan como pérdida de VA) o que, como en la EPOC, el VA efectivo está reducido en la medida en que los gases usados para medir DLco no se diluyen completamente por todo el espacio alveolar (se reduce en proporción al VA mal comunicado) de otras enfermedades que reducen la DLco porque afectan de forma difusa a la superficie de intercambio bien por el engrosamiento de los alvéolos como por la pérdida de capilarización. Sin embargo, la comparación con el valor teórico obtenido en sujetos con VA normal puede llevar a errores cuando el VA es bajo52 ya que la TLco/VA no varía linealmente con el VA (fig. 1)53 y por ello hay un gran debate sobre su utilidad clínica6,54,55. Nuestra experiencia es que conociendo el cuadro clínico del paciente, la DLco/VA suele aportar poca información (tabla 4).

Tabla 4.

Gravedad de las alteraciones de la transferencia de monóxido de carbono

Leve  > 60% y < LIN 
Moderado  40-60% 
Severo  ≤ 40 

%: % predicho; LIN: límite inferior de la normalidad.

Gasometría arterial

En pacientes ambulatorios estables la gasometría arteria basal (sin suplemento de oxígeno), o GAB, puede ser un complemento útil para las pruebas de función pulmonar en pacientes concretos. Su coste es de unos 30euros. Sirve para confirmar la hipoventilación cuando se sospecha en base de la historia clínica (p.ej., enfermedad neuromuscular o EPOC avanzada). La GAB también sirve para confirmar la hipoxemia crónica y proporcionar una evaluación más detallada de su gravedad. Es una prueba dolorosa. Su uso no debe ser rutinario, y solo está indicada en los pacientes que tienen una SatO2 baja por pulsioximetría.

Medición del óxido nítrico exhalado

En los últimos años se ha despertado mucho interés en la determinación de la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FENO), que se ha convertido en una prueba rutinaria después de la aparición de normas para su estandarización56. Su coste por prueba es de unos 50euros. Es un método cuantitativo, simple, no invasivo y seguro para medir la inflamación de las vías aéreas, y proporciona una herramienta complementaria a otras PFR para evaluar las enfermedades bronquiales como el asma.

Aunque su papel todavía no está exento de controversia debido a que la evidencia en la que se basan las recomendaciones no está basada en ensayos clínicos, la medición del FENO puede servir para57:

  • La detección de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias (FENO >35-50ppb)19,57, que en presencia de clínica compatible o de obstrucción al flujo aéreo (FEV1/VC) <70% permite establecer un diagnóstico de presunción de asma (o al menos de presunción de respuesta al tratamiento con corticoides inhalados de forma similar al asma) que obligatoriamente deberá ser confirmado mediante la demostración de reversibilidad aguda o un «ensayo terapéutico individual» con corticoesteroides inhalados u orales (véase Prueba de reversibilidad) que mejore la función o al menos mejore los síntomas19.

  • La determinación de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacientes con síntomas respiratorios crónicos. La recomendación es:

    • Usar un punto de corte de ≤25ppb para considerar a un sujeto como poco probable respondedor.

    • Usar un punto de corte de más de 50ppb para considerarlo como probable respondedor.

    • En los niveles intermedios (>25 y ≤50ppb), valorar en función de la clínica.

  • Monitorizar la inflamación de las vías respiratorias para determinar las dosis de corticoesteroides. Se recomienda establecer primero si el paciente sigue expuesto a los alérgenos sospechosos de ser causantes de la inflamación de la vía aérea. La recomendación, basada en la opinión de expertos, es considerar significativos incrementos (falta de respuesta) o descensos (respuesta) del FENO mayores del 20% para valores superiores a 50ppb o mayores de 10ppb para valores inferiores a 50ppb de una visita a la siguiente.

  • Detectar la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides.

Prueba de marcha de 6min y desaturación de oxígeno durante el ejercicio

La distancia caminada en 6min (PM6) es un buen índice de la función física58–61, y tiene además valor pronóstico en muchas enfermedades respiratorias crónicas58,62–64. Su coste es de unos 50euros. Por lo general las personas sanas pueden caminar de 400 a 700m, dependiendo de la edad, de la estatura y del sexo59,61.

