Clínica Tisiológica de la Universidad de Sassari

Director: Profesor C. Grossi

La sarcoidosis pulmonar*

Profesor C. Grassi

En los últimos decenios han ido adquiriendo

mayor importancia algunas afecciones

pulmonares, cuya sintomatología en

otros tiempos permanecía oculta en el gran

grupo de enfermedades tuberculosas o bien

no er¡¡n descubiertas ni diagnosticadas debido

a su escasa "1 poco caracte rísti ca sintomatología.

La sarcoidosis pulmonar (Sarc. pulm.) o

enfermedad de Besnier-Boe ck-Schauman

(B.B.S.) ocupa un puesto primordial entre

todas estas enfermed ades por su gran frecuencia,

por el gran interés de su sintomatología

clínica y por su etiopatogénesis,

que es un problema aún no resuelto.

La Segunda Conferencia Internacional

sobre Sarcoidosis ha propuesto la siguiente

definición:

" La sarcoidosis es una enfermedad sistemática

granulomatosa con retiología y

patogénesis indeterminada. Afecta con

mayor frecuencia a las glándulas linfáticas

del mediastino y de la periferia, a los pulmones,

el hígado, el bazo, la piel, los ojos,

las falanges y las glándulas parótidas, pero

pudiendo además localizarse también en

otros tejidos u órganos.

La reacción de Kveim es a menudo positiva,

la sensibilidad tuberculínica está a

menudo atenuada y constituyen importantes

datos de laboratorio la hipercalciuria y

la hiperglobulinemia.

Es pactognomónico el característico aspecto

histoló¡:¡ico de los tubérculos eoite-

• Recibido el 9-VI-72.

lioides con necrosis poco acentuada o ausente;

deben ser excluidas la tuberculosis.

las infecciones micóticas, la berioliosis y

las reacciones sarcidóticas locales.

El diagnóstico se basa en un cuadro clínico

de tipo sarcoidótico y en el resultado

positivo de una biopsia o de una reacción

Kveim. "

Quiero subrayar la especial importancia

que tiene diferenciar la sarcoidosis sistémica

de las reacciones sarcoido-similares

provocadas por agentes conocidos.

También Israel y Sones afirman en su

definición de la enfermedad: " Dado que los

característicos tubérculos epitelioides pueden

ser parecidos a los granulomas de la

tuberculosis, de la beriliosis y de las enfermedades

micóticas, el diagnóstico no puede

ser hecho únicamente sobre la base histológica:

debe ser demostrada la afectación

sistemática y deben excluirse otras causas

que pudieran oroducir sarcoidosis locales."

Los datos epidemiológicos son de difícil

valoración, dado que, y sobre todo, porque

la enfermedad es relativamente poco frecuente

y, consecuentemente a menudo el

número de las observaciones es muy exiguo

para una correcta estadística; en segundo

lugar porque al menos una parte de

las distintas incidencias de los casos diagnosticados

en los varios países depende

del distinto grado de conocimientos sobre

la enfermedad por parte de los médicos y

515

también de la eficiencia de los serv1c1os

sánitarios. En fin, teniendo en cuenta que

la afección es muy a menudo asintomática,

las exploraciones radioscópicas generales

son las que permiten el descubrimiento y

el diagnóstico de numerosos casos de sarcoidosis

pulmonar.

A pesar de todas las reservas antes

mencionadas. es posible tener un cuadro

general de la distribución de esta enfermedad

en el mundo. Mientras es rara su aparición

en la zona ecuatorial, es bastante

frecuente en los climas templados o subpo- ,

lares. Por otra parte, hemos de preguntarnos

si el aumento del número de casos

diagnosticados refleja un aumento real de

la enfermedad como consecuencia del

avance de los medios diagnósticos o del

mayor conocimiento de esta forma morbosa.

SEXO

La sarcoidosis parece ser más frecuente

en el sexo femenino.

EDAD

La sarcoidosis se diagnostica muy a

menudo entre los veinte y los cuarenta

años. De todas formas. ninguna edad está

exenta de sarcoidosis, siendo poco frecuente

en los niños, salvo en la raza negra.

RAZA Y SARCOIDOSIS

Gran importancia parece tener en la sarcoidosis

el factor racial. Todos los autores

están de acuerdo en reconocer que en

Norteamérica la enfermedad afecta a los

negros más frecuentemente que a los blancos.

LAS AREAS ENDEMICAS

Un especial interés ha tenido la delimitación

en los Estados U nidos de presuntas

"áreas endémicas" de sarcoidosis, en las

cuales se dieron características ecológicas

iguales y que, en cambio, no se observaron

516

en áreas adyacentes y clasificadas como

" no endémicas" (Dunner y Williams).

Los intentos de relacionar determinadas

situaciones ambientales. suelo, clima, vegetación,

con la aparición de sarcoidosis no

han tenido mucho éxito.

CONDICIONES DE VIDA Y SISTEMAS

DE ALIMENTACION

Ninguna conclusión definitiva han conseguido

establecer hasta ahora las investigaciones

encaminadas al estudio de las condiciones

de vida y de los hábitos alimenticios

de los sarcoidóticos en comparación

con los de los correspondientes grupos de

control. De ello resulta que la sarcoidosis

no está influenciada por particulares factores

sociales.

