Clínica Tisiológica de la Universidad de Sassari
Director: Profesor C. Grossi
La sarcoidosis pulmonar*
Profesor C. Grassi
En los últimos decenios han ido adquiriendo
mayor importancia algunas afecciones
pulmonares, cuya sintomatología en
otros tiempos permanecía oculta en el gran
grupo de enfermedades tuberculosas o bien
no er¡¡n descubiertas ni diagnosticadas debido
a su escasa "1 poco caracte rísti ca sintomatología.
La sarcoidosis pulmonar (Sarc. pulm.) o
enfermedad de Besnier-Boe ck-Schauman
(B.B.S.) ocupa un puesto primordial entre
todas estas enfermed ades por su gran frecuencia,
por el gran interés de su sintomatología
clínica y por su etiopatogénesis,
que es un problema aún no resuelto.
La Segunda Conferencia Internacional
sobre Sarcoidosis ha propuesto la siguiente
definición:
" La sarcoidosis es una enfermedad sistemática
granulomatosa con retiología y
patogénesis indeterminada. Afecta con
mayor frecuencia a las glándulas linfáticas
del mediastino y de la periferia, a los pulmones,
el hígado, el bazo, la piel, los ojos,
las falanges y las glándulas parótidas, pero
pudiendo además localizarse también en
otros tejidos u órganos.
La reacción de Kveim es a menudo positiva,
la sensibilidad tuberculínica está a
menudo atenuada y constituyen importantes
datos de laboratorio la hipercalciuria y
la hiperglobulinemia.
Es pactognomónico el característico aspecto
histoló¡:¡ico de los tubérculos eoite-
• Recibido el 9-VI-72.
lioides con necrosis poco acentuada o ausente;
deben ser excluidas la tuberculosis.
las infecciones micóticas, la berioliosis y
las reacciones sarcidóticas locales.
El diagnóstico se basa en un cuadro clínico
de tipo sarcoidótico y en el resultado
positivo de una biopsia o de una reacción
Kveim. "
Quiero subrayar la especial importancia
que tiene diferenciar la sarcoidosis sistémica
de las reacciones sarcoido-similares
provocadas por agentes conocidos.
También Israel y Sones afirman en su
definición de la enfermedad: " Dado que los
característicos tubérculos epitelioides pueden
ser parecidos a los granulomas de la
tuberculosis, de la beriliosis y de las enfermedades
micóticas, el diagnóstico no puede
ser hecho únicamente sobre la base histológica:
debe ser demostrada la afectación
sistemática y deben excluirse otras causas
que pudieran oroducir sarcoidosis locales."
Los datos epidemiológicos son de difícil
valoración, dado que, y sobre todo, porque
la enfermedad es relativamente poco frecuente
y, consecuentemente a menudo el
número de las observaciones es muy exiguo
para una correcta estadística; en segundo
lugar porque al menos una parte de
las distintas incidencias de los casos diagnosticados
en los varios países depende
del distinto grado de conocimientos sobre
la enfermedad por parte de los médicos y
515
también de la eficiencia de los serv1c1os
sánitarios. En fin, teniendo en cuenta que
la afección es muy a menudo asintomática,
las exploraciones radioscópicas generales
son las que permiten el descubrimiento y
el diagnóstico de numerosos casos de sarcoidosis
pulmonar.
A pesar de todas las reservas antes
mencionadas. es posible tener un cuadro
general de la distribución de esta enfermedad
en el mundo. Mientras es rara su aparición
en la zona ecuatorial, es bastante
frecuente en los climas templados o subpo- ,
lares. Por otra parte, hemos de preguntarnos
si el aumento del número de casos
diagnosticados refleja un aumento real de
la enfermedad como consecuencia del
avance de los medios diagnósticos o del
mayor conocimiento de esta forma morbosa.
SEXO
La sarcoidosis parece ser más frecuente
en el sexo femenino.
EDAD
La sarcoidosis se diagnostica muy a
menudo entre los veinte y los cuarenta
años. De todas formas. ninguna edad está
exenta de sarcoidosis, siendo poco frecuente
en los niños, salvo en la raza negra.
RAZA Y SARCOIDOSIS
Gran importancia parece tener en la sarcoidosis
el factor racial. Todos los autores
están de acuerdo en reconocer que en
Norteamérica la enfermedad afecta a los
negros más frecuentemente que a los blancos.
LAS AREAS ENDEMICAS
Un especial interés ha tenido la delimitación
en los Estados U nidos de presuntas
"áreas endémicas" de sarcoidosis, en las
cuales se dieron características ecológicas
iguales y que, en cambio, no se observaron
516
en áreas adyacentes y clasificadas como
" no endémicas" (Dunner y Williams).
Los intentos de relacionar determinadas
situaciones ambientales. suelo, clima, vegetación,
con la aparición de sarcoidosis no
han tenido mucho éxito.
CONDICIONES DE VIDA Y SISTEMAS
DE ALIMENTACION
Ninguna conclusión definitiva han conseguido
establecer hasta ahora las investigaciones
encaminadas al estudio de las condiciones
de vida y de los hábitos alimenticios
de los sarcoidóticos en comparación
con los de los correspondientes grupos de
control. De ello resulta que la sarcoidosis
no está influenciada por particulares factores
sociales.
En vista de que el uso. · o viceversa, la
abstención, de determinados alimentos
pueden tener alguna relación con el problema
de la sarcoidosis, ha sido considerada
recientemente la eventualidad de que la
ingestión de leche cruda actúe como portadora
de micobacterias atípicas, la importancia
de las cuales en la génesis de la
sarcoidosis discutimos en otro lugar de
esta ponencia.
En conjunto, debe reconocerse que los
estudios sobre las relaciones epidemiológicas
entre sarcoidosis y tuberculosis no ha
llegado a ninguna conclusión definitiva.
ASPECTOS ANATOMO-PATOLOGICOS
Caracteristicas histológicas del nódulo
sarcoidótico
El nódulo sarcoidótico está constituido
por acúmulos de células epitelioides pálidas.
con un núcleo vesiculoso, nucleolado,
entre las cuales aparecen, en número variable,
células gigantes plurinucleadas en parte
del tipo de células de Langhans y en
parte del tipo de células !=li!=lantes de cuerpo
extraño; a1reaedor de las células epnelioides
se hallan linfocitos y células plasmáticas
en número inferior al halo linfoplasmocelular
del granuloma tuberculoso.
En el nódulo sarcoidótico falta casi siempre
la necrosis caseosa. pero en la parte central
hay a menudo material necrótico intensamente
eosinófilo con ll~P.cto fibrinoide.
Se encuentra muy frecuentemente material
hialino en el conjunto de los nódulos
sélr.-:oidóticos.
La gran frecuencia de hialinosis en la
sarcoidosis podría ser indicio de que la
enfermedad afecta solamente a los individuos
que tienen respuestas inmunológicas
anormales. ya sea por constitución