La desaturación durante el ejercicio, generalmente medida en una prueba de marcha, es un índice con valor pronóstico en las enfermedades vasculares pulmonares, en las enfermedades intersticiales y en la EPOC65. Una caída en la SpO2 de más del 4% (que termina por debajo del 93%) sugiere desaturación importante y se usa para valorar la necesidad y titular el uso de oxígeno en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas65–67.

Ergoespirometría

Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumología son múltiples (tabla 5). La maquinaria cuesta unos 24.000euros, más 9.000euros del cicloergómetro. El coste por prueba es de 150euros. Está fuera del propósito de este artículo una revisión detallada tales pruebas, y se recomienda al lector interesado lecturas más avanzadas66–75. El consumo máximo de oxígeno tiene un valor pronóstico en las enfermedades respiratorias65,68,70−75.

Tabla 5.

Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumología

Valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo 
Objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo 
Análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo 
Distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco 
Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo 
Valoración funcional y pronóstica y detección de alteraciones que se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfermedades pulmonares crónicas 
Valoración de la discapacidad en enfermedades respiratorias 
Prescripción de ejercicio en rehabilitación 
Diagnóstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo 
Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas 
Valoración preoperatoria en la cirugía resectiva pulmonar 
Indicaciones

Las PFR son útiles para evaluar todas las formas de enfermedad pulmonar y como cribado de la presencia de la enfermedad en personas con factores de riesgo como el tabaquismo. Otras indicaciones para las pruebas de función pulmonar son:

  • La evaluación de síntomas tales como tos crónica persistente, sibilancias, disnea y tos en condiciones de reposo o con el ejercicio.

  • La evaluación objetiva del tratamiento broncodilatador.

  • La evaluación de los efectos de la exposición a agentes nocivos para el pulmón (polvo o productos químicos).

  • La evaluación del riesgo de los pacientes antes de la cirugía torácica y la prevención en cualquier cirugía en pacientes en los que se sospeche enfermedad pulmonar tratable no conocida.

  • La evaluación objetiva de la disfunción o discapacidad.

Disnea crónica

Muchas enfermedades pulmonares comienzan de forma lenta e insidiosa y, finalmente, se manifiestan con síntomas no específicos, como la disnea de esfuerzo. Las PFR son una parte esencial de la rutina diagnóstica en estos pacientes. La espirometría debe ser la primera prueba y ordenar nuevas pruebas en función de sus resultados. Si la causa de la disnea de esfuerzo sigue sin aclarar después de las pruebas de broncodilatación, DLco y volúmenes pulmonares, puede ser útil una ergoespirometría (fig. 5).

Figura 5.

Algoritmo de uso de las pruebas funcionales en la valoración de la disnea.

(0.11MB).
Tos crónica

Es un síntoma muy frecuente, y puede suponer hasta el 40% de las consultas externas de neumología76. Cuando por la historia clínica y la radiografía de tórax se sospeche asma o EPOC será necesaria una espirometría y prueba de broncodilatadores. Antes de pedir una prueba de hiperreactividad hay que verificar que el paciente tiene tos persistente (>8 semanas), que no toma medicación (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) o tiene otras causas de tos (radiografía normal), y que no tiene una probabilidad clínica muy alta de asma, reflujo gastroesofágico o rinitis, en cuyo caso es preferible un ensayo terapéutico individual previo76,77.

Asma

La espirometría antes y después de un broncodilatador está indicada en el estudio inicial de pacientes con sospecha de asma y en su seguimiento. La demostración de broncodilatación con un cuadro clínico compatible es muy sugestiva de asma19. También está indicada ante síntomas atípicos de asma como opresión en el pecho o tos con el ejercicio o la exposición al aire frío, polvo, humos o carcajadas, que sugiere hiperreactividad bronquial. En estos casos la espirometría hecha en momentos en que el paciente esté asintomático incluso tras broncodilatadores puede ser normal y no mejorar tras broncodilatadores, por lo que en una segunda visita se debe llevar a cabo una prueba de hiperreactividad19. Alternativamente hay que medir la FENO y, si está elevada (>35-50ppb), realizar un ensayo de tratamiento19,57 o medir la variabilidad del PEF durante 15días19. La curva flujo volumen puede ser útil en la detección de «disfunción de las cuerdas vocales» en pacientes con asma atípica o de difícil control.