En vista de que el uso. · o viceversa, la

abstención, de determinados alimentos

pueden tener alguna relación con el problema

de la sarcoidosis, ha sido considerada

recientemente la eventualidad de que la

ingestión de leche cruda actúe como portadora

de micobacterias atípicas, la importancia

de las cuales en la génesis de la

sarcoidosis discutimos en otro lugar de

esta ponencia.

En conjunto, debe reconocerse que los

estudios sobre las relaciones epidemiológicas

entre sarcoidosis y tuberculosis no ha

llegado a ninguna conclusión definitiva.

ASPECTOS ANATOMO-PATOLOGICOS

Caracteristicas histológicas del nódulo

sarcoidótico

El nódulo sarcoidótico está constituido

por acúmulos de células epitelioides pálidas.

con un núcleo vesiculoso, nucleolado,

entre las cuales aparecen, en número variable,

células gigantes plurinucleadas en parte

del tipo de células de Langhans y en

parte del tipo de células !=li!=lantes de cuerpo

extraño; a1reaedor de las células epnelioides

se hallan linfocitos y células plasmáticas

en número inferior al halo linfoplasmocelular

del granuloma tuberculoso.

En el nódulo sarcoidótico falta casi siempre

la necrosis caseosa. pero en la parte central

hay a menudo material necrótico intensamente

eosinófilo con ll~P.cto fibrinoide.

Se encuentra muy frecuentemente material

hialino en el conjunto de los nódulos

sélr.-:oidóticos.

La gran frecuencia de hialinosis en la

sarcoidosis podría ser indicio de que la

enfermedad afecta solamente a los individuos

que tienen respuestas inmunológicas

anormales. ya sea por constitución o por

efecto del agente causal.

Las células gigantes contie nen cuerpos

incluidos de distintos tipos en el 10-30 por

1 00 de los casos.

Los cuerpos concoides (cuerpos de

Schauman, cuerpos calcificados) (figura 1 O)

están constituidos por material extremadamente

basófilo. Los cuerpos asteroides son

inclusiones celulares estrelladas o especulares.

del diámetro de cinco-diez micras.

con aspecto "en telaraña". Un tercer tipo

de cuerpos incluidos está constituido · por

las "centrosferas", formaciones vasculares

homogéneas caracterizadas por la propiedad

de dividirse activamente.

Aplas ha observaao, en 1as Células epnelioides

y en los histiocitos de granulomas

sarcoidóticos. inclusiones granulares intracitoplasmática

s, "parasitarias", incluyendo

la posibilidad que estuvieran en rela ción

con el agente etiológico de la sarcoidosis.

Es especialmente importante, por su significado

biológico. la demostración de

semejanza entre el nódulo sarcoidótico y el

nódulo del test de Kveim, por cuanto constituye

uno u otro argumento a favor de la

especificidad de dicho test. En efecto. el

contenido proteolipídico y enzimático es

idéntico.

Por otro 1aao. Siltzbach aplicando el

método de la inmunofluorescencia en biopsias

cutáneas por test de Kveim y en linfocitos

sarcoidóticos. ha puesto igualmente

en evidencia alrededor y en el interior de

los granulomas. la presencia de fibrinógeno.

pero no de gammaglobulinas ni complementos.

También las observaciones infraestructurales

están a favor de la identidad biológica

entre sarcoidosis espontánea y granuloma

de la reacción de Kveim.

Á de Bronconeumologia 6 · 3

Diagnóstico diferencial

El criterio morfológico para el diagnóstico

ue sarcoidosis. diferenciado de la tuberculosis,

tiene siempre presente que en todos

los campos histológicos el granuloma sar::

oidótico presente la misma estructura,

dimensiones y e_volución con acentuada

deposición de sustancia hialina. mientras

en la tuberculosis los granulomas tienen

forma y dimensiones muy variables con

necrosis caseosa más o men.os amplia,

neta tendencia a la cicatrización, formación

de fibrina entre los grupos de células epitelioides

y necrosis central.

En la sarcoidosis la necrosis caseosa

está ausente y la necrosis fibrinoide, cuando

existe, tiene una posición central. La

presencia de cuerpos incluidos. particularmente

de cuerpos concoides. da al diagnóstico

una mayor seguridad. pero no tiene

valor de especificidad.

Sarcoidosis pulmonar

Tomamos ahora en consideración los

cuadros anatomopatológicos de la sarcoidosis.

La localización pulrr10nar. o mejor, hiliomediastinopulmonar,

representa la forma

más frecuente de sarcoidosis constituvendo.

solamente esta f orma. más del 1::10 por

1 00 de los casos.

En las formas hiliares aparece engrosamiento

bilateral de los glóbulos linfáticos

hiliares y traaueobronquiales.

En la forma parenquimatosa diseminada,

de tipo hematógeno, los nódulos sarcoidóticos

aparecen distribuidos regularmente

por el pulmón, en forma de elementos miliariformes

(micronódulos) o bien más grandes

(macronódulos).

En la forma parenquimatosa de grandes

nódulos los pulmones están sembrados de

estructuras nodulares de un diámetro que

llega a varios centímetros. hialinizadas en

el centro, y con granulomas en evolución

en la periferia.