EPOC

El FEV1/VC <70% tras broncodilatadores (o varias semanas de tratamiento)20,21 es criterio diagnóstico de EPOC en pacientes con antecedentes de exposición al tabaco, al humo de leña o a nubes de polvo industriales y clínica de bronquitis crónica20,21. La prueba de broncodilatadores no permite diferenciar la EPOC del asma, a no ser que la clínica lo sugiera y la respuesta sea muy notable (lo que se ha definido arbitrariamente como >400ml21); además, existe un fenotipo de la EPOC, llamado mixto, que presenta características de ambas enfermedades22. Tampoco ayuda a decidir el tratamiento23,24, salvo que sea muy importante y se acompañe de otros criterios sugestivos de fenotipo mixto22. La medición de volúmenes pulmonares no suele ser útil en general, pero puede estar indicada en pacientes con patrón mixto36 y en los casos en los que se plantee reducción de volumen39. La DLco puede ser útil para diferenciar el enfisema de la bronquitis crónica; estos dos fenotipos no tienen tratamiento diferente, pero hay evidencia de que su evolución puede ser distinta, con una pérdida acelerada de FEV1 en los enfisematosos78. Anecdóticamente, la DLco puede tener cierto valor diferencial entre EPOC y asma, ya que en este último proceso nunca está disminuida y frecuentemente está elevada49. La gasometría arterial en condiciones estables es dolorosa y solo es necesaria cuando sospechamos insuficiencia respiratoria hipercápnica o cuando la saturación por pulsioximetría es menor del 92%. Las pruebas de esfuerzo tienen un valor pronóstico72,74,79, y la distancia caminada en la PM6 se ha integrado en el índice multifactorial BODE64 que estratifica el riesgo mejor que el FEV121. Sin embargo, se carece de información sobre el coste-efectividad, y aunque la determinación del índice BODE ofrece información pronóstica adicional, es el sentir general que dicha información no es suficiente para justificar el tiempo y el coste de la realización rutinaria de la PM6 en todos los pacientes21. Una variante de la PM6 se usa para titular el oxígeno cuando se prescribe oxigenoterapia ambulatoria65–67.

La espirometría es esencial en el seguimiento de los pacientes con EPOC para monitorizar la eficacia de tratamiento (tabla 2) y la progresión de la enfermedad78,80. No parece tener sentido hacer más de una al año sin otros motivos que el seguimiento78,80. Debemos esperar descensos del FEV1 de entre 30 y 40ml/año. Descensos superiores puede estar relacionados con el fenotipo enfisema, con la persistencia en fumar, con el mal control de las exacerbaciones o con insuficiente tratamiento23,81,82. Estos cambios están por debajo de la variabilidad de la prueba, así que para interpretarlos hay que disponer de espirometría de calidad y realizarla en las mismas condiciones (mismo laboratorio, mismo ambiente farmacológico, paciente estable) y varios puntos (dos o tres años), a no ser que el descenso (o mejoría) supere la variabilidad de la prueba (tabla 2). En los pacientes con FEV1 <1l la espirometría puede ser poco sensible a los cambios por la variabilidad de la prueba (12% o 190ml). En estos pacientes, otras determinaciones como las mediciones de síntomas, la calidad de vida, la desaturación en ejercicio o la tolerancia al esfuerzo pueden ser más sensibles a las intervenciones y al progreso de la enfermedad que el propio FEV165,83.

Enfermedades neuromusculares

Desde el advenimiento de la ventilación mecánica no invasiva un número cada vez mayor de pacientes con insuficiencia respiratoria grave se mantienen con esta terapia, y la demanda de las pruebas destinadas a medir la fuerza muscular ha aumentado. Desde el punto de vista clínico práctico la VC es una prueba de cribado útil y su disminución en más del 25% en decúbito (normal, <5%) comparado con la posición erecta es indicativo de enfermedad neuromuscular. La habilidad de toser eficazmente suele perderse cuando la VC es menor de 30ml/kg, y una VC <30% se considera que predice la inminencia de insuficiencia respiratoria en enfermedades neuromusculares crónicas, pero se debe acompañar de otras mediciones como la PaCO2 y, a veces, la capnografía nocturna. Las presiones respiratorias son más sensibles que la VC y estarían indicadas en el diagnóstico y el seguimiento como complemento, sobre todo en los casos en que la disminución de la capacidad vital con el decúbito no es clara.