La forma parenquimatosa estriada se

establece por difusión retrógrada a lo largo

de los linfáticos (difusión hiliodistal, según

Uehlinger) de los nódulos sarcoidóticos.

517

Formación de . cavernas. La constitución 1

de cavernas en el curso de una sarcoidosis

es rara, pero se ha demostrado algunos

casos.

Sarcoidosis bronquial. El conocimiento de

la afectación de la mucosa bronquial en la

sarcoidosis es relativamente reciente.

Con Uehlinger consideramos esencial

distinguir la sarcoidosis de grandes bronquios

de la sarcoidosis de bronquiolos.

Afectación pleural. La afectación de la

pleura en la sarcoidosis es rara.

LOCALIZACIONES SARCOIDOTICAS

EXTRAPULMONAR ES

Sarcoidosis cutánea. La frecuencia de la

afectación cutánea de la sarcoidosis gira

alrededor del 1 5 por 1 OO.

Sarcoidosis hepática. La afectación hepática

en la sarcoidosis es muy frecuente

(dos tercios de los casos, según Fazio y

Minetto), si bien los casos fatales (Porter)

con hipertensión portal e insuficiencia hepática

són muy raros.

Sarcoidosis de la musculatura estriada y

de otros lugares. La afectación de la musculatura

estriada en la ,sarcoidosis es frecuente,

casi del 50 por 100 de los casos

(Wallace y colaboradores, Muratores),

mientras es muy raro en la tuberculosis.

Histologla de la biopsia. Pasamos rápidamente

a describir los cuadros anatomopatológi

cos de la biopsia sin que por el

momento hablemos de su valoración clínica.

Reacción de i

del nódúlo dérmico, que ·se desarrolla

en el lugar de inyección del antígeno, debe

hacerse a las cuatro o seis semanas de la

inoculación.

Biopsia ganglionar. La biopsia ganglionar

es la que se practica más frecuentemente

y que nos permitirá describir casos de sarcoidosis

que clínicamente son insospechables.

Biopsia bronquial La biopsia de la mucosa

bronquial ha adauirido recientemente

una gran -difusión como medio de diagnós-.

tico verdaderamente útil (Schiessele y colab.

oradores, Turiaf y colaboradores y Fried-

' man y colaboradores).

518

Biopsia de la mucosa del paladar. Re::ordemos

que recientemente Siltzbach y colaboradores

han practicado la biopsia del

velo palatino (al límite con el paladar blando),

obteniendo resultados positivos en 1 O

de los 26 pacientes (38 por 1 00).

Mediastinoscopia. Carlens sostiene que

la mediastinoscopia es más útil que la

broncoscopia.

Biopsia pulmonar. Reíd y Norriman y

Le.vinsky y colaboradores han obtenido

unos óptimos resultados diagnósticos mediante

la biopsia pulmonar y de un ganglio

mediastínico.

LOS ESTADIOS DE LA SARCOIDOSIS

PULMONAR

Como base de la clasificación debemos

basarnos esencialmente en los resultados

radiológicos y radiográficos.

Basándose en los datos clínicos y radiográficos

tenemos la subdivisión de Heilmeyer,

Wurm y Reindell, que es muy simple y

distingue tres estadios sucesivos.

Estadio inicial o primer estadio. ::>e hallan

afectados los ganglios hiliomediastínicos, a

veces sin afectación pulmonar, los ganglios

paratraqueales, especialmente los derechos;

la adenopatía regresa en la ma'yor parte de

¡ los casos sin dejar secuelas.

Fase de afectación pulmonar o segundo

estadio. Los ganglios hiliares disminuyen

de volumen, y paralelamente en los pulmones

aparecen signos de difusión del proceso,

que puede tener el aspecto de disemi-

, nación hematógena de tipo macromiliar,

nodular.

Fase de fibrosis o tercer estadio. Las lesiones

epitelioides parenquimatosas se

transforman en tejido fibroso o hialino con

: alteraciones irreversibles de las estructuras

1 afectadas: alvéolos, bronquios y vasos. .

1 Heilmeryer y colaboradores subrayan que ·

la evolución a través de los tres estadios

Sé halla S

1. La sarcoidosis pulmonar. empieza

siempre con una adenopatía hiliomediastínica

·. y por ello, no se llega al vigésimo

estadio si antes no ha habido e.l desarrollo

del primero, así como no pue.~e haber un

tercer estadio si éste no ha sido precedido

por el segundo ..

2. No es estrictamente necesario que la

enfermedad transcurra siempre con los tres

estadios completos, ya que puede detenerse

en cualquier punto y resolverse completamente

o bien dejar restos fibrosos.

Semiología radiológica

Imágenes fundamentales linfo-glandulares.

La alteración linfoglandular está representada

por una adenopatía que afecta al

sistema linfoglandular del mediastino, y en

forma particular, a la región hiliar y paratraqueal.

La simetría de las tumefacciones linfaglandulares

de los hilios es un elemento

importante, pero radiológicamente no siempre

es evidentP

La bilateralidad de la adenopatía sarcoidótica

hiliar es un elemento también característico,

pero no constante.

Son otros datos característicos, la limpieza

de contorno y la no confluencia de las

adenopatías sarcoidóticas en lo que se refiere

a la ausencia de fenómenos de periadenitis.

Otro signo distintivo de la adenopatía hiliar

por sarcoidosis es la ausencia de compresiones

sobre los bronquios, que conservan

sus contornos totalmente regulares.

La adenopatfa paratraqueal sigue inmediatamente

después de la hiliar en la 'mayor

parte de los casos.

Imágenes pulmonares fundamentales.

Las alteraciones nodulares se distinguen en

micronódulos miliares y macronódulos: la

distinción entre uno y otro depende de sJ

diámetro, que para los micron.óludos no

debe superar los t res o cuatro milímetros.

La alteración reticular presenta el aspecto

de procesos, que se propagan siguiendo

la vía linfática.

Cuadros pulmonares complejos. Las imágenes

de los cuadros pulmonares complejos

pueden ser bastantes distintas, ya que

podemos encontrar: lesiones específicas y

lesiones fibrosas o únicamente lesiones fibros.

as cicatriziales, con las complicaciones

que ellas producen.

Aspectos broncográficos

En conjunto, de todo lo que han repetido

los diversos autores y de la iconografía de

sus publicaciones se obtiene la impre sión,

de acuerdo con Turiaf, Sighart, Huzly y

colaboradores, que la exploración broncoscópica

es útil para conseguir datos de las

alteraciones bronquiales donde no pueden

obtenerse mediante la exploración broncoscópica,

pero la interpretación de estas alteraciones

debe ser añadida al conjunto del

cuadro clínico radiológico y, sobre todo,

histológico, ya que éstos no están por sí

m'ismo lo suficientemente completos para

conseguir un diagnóstico claro de la naturaleza

del proceso pulmonar.

Resumamos las principales características

radiológicas de la sarcoidosis pulmonar:

a) Adenopatías hiliares y paratraqueales,

en general bilaterales. simétricas. cor

predominio a la derecha, con densidad uniforme

y contornos limpios y que se aprecien

alteraciones parenquimatosas.

b) Alteraciones parenquimatosas reticulares,

retículos micronodulares, retículomacronodulares

y nodulares-infiltrantes, acompañadas

casi siempre por adenopatías hiliares

de un volumen medio y con contornos

difuminados y raramente con adenopatías

paratraqueale s.

e) Alteraciones parenquimatosas sarcoidóticas

densas, en conglomerados más o

menos amplios y más o menos numerosos,

lesiones fibroenfisematosas difusas. e nfisematosas

circunscritas y bronquiectásicas,

alteraciones linfo-glandulares, hilio mediastínicas

con alargamiento y estiramiento del

mediastino.

d) Alteraciones pleurales que van aumentando

paralelamente con la evolución

de la enfermedad.

SINTOMATOLOGIA

Comienzo

La fiebre es un síntoma inconstante. La

fiebre muv elevada se encuentra normal-

519

mente sÓlo en los casos del síndrome de

Lofgren y del síndrome de Heerfordt.

A veces puede encontrarse una curva

febril muy similar a la de la tuberculosis,

que puede conducir a errores diagnósticos.

Sintomatologia general

Las artralgias merecen, como síntoma

general, una mención especial.

Sintomatologia subjetiva

La tos está presente en un tanto por

ciento, que va, en las distintas casuísticas,

desde un máximo de un 52 por 100

(Cummings, Dunner, Williams) a un

mínimo del 14 por 100 (Long cope, Freiman).

La expectoración es menos frecuente que

la tos.

Raramente, en la sarcoidcisis pulmonar

aparece hemoptisis.

Muy importante es la disnea, que se

manifiesta primero sólo como disnea de

esfuerzo y que está presente en casi un

tercio de los casos, según la mayor parte

de los autores; en las fases avanzadas de

la enfermedad (11 o 111 estadio) puede haber

también disnea de reposo (7, 1 por 100 de

los casos).

El dolor torácico tiene una frecuencia del

7,6 por 1 OO. En nuestra casuística particular

fue del 16,2 por 1 OO.

Sintomatologla objetiva. Es verdaderamente

escasa.

Un slndrome mediatlnico determinado

por comprensión de los ganglios sobre las

estructuras bronco-vasculares y nerviosas

del diastino es excepcional en la sarcoidosis

pulmonar y constituye un dato negativo,

de gran interés para el diagnóstico diferencial.

La pleuritis exudativa es rara en la

sarcoidosis, aunque es posible observarla

en el segundo estadio o en las fases finales

del" tercer estadio de la enfermedad. La

pleuritis exudativa hace sospechar siempre

una compliación tuberculosa, y Heilmeyer

afirma que su aparición va contra la B. B. S.

520

EL SINDROME

SINDROME DE

BILATERAL

DE LOFGREN O

LINFOMA HILIAR

Una mención especial debe hacerse del

síndrome de Lofgren, al cual se le considera

como la primera fase de la sarcoidosis.

Definición

El slndrome del linfoma hiliar bilateral

(Bilateral Hilar Lymphoma Syndrome:

B.H.L.S.) en la descripción primera del

Lofgren ( 1946). en ocasión de la exploración

de 185 casos de eritema nudoso,

aparece definida con las siguientes características:

poliadenopatía hiliomediastínica

bilateral; anergia o hipoergía tuberculínica;

eritema nudoso, a veces acompañado,

como primera manifestación, por los signos

clínicos que más frecuentemente se

asocien (fiebre, malestar. altralgias).