Enfermedad pulmonar intersticial difusa

Las pruebas funcionales se deben poner en el contexto clínico radiológico. La espirometría es útil en la detección de restricción (VC), pero rara vez ayuda a establecer la causa84. La DLco es útil como cribado de afectación pulmonar intersticial cuando se van a practicar intervenciones (trasplante de médula ósea, quimioterapia) que pueden causar EPID y para diferenciar las enfermedades intrínsecas del pulmón de otras causas de restricción, y también tiene un valor pronóstico15,16,84. La desaturación en ejercicio también tiene valor pronóstico en estos pacientes65,84, y la PM6 puede utilizarse para titular el oxígeno ambulatorio cuando llegue el caso65,66. Todas estas pruebas tienen un papel en el seguimiento del paciente cada 6 o 12 meses, o cuando se presuma un cambio en la evolución de la enfermedad.

Enfermedad pulmonar vascular

La espirometría está indicada en la evaluación inicial de las enfermedades vasculares pulmonares para el diagnóstico diferencial con otros procesos85. A veces se observa una disminución de la VC6. La DLco puede jugar un papel de cribado en la detección de hipertensión pulmonar, por ejemplo en enfermedades reumáticas6,86, y en la valoración de su pronóstico44,85, aunque se utilizan más otros índices derivados de la ecocardiografía y de las pruebas de esfuerzo85. Aunque la PM6 es la más popular, la ergoespirometría puede tener ventajas al dar más información fisiológica y realizarse en general en un medio más seguro, como es el laboratorio65. Las pruebas de esfuerzo son útiles en el seguimiento de estos pacientes y en la monitorización de la eficacia del tratamiento65,85.

Valoración preoperatoria

Las pruebas funcionales solo están indicadas cuando se sospecha enfermedad respiratoria no conocida o reagudizada, susceptible de mejorar con el tratamiento y así reducir el riesgo, ya que nunca se debe contraindicar una cirugía necesaria en base a la función pulmonar87. Excepciones a esta regla son la cirugía de aorta abdominal88 y la cirugía de resección pulmonar. En esta última la combinación de la espirometría, la DLCO y la ergoespirometría permiten la mejor estratificación del riesgo71,88.

Valoración de discapacidad

La legislación española (Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad) establece que la valoración de la discapacidad se debe efectuar basándose en criterios espirométricos, DLco o consumo máximo de oxígeno.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
R.O. Crapo.
Pulmonary-function testing.
N Engl J Med, 331 (1994), pp. 25-30
[2]
SEPAR 2011. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar. En: Puente Maestu L, coordinador, Marín Trigo JM, Burgos Rincón F, Cobos Barroso N, Casanova Macario C, Cueto Ladrón de Guevara A, De Miguel Díez J, et al., editores. Manual SEPAR de Procedimientos. 1.ª ed. Madrid: Luzan; 2011.
[3]
S.D. Aaron, R.E. Dales, P. Cardinal.
How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment?.
Chest, 115 (1999), pp. 869-873
[4]
H.W. Glindmeyer, J.J. Lefante, C. McColloster, R.N. Jones, H. Weill.
Blue-collar normative spirometric values for Caucasian and African-American men and women aged 18 to 65.
Am J Respir Crit Care Med, 151 (1995), pp. 412-422
[5]
D.C. Flenley.
Chronic obstructive pulmonary disease.
Dis Mon, 34 (1988), pp. 537-599
[6]
R. Pellegrino, G. Viegi, V. Brusasco, R.O. Crapo, F. Burgos, R. Casaburi, et al.
Interpretative strategies for lung function tests.
Eur Respir J, 26 (2005), pp. 948-968
[7]
Enright PL, Stoller JK, Hollingsworth H. Overview of pulmonary function testing in adults [consultado 11 Feb 2012]. 2011. Disponible en: http://www.uptodate.com
[8]
J.L. Hankinson, J.R. Odencrantz, K.B. Fedan.
Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population.
Am J Respir Crit Care Med, 159 (1999), pp. 179-187
[9]
M.R. Becklake, J.R. Rodarte, A.R. Kalica.
NHLBI workshop summary. Scientific issues in the assessment of respiratory impairment.
Am Rev Respir Dis, 137 (1988), pp. 1505-1510
[10]
R.E. Kanner, A.D. Renzetti Jr., W.M. Stanish, H.W. Barkman Jr., M.R. Klauber.
Predictors of survival in subjects with chronic airflow limitation.
Am J Med, 74 (1983), pp. 249-255
[11]
G.A. Traver, M.G. Cline, B. Burrows.
Predictors of mortality in chronic obstructive pulmonary disease. A 15-year follow-up study.
Am Rev Respir Dis, 119 (1979), pp. 895-902
[12]
N.R. Anthonisen, E.C. Wright, J.E. Hodgkin.
Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis, 133 (1986), pp. 14-20
[13]
Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disorders. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis. 1986;133:1205–9.
[14]
Guidelines for the evaluation of impairment/disability in patients with asthma. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis. 1993;147:1056–61.
[15]
H.R. Collard, T.E. King Jr., B.B. Bartelson, J.S. Vourlekis, M.I. Schwarz, K.K. Brown.
Changes in clinical and physiologic variables predict survival in idiopathic pulmonary fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med, 168 (2003), pp. 538-542
[16]
A.U. Wells, S.R. Desai, M.B. Rubens, N.S. Goh, D. Cramer, A.G. Nicholson, et al.
Idiopathic pulmonary fibrosis: a composite physiologic index derived from disease extent observed by computed tomography.
Am J Respir Crit Care Med, 167 (2003), pp. 962-969
[17]
American Thoracic Society.
Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS).
Am J Respir Crit Care Med, 161 (2000), pp. 646-664
[18]
L.M. Neas, J. Schwartz.
Pulmonary function levels as predictors of mortality in a national sample of US adults.
Am J Epidemiol, 147 (1998), pp. 1011-1018
[19]
Guía española para el manejo del asma [consultado 19 Dic 2011]. 2009. Disponible en: www.gemasma.com
[20]
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2009-2011 [consultado 19 Dic 2011]. Disponible en: http://www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1∫Id=2180
[21]
National Clinical Guideline Centre. Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. National Clinical Guideline Centre. 2010-2011 [consultado 19 Dic 2011]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English
[22]