La edad de máxima frecuencia de aparición

ha sido determinada pór Lofgren y

Lundbeck entre los veinticinco y los veintinueve

años.

Sintomatologia.

En el componente esencial del síndrome

debe ser considerada la adenopatía hiliomediastínica,

que aparece muy voluminosa,

algunas veces de. tamafio muy grande con

lobulización bilateral y relativamente simétrica,

afectando grupos ganglionares y alguna

vez la casi totalidad de la zona linfonoidal

hiliomedias-tínica, la intertraqueo-

~ bronquial, interbronquial y paratraqueal.

El segundo .dato que cara cteriza síndrome

de Lófgren es la energía tuberculínica

que es máxima en la fase de desarrollo de la

adenopatía, y se atenúa en su fase estacionaria.

Curso y evolución.

El síndrome de Lófgren puede tener las

siguientes modalidades evo1u5ivas:

a) Regresión total de las adenopatías.

b) Combinación gradual de la adenopatía

hiliomediastínica con distintas alteraciones

pulmonares.

e) Larqa persistencia de la adenopatía.

d) Las adenopatías van acompañadas o

seguidas de procesos paranquimatosos fibrosos

difusos.

Como ya hemos dicho antes el síndrome

de Lofgren se ha reconocido como el primer

estadio de la sarcoidosis. Los exámenes

biópticos han confirmado sobradamente este

punto de vista.

CURSO Y DIAGNOSTICO

Heilmeyer y colaboradores manifiestan

que en general se consiguen el 30 por 100

de curaciones en el primer estadio y del 40 al

50 por 100 en el segundo estadio; en el 20

al 30 por 100 restante .. la enfermedad se

detiene con evidentes secuelas anatómicas o

funcionales o bien termina con la muerte del

enfermo.

Principales localizaciones extrapulmonnares

de la sarcoidosis pulmonar.

Fácilmente se encuentra localizaciones

del proceso en los ganglios periféricos. en

las amígdalas. en las glándulas salivales y

lacrimales. en la piel (máculo-pápulas. ulceraciones.

nódulos sub-cutáneos, lupus

pernio. etcétera), en el ojo (iridociclitis de

tipo subagudo o crónico que puede conducir

a la ceguera). en el sistema nervioso

(parálisis monolateral del fácil, hipo e hiperestesia

de las extremidades), huesos y articulaciones,

corazón. aparato gastrointestinal.

hígado, bazo.

DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA

Cuadro funcional respiratorio en la sarcoidosis.

En el primer estadio la funciÓn respiratoria

está comprometida sólo en forma muy poco

significativa.

En el segundo estadio se presenta siempre

una alteración más o menos acentuada

según la extensión de las lesiones. que

afectan a los componentes ventilatorios y

alvéolo capilares, y raramente se encuentran

afectados los componentes cardio circulatorios.

Es característica de este estadio,

la presencia de un síndrome de tipo restrictivo.

En el tercer estadio la función respira·toria

tiene alteraciones más graves. que

afecta tanto al componen te ventilatorio

como al alvéolo capilar y a la función cardiocirculatoria.

Es ca racterístico de este

estadio la asociación del síndrome restrictivo

y obstructivo.

Datos de laboratorio.

Las modificaciones sero-hemáticas, demostradas

con los exámenes de base de

laboratorio, son verdaderamente escasas en

las sarcoidosis.

Los análisis en este campo no faltan,

pero los resultados han sido siempre insatisfactorios.

La hípercalcemia (algunas veces asociapa

a nefrocalcinosis). la hiperproteinemia a

·cargo especialmente de la fracción gammaglobulínica,

la positividad del RA test se

encuentra en buen tanto por ciento de

casos.

Reacción de Kveim

Para el diagnóstico tiene una importancia

fundamental la reacción de Kveim, que representa

una prueba cutánea e histopatológica

de gran interés. y que si es positiva.

permite un diagnóstico de casi total certeza.

La reacción de K veim se efectúa inyectando

intradérmicamente un extracto acuoso

de tejido sarcoidótico general obtenido de

ganglios o bazo ciel oaciente: cuando la

-reacción es positiva. en el punto de inyección,

después de cuatro a seis semanas,

aparece un pequeño nódulo con lesiones

de tipo sarcoidótico.

Diagnóstico

El polimorfismo de la enfermedad, localizaciones

y modalidades evolutivas hace

521

muy difícil un diagnóstico basado sobre los

normales datos clínicos. Esquematizando

los elementos en los cuales se basa el

diagnóstico, mencionamos:

1. Examen radiográfico.

2. Examen de laboratorio (hipergammaglobulinemia,

hipercalcemia e hipercalciuria,

positividad del RA test).

3. Hipoergia o anergia tu berculínica.

4. Biopsia (de los ganglios epitrocleares

y de los ganglios preescalénicos; de los

bronquios; del hígado; de los músculos;

mediastinoscopia).

Diagnóstico diferencial.