Soler-Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López-Campos JL, Marín JM, Agüero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC/Asma. Arch Bronchoneumol. 2011; en prensa. doi:10.1016/j.arbres.2011.12.009.
[23]
D. Tashkin, S. Kesten.
Long-term treatment benefits with tiotropium in COPD patients with and without short-term bronchodilator responses.
Chest, 123 (2003), pp. 1441-1449
[24]
P.M. Calverley, P.S. Burge, S. Spencer, J.A. Anderson, P.W. Jones.
Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax, 58 (2003), pp. 659-664
[25]
I. Annesi-Maesano.
Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease.
Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 38 (2006), pp. 41-70
[26]
N.A. Hanania, A. Sharafkhaneh, B. Celli, M. Decramer, T. Lystig, S. Kesten, et al.
Acute bronchodilator responsiveness and health outcomes in COPD patients in the UPLIFT trial.
Respir Res, 12 (2011), pp. 6
[27]
H.M. Boezen, J.P. Schouten, D.S. Postma, B. Rijcken.
Distribution of peak expiratory flow variability by age, gender and smoking habits in a random population sample aged 20-70 yrs.
Eur Respir J, 7 (1994), pp. 1814-1820
[28]
H.K. Reddel, G.B. Marks, C.R. Jenkins.
When can personal best peak flow be determined for asthma action plans?.
Thorax, 59 (2004), pp. 922-924
[29]
P.G. Gibson.
Monitoring the patient with asthma: an evidence-based approach.
J Allergy Clin Immunol, 106 (2000), pp. 17-26
[30]
R.O Crapo, R. Casaburi, A.L. Coates, P.L. Enright, J.L. Hankinson, C.G. Irvin, et al.
Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999.
Am J Respir Crit Care Med, 161 (2000), pp. 309-329
[31]
D.W. Cockcroft, R.E. Ruffin, J. Dolovich, F.E. Hargreave.
Allergen-induced increase in non-allergic bronchial reactivity.
Clin Allergy, 7 (1977), pp. 503-513
[32]
P. Paoletti, L. Carrozzi, G. Viegi, P. Modena, L. Ballerin, F. Di Pede, et al.
Distribution of bronchial responsiveness in a general population: effect of sex, age, smoking, and level of pulmonary function.
Am J Respir Crit Care Med, 151 (1995), pp. 1770-1777
[33]
C. Laprise, M. Laviolette, M. Boutet, L.P. Boulet.
Asymptomatic airway hyperresponsiveness: relationships with airway inflammation and remodelling.
Eur Respir J, 14 (1999), pp. 63-73
[34]
S.A. Shore, O. Huk, S. Mannix, J.G. Martin.
Effect of panting frequency on the plethysmographic determination of thoracic gas volume in chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis, 128 (1983), pp. 54-59
[35]
M.P. Swanney, L.E. Beckert, C.M. Frampton, L.A. Wallace, R.L. Jensen, R.O. Crapo.
Validity of the American Thoracic Society and other spirometric algorithms using FVC and forced expiratory volume at 6s for predicting a reduced total lung capacity.
Chest, 126 (2004), pp. 1861-1866
[36]
B.J. Dykstra, P.D. Scanlon, M.M. Kester, K.C. Beck, P.L. Enright.
Lung volumes in 4,774 patients with obstructive lung disease.
Chest, 115 (1999), pp. 68-74
[37]
A.L. Ries.
Measurement of lung volumes.
Clin Chest Med, 10 (1989), pp. 177-186
[38]
J.L. Clausen.
The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis, and asthma.
Clin Chest Med, 11 (1990), pp. 405-416
[39]
A. Fishman, F. Martinez, K. Naunheim, S. Piantadosi, R. Wise, A. Ries, et al.
A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema.
N Engl J Med, 348 (2003), pp. 2059-2073
[40]
C.A. Glady, S.D. Aaron, M. Lunau, J. Clinch, R.E. Dales.
A spirometry-based algorithm to direct lung function testing in the pulmonary function laboratory.
Chest, 123 (2003), pp. 1939-1946
[41]
M.D. Goldman, H.J. Smith, W.T. Ulmer.
Whole-body plethysmography.
Lung Function Testing, pp. 15-42
[42]
C. Bruschi, I. Cerveri, M.C. Zoia, F. Fanfulla, M. Fiorentini, L. Casali, M. Grassi, C. Grassi.
Reference values of maximal respiratory mouth pressures: a population-based study.
Am Rev Respir Dis, 146 (1992), pp. 790-793
[43]
P.L. Enright, R.A. Kronmal, T.A. Manolio, M.B. Schenker, R.E. Hyatt.
Respiratory muscle strength in the elderly. Correlates and reference values. Cardiovascular Health Study Research Group.
Am J Respir Crit Care Med, 149 (1994), pp. 430-438