En el primer estadio se hace el diagnóstico

diferencial con:

1. Tuberculosis.

2. Linfogranulomatosis maligna.

3. LeÜcemia linfática:

4. Linfosarcoma.

5. Silicosis.

6. Metástasis neoplásicas.

-

7. Histoplasmosis y coccidiomicosis . .,

En el segundo estadio el diagnóstico di-

ferencial se hace con:

1. Tuberculosis miliar.

2. Silicosis.

3. Fibrosis intersticial idiopática.

4. Cáncer bronquiolo-alveolar.

5. Pulmón de estasis.

En el tercer estadio debe diferenciarse de

todas las enfermedades pulmonares con

evolución fibrosante (miliares crónicas en

.fase fibrosa, silicosis, lues terciaria, micosis,

neoplasias, mucoviscidosis, etcétera).

522

Terapéutica

Han sido numerosísimos los intentos de

terapia de la sarcoidosis efectuados con las

más variadas sustancias.

Anteriormente han sido probados, sin

éxito, el arsénico, el bismuto, las sales de

oro, los antituberculosos, la vitamina B.

Esta última se ha demostrado tóxica,

dada la hipersensibilidad que los sarcoidóticos

tienen a menudo hacia esta .vitamina.

En cambio, la terapéutica corticosteroide

se ha demostrado muy eficaz, actuando

principalmente a través de dos mecanisIJlOS:

1. Acción antlinflamatoria local.

2. Acción bloque<~

mos inmunológicos que son probablemente

la base de la enfermedad.

Es muy interesante el problema de la

elección de pacientes que han de someterse

a la terapéutica corticosteroide, dado

que muchos enfermos evolucionan a la

regresión espontanea y entonces esta terapéutica

no es prácticamente útil.

En la conferencia internacional sobre sarcoidosis

celebrada en Washington en 1960

han sido mencionadas las siguientes indicaciones

que deben tenerse en cuenta para

la elección del paciente que debe someterse

a terapia corticosteroide. Son fas siguientes:

1. Formas oculares activas.

2. Progresiva afectación pulmonar.

- 3. Hipercalcemia e hipercalciuria persis-=tente.

4. Afectación del sistema nervioso central

con significativa afectación funcional.

5. Lesiones cutáneas desfiguradoras.

6. Sarcoidosis miocárdica.

La duración del tratamiento debe ser al

menos de tres meses. En general, debe ser

prolongada hasta los seis a nueve meses.

Ha sido propuesto en la sarcoidosis también

el uso de la cloroquina, con resultados

bastante satisfactorios, pero netamente inferiores

a los que es posible obtener con

los corticosteroides.

ETIOPATOGENESIS

Generalidades

Durante muchos años se ha mantenido

la hipótesis de la etiología tuberculosa de

la sarcoidosis; pero con el tiempo, al lado

de esta hipótesis se han formulado otras

de nuevas, sin que ninguna de ellas haya

podido comprobarse definitivamente.

En resumen, las hipótesis principales sobre

la etiopatogenia de la sa:coidosis que

han sido formuladas hasta 1-joy pueden ser

así enumeradas:

1. La sarcoidosis tiene un agente etiológico

propio, esoecífico.

2. La sarcoidosis es una forma particular

de tuberculosis o bien de infección por

microbacterias.

3. La sarcoidosis es una reacción de

tipo granulomatoso producido:

a) Por distintos estímulos, pero todos

con la suficiente intensidad para provocar

en la mayor parte de los individuos una

igual respuesta biológica con igual manifestación

de los tejidQS.

b) Por una particular predisposición de

cada uno de los organismos que responden

en modo análogo a varios estímulos, con

formación de granulomas sa rcoidóticos;

que por otro lado están desprovistos de

actividad sarcoidótica en la mayor parte de

los individuos. esto supone también la intervención

ex De un mecani smo patogenético especia

l que puede ser determinado como

una respuesta inmunológica particular.

{3 Con un eventual factor genético. que

puede condicionar también el factor b).

La importancia que los fenómenos inmunitarios

pueden tener en la génesis y en la

evolución de la sarcoidosis es deducible de

la participación de particulares fenómenos:

la hialinosis del granuloma, la posible asociación

con la periartritis nudosa. la afectación

linfoglandular bilateral. el eritema

nudoso. la uveítis, las alteraciones articulares,

el efecto beneficioso de la terapéutica

cortico steroide, etcétera.

Infecciones por micobacterias

Desde que los primeros estudios histológicos

pusieron en evidencia la semejanza

entre el granuloma sarcoidótico y el tuberculosos,

han sido numerosísimos los estudios

que se han dedicado a buscar las

pruebas de una etiología micobactérica,

tuberculosa o no tuberculosa, de la sarcoidosis

que han acumulado una cantidad de

datos y de opiniones contrastantes, dando

lugar a una discusión que se mantiene aún

hoy en día.

El bacilo de Koch ha sido aislado muy

raramente de las lesiones sarcoidóticas, lo

cual, según muchos autores. no tendr.ía

gran importancia ya que la enfermedad no

sería debida a una verdadera infección,

sino a una particular reacción inmunológica

al bacilo de Koch por parte de algunos individuos.

Numerosas observaciones y consideraciones

nos inducen a no descartar del todo

la posibilidad del origen tuberculoso de la

sarcoidosis, a pesar de que a ellas se oponen

otros argumentos que algunos autores

consideran ya suficientes para negar la

etiología tuberculosa (Lofgren, Lebacq).