[44]
L. Kiakouama, V. Cottin, J.C. Glerant, J.Y. Bayle, J.F. Mornex, J.F. Cordier.
Conditions associated with severe carbon monoxide diffusion coefficient reduction.
Respir Med, 105 (2011), pp. 1248-1256
[45]
M. Horn, A. Ries, C. Neveu, K. Moser.
Restrictive ventilatory pattern in precapillary pulmonary hypertension.
Am Rev Respir Dis, 128 (1983), pp. 163-165
[46]
A. McLean, P.M. Warren, M. Gillooly, W. MacNee, D. Lamb.
Microscopic and macroscopic measurements of emphysema: relation to carbon monoxide gas transfer.
Thorax, 47 (1992), pp. 144-149
[47]
M. Kitaichi, K. Nishimura, H. Itoh, T. Izumi.
Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients including a clinic-pathologic study of prognostic factors.
Am J Respir Crit Care Med, 151 (1995), pp. 527-533
[48]
R.S. Crausman, C.A. Jennings, R.M. Tuder, L.M. Ackerson, C.G. Irvin, T.E. King Jr..
Pulmonary histiocytosis X: pulmonary function and exercise pathophysiology.
Am J Respir Crit Care Med, 153 (1996), pp. 426-435
[49]
P. Collard, B. Njinou, B. Nejadnik, A. Keyeux, A. Frans.
Single breath diffusing capacity for carbon monoxide in stable asthma.
Chest, 105 (1994), pp. 1426-1429
[50]
P. Collard, J.Y. Wilputte, G. Aubert, D.O. Rodenstein, A. Frans.
The single-breath diffusing capacity for carbon monoxide in obstructive sleep apnea and obesity.
Chest, 110 (1996), pp. 1189-1193
[51]
A.P. Greening, J.M. Hughes.
Serial estimations of carbon monoxide diffusing capacity in intrapulmonary haemorrhage.
Clin Sci (Lond), 60 (1981), pp. 507-512
[52]
Gonzalez Mangado N, Aviles Ingles MJ, Peces-Barba G, Arevalo Gonzalez M, Lahoz Navarro F. A simple method of correcting diffusing capacity for alveolar volume reduction in restrictive lung diseases. Respiration. 1987;52:163-70.
[53]
Frans A, Nemery B, Veriter C, Lacquet L, Francis C. Effect of alveolar volume on the interpretation of single breath DLCO. Respir Med. 1997;91:263-73.
[54]
J.M. Hughes, N.B. Pride.
In defence of the carbon monoxide transfer coefficient Kco (TLco/VA).
Eur Respir J, 17 (2001), pp. 168-174
[55]
L.C. Kanengiser, D.M. Rapoport, H. Epstein, R.M. Goldring.
Volume adjustment of mechanics and diffusion in interstitial lung disease. Lack of clinical relevance.
Chest, 96 (1989), pp. 1036-1042
[56]
ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:912-30.
[57]
R.A. Dweik, P.B. Boggs, S.C. Erzurum, C.G. Irvin, M.W. Leigh, J.O. Lundberg, et al.
An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications.
Am J Respir Crit Care Med, 184 (2011), pp. 602-615
[58]
ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111–7.
[59]
P.L. Enright.
The six-minute walk test.
Respir Care, 48 (2003), pp. 783-785
[60]
J.J. Swigris, F.S. Wamboldt, J. Behr, R.M. Du Bois, T.E. King, G. Raghu, et al.
The 6minute walk in idiopathic pulmonary fibrosis: longitudinal changes and minimum important difference.
Thorax, 65 (2010), pp. 173-177
[61]
C. Casanova, B.R. Celli, P. Barria, A. Casas, C. Cote, J.P. De Torres, et al.
The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries.
Eur Respir J, 37 (2011), pp. 150-156
[62]
D.B. Badesch, S.H. Abman, G.S. Ahearn, R.J. Barst, D.C. McCrory, G. Simonneau, et al.
Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
[63]
V.N. Lama, K.R. Flaherty, G.B. Toews, T.V. Colby, W.D. Travis, Q. Long, et al.
Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in idiopathic interstitial pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med, 168 (2003), pp. 1084-1090
[64]
B.R. Celli, C.G. Cote, J.M. Marin, C. Casanova, O.M. Montes, R.A. Mendez, et al.
The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med, 350 (2004), pp. 1005-1012
[65]
P. Palange, S.A. Ward, K.H. Carlsen, R. Casaburi, C.G. Gallagher, R. Gosselink, et al.
Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice.
Eur Respir J, 29 (2007), pp. 185-209
[66]
R.J. Leggett, D.C. Flenley.
Portable oxygen and exercise tolerance in patients with chronic hypoxic cor pulmonale.
Br Med J, 2 (1977), pp. 84-86
[67]
F. Morante, R. Guell, M. Mayos.
Efficacy of the 6-minute walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy.
Arch Bronconeumol, 41 (2005), pp. 596-600
[68]
F. Ortega, T. Montemayor, A. Sanchez, F. Cabello, J. Castillo.
Role of cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med, 150 (1994), pp. 747-751
[69]
K. Wasserman, J.E. Hansen, D.Y. Sue, W.W. Stringer, B.J. Whipp.
Clinical applications of cardiopulmonary exercise testing.
Principles of exercise testing and interpretation, 4.ª ed., pp. 198-214
[70]
L. Puente-Maestu, F. Villar, G. Gonzalez-Casurran, N. Moreno, Y. Martinez, C. Simon, et al.
Early and long-term validation of an algorithm assessing fitness for surgery in patients with postoperative FEV and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide <40%.
Chest, 139 (2011), pp. 1430-1438
[71]
ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:211–77.
[72]
C.G. Cote, V.M. Pinto-Plata, J.M. Marin, H. Nekach, L.J. Dordelly, B.R. Celli.
The modified BODE index: validation with mortality in COPD.
Eur Respir J, 32 (2008), pp. 1269-1274
[73]
R. Wensel, C.F. Opitz, S.D. Anker, J. Winkler, G. Hoffken, F.X. Kleber, et al.
Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing.
Circulation, 106 (2002), pp. 319-324
[74]
Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346:793-801.
[75]
N. Tojo, M. Ichioka, M. Chida, I. Miyazato, Y. Yoshizawa, N. Miyasaka.
Pulmonary exercise testing predicts prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Intern Med, 44 (2005), pp. 20-25
[76]
R.S. Irwin, M.H. Baumann, D.C. Bolser, L.P. Boulet, S.S. Braman, C.E. Brightling, et al.
Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
[77]
J.A. Kastelik, I. Aziz, J.C. Ojoo, R.H. Thompson, A.E. Redington, A.H. Morice.
Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm.
Eur Respir J, 25 (2005), pp. 235-243
[78]
J. Vestbo, L.D. Edwards, P.D. Scanlon, J.C. Yates, A. Agusti, P. Bakke, et al.
Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD.
N Engl J Med, 365 (2011), pp. 1184-1192
[79]
B.R. Celli.
Predictors of mortality in COPD.
Respir Med, 104 (2010), pp. 773-779
[80]
P.D. Scanlon, J.E. Connett, L.A. Waller, M.D. Altose, W.C. Bailey, A.S. Buist.
Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study.
Am J Respir Crit Care Med, 161 (2000), pp. 381-390
[81]
G.C. Donaldson, T.A. Seemungal, A. Bhowmik, J.A. Wedzicha.
Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax, 57 (2002), pp. 847-852
[82]
R.E. Kanner, N.R. Anthonisen, J.E. Connett.
Lower respiratory illnesses promote FEV(1) decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study.
Am J Respir Crit Care Med, 164 (2001), pp. 358-364
[83]
D.E. O’Donnell, T. Fluge, F. Gerken, A. Hamilton, K. Webb, B. Aguilaniu, et al.
Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD.
Eur Respir J, 23 (2004), pp. 832-840
[84]
G. Raghu, K.R. Collard, J.J. Egan, F.J. Martinez, J. Behr, K.K. Brown, et al.
An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management.
Am J Respir Crit Care Med, 183 (2011), pp. 788-824
[85]
V.V. McLaughlin, S.L. Archer, D.B. Badesch, R.J. Barst, H.W. Farber, J.R. Lindner, et al.
ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association.
J Am Coll Cardiol, 53 (2009), pp. 1573-1619
[86]
T. Handa, S. Nagai, S. Miki, S. Ueda, N. Yukawa, Y. Fushimi, et al.
Incidence of pulmonary hypertension and its clinical relevance in patients with interstitial pneumonias: comparison between idiopathic and collagen vascular disease associated interstitial pneumonias.
Intern Med, 46 (2007), pp. 831-837
[87]
G.W. Smetana, V.A. Lawrence, J.E. Cornell.
Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians.
Ann Intern Med, 144 (2006), pp. 581-595
[88]
A. Brunelli, A. Charloux, C.T. Bolliger, G. Rocco, J.P. Sculier, G. Varela, et al.
ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy).
Eur Respir J, 34 (2009), pp. 17-41
Copyright © 2011. SEPAR
Archivos de Bronconeumología
Article options
Tools

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?