MICOBACTERIAS ATIPICAS

Dado que las lesiones por micobacterias

atípicas tienen carácter gra.nulomatoso no

caseificante, se ha formulado la hipótesis

de qu~· éstas puedan ser la causa de la

sarcoidosis. Una correlación que podría

estar a favor de esta hipótesis es que la

difusión de la sarcoidosis es mayor en las

zonas rurales y en los paises donde el consumo

medio "per capita" de leche es más

elevado.

Es conocido suficientemente que la le che

puede estar fácilmente con taminada de

micobacterias atípicas.

Otro dato que podría confirmar el papel

de las inicobacterias atípicas en la sarcoidosis

ha sido facilitado por las investigaciones

de Mankiewiez. Dicha autora ha observado

que, mientras los tuberculosos tienen

un fuerte título de anticuerpos neutr¡;¡lizantes

de los micobacteriófagos, los sarcoidóticos

están desprovistos de anticuerpos

neutraliza ntes de fagos contra las micobac-

523

terias virulentas y tienen sólo algunos anticuerpos

contra los fagos líticos para las

micobacterias saprofitas y avirulentas. Habría

así en los sarcoidóticos, una incontrolada

actividad lítica hacia las micobacterias.

Por otro lado poniendo " in vitro" mico~

bacterias fago-sensibles a los mismos fagos

se puede observar la aparición de micobacterias

atípicas. Partiendo de estas

observaciones la autora utilizando medios

de cultivo conteniendo suero de conejo antimicobacteriófago

ha conseguido aislar

siete cepas de micobacterias atípicas de

doce muestras de sarcoidóticos. Experimentalmente

en el cobayo, Mankiewiez ha podido

comprobar cómo la inoculación de

pequeñísimas dosis de micobacterias virul~

ntas (1 gamma) y de grandes dosis de

partículas de micobacteriófagos fuertes ( 1 O

millones) conducen a la aparición de lesiones

sarcoido-semejantes en los ganglios y

también alguna vez en los pulmones.

Las relaciones entre sarcoidosis e· infección

por micobacterias atípicas están confirmadas

por los trabajos de Cahpman y

colaboradores que examinando 280 sueros

de sarcoidóticos observaron que cerca del

80 por 1 00 era positivo en lo que se refería

a antígenos de micobacterias atípicas.

En investigaciones análogas efectuadas por

nosotros, el tanto por ciento de positividad

ha sido mucho más bajo,oscilando sobre el

20 por 1 OO.

B.C.G.

En forrT)a repetida en sujetos vacunados

con B. C. G. ha sido observado a una distancia

del tiempo de vacunación, que oscila

de algunos días a varios años, la aparición

de adenopatías hiliomediastínicas.

El detenido estudio de las varias casuísticas

en relación sobre todo a la frecuencia y

a· la modalidad de la asociación en'tre vacunación

con B. C. G. con sarcoidosis, parece

conducir a la exclusión de que la primera

pueda de alguna manera provocar la aparición

de la segunda.

Hongos

Reacciones pseudo-sarcoides en el curso

de micosis o debidas a ' micetos han sido

señaladas (Wilson y colaboradores, Israel,

524

De Lamater y colaboradores, Ti:irnell), pero

nunca se ha demostrado una génesis micótica

para la enfermedad de B. B. S.

Polen de pino

En 1958, Cummings, habiendo observado

que· la sarcoidosis se encontraba con

mayor frecuencia en las zonas ricas en

pinos (loblolly pine-Pinus taeda) adelantó la

hipótesis de que la enfermedad fuese debida

a una hipersensibilidad al polen de pino,

pero el mismo Cummings ha debido reconocer

que su hipótesis no ha sido confirmada

por las sucesivas investigaciones

experimentales, clínicas y epidemiológicas.

Ha ir-spray

Algunas observaciones de Bergman y

colaboradores y Edelston sobre la aparición

de gránulos PAS positivos y de formaciones

granulomatosas pseudo-sarcoides en el

pulmón y en los ganglios de sujetos expuestos

a una intensa acción de sprays

para el cabello (hair spray) hace pensar que

el polivinilpirrolidona o alguna macromolécula

de los derivados polivinilínicos, que

torman parte de estos sprays, podría provocar

cuadros de sarcoidosis. Algunas de

nuestras investigaciones experimentales

han puesto en evidencia que la inhalación

de hair-spray por sí misma no puede provocé)

r la formación de granuloma.s pseudosarcoidóticos

en el pulmón, sino que es

necesario un tratamiento a la vez con el

coadyuvante de Freund.

También otras hipótesis han atribuido un

papel etiológico de la sarcoidosis . al germen

productor de la lepra, al treponema

pálido y a los virus, pero no han tenido la

necesaria confirmación.

ASPECTOS INMUNITARIOS DE LA

SARCOIDOSIS

El problema ir.munológico de la sarcoidosis,

a pesar de los numerosos estudios dedicados

a él, no está aún resuelto.

La evolución de la enfermedad, las características

histológicas del granuloma

sarcoidótico y las de la reacción de Kveim

inducen todavía a suponer que un mecanismo

inmunitario participa en la evolución o

en la génesis de la enfermedad.

La anomalía inmunológica fundamental

que se encuentra en la sarcoidosis consiste

en la abolición de fenómenos de sensibilidad

retardada mientras se conservan prácticamente

normales las reacciones de tipo

inmediato.

El estudio de las inmunoglobulinas séricas.

de las fracciones. es decir. las que

están ligadas a la actividad anticuerpo. ha

puesto en evidencia que puede existir un

aumento de las lgA y un aumento también.

pero más modesto, de las lgM. De todas

formas este aumento es especifico ya que

aparece también en otras enfermedades

infecciosas crónicas. como la tuberculosis.

y en enfermedades alérgicas como es el

asma.

Como ya hemos dicho. la anomalía inmunológica

más caracteñstica de las sarcoidosis

es la atenuación a la abolición de

las reacciones retardadas que demuestran

no sólo en lo que se refiere a la tuberculina,

sino también con otros antígenos.

como son la vacuna diftérica parotídea. la

oidiomicina, la tricofitina y otros.

Aparece aquí el problema de cuál es el

significado que debe atribuirse· a la reacción

de Kveim, algunas caracteñsticas de

la cual necesitan verdaderamente una reacción

inmunitaria. Aunque han sido ya hechas

diversas hipótesis sobre este tema

ninguna puede ser considerada suficientemente

válida para establecer que sea un

mecanismo inmunitario la base de la reacción.

La hipoergia tuberculínica en la sarooidosis

puede llegar hasta la anergia completa,

que corresponde a la negatividad de la intradermo

inyección de 100 unidades de

tuberculina antígeno de Koch.

El porcentaje de hipoergia o anergia que

se mencionó en las distintas casuísticas va

desde el 95 por 1 OO. para Cummings

(81 ,5 por 100 en la nuestra) hasta el 40

por 100, para Moyer y Ackermann.

De todas formas debemos señalar que

estos valores tienen distinto significado

según las zonas en las que se desarrolla la

investigación, ya que. como sabemos, en

los países con un grado de civilización más

elevado el porcentaje de positividad en la

población normal es oe por sí muy bajo,

por lo cual podemos preveer que en los

próximos años la negatividad a la reacc1on

tuberculímica en la sarcoidosis perderá

gran parte de su significado.

Las posibles causas señaladas como responsables

de la anergia tuberculínica en la

sarcoidosis pueden ser esquematizadas en

la forma siguiente:

1.0 La hipoergia depende de falta de

sensibilización, es decir de ausencia de

contagio. En realidad. tanto en la nuestra

como en otras casuísticas se ha podido

determinar la presencia de secuelas tuberculosas.

2 .0 La hipoergia depende de la incapacidad

para conservar la sensibilidad.

3 .0 La hipoergia puede ser superada por

el empleo de un antígeno potente. como

ha podido observarse utilizando tuberculina

depósito en aceite.

Se han mencionado también factores de

tipo no inmunitario para explicar la falta de

reacción cutánea del sarooidótioo.

En especial. se ha observado que el suero

sarcoidótico puede inhibir la reacción

tuberculínica. de tal manera que ya en

1971. Martenstein supone que en el suero

sarcoidótico están presentes "anticutinas"

es decir factores bloqueadores de la tuberculina.

Pero según Magnusson. factores inespeciticos

como puede ser la liberación de histamina

en el lugar de inyección pueden ser

la causa de la reacción de la inhibición y

por ello este fenómeno pierde· su valor.

Nosotros hemos analizado de nuevo el

problema. adoptando distinta técnica. es

decir. no poniendo en contacto antes el

suero y la tuberculina sino inyectando sucesivamente

en la piel de un sujeto sensible

a la tuberculina 0 ,1 centímetros cúbicos

de suero sarcoidótico v. dos horas

después. la tuberculina (en dosis igual a la

anterior a la concentración inmediatamente

superior y a la inmediatamente inferior).

Con esta técnica se ha visto también la

capacidad de inhibición del suero sarcoidótico

y se ha comprobado que más o menos

es igual en todos los estadios.

Por otro lado hemos querido ver si es

525

r

posible determinar en qué fracción del suero

estaba localizada este poder inhibitorio.

El aumento de inmunoglobulina A que se

observa en el suero sarcoidótico nos ha

inducida a intentar establecer si a ésta se

le podría atribuir el efecto bloqueante. En

efecto. los resultados obtenidos por nosotros

en las primeras fracciones indican que

éstas desarrollan una acción bloqueadora.

Pero cuando fuimos utilizando fracciones

cada vez más purificadas, éstas mostraron

un poder inhibitorio cada vez más débil en

comparación al que habían desarrollado en

el suero antes de la purificación.

Es probable por ello que ·el poder inhibitorio

resida en una fracción sérica muy exigua

que acompañe comúnmente a la inmu-

526

noglobulina A. Tal fracción o factor parece

que lo posee específicamente el suero sarcoidótico

dado que la inmunoglobulina A

procedente de sueros normales la posee

solo esporádicamente o muy débilmente.

Queriendo concluir esta larga, pero aún

incompleta relación del estado actual de la

sarcoidosis, deberemos todos admitir que,

a pesar de la enorme cantidad de trabajo

efectuado, el problema de la etiopatogénesis

de la sarcoidosis está aún por resolver

y presenta interrogantes que estimulan a

una má·s intensa investigación . porque su

solución será, probablemente, de utilidad,

no sólo para· la perfecta delimitación de la

sarcoidosis sino también para esclarecer

fenómenos de interés mucho más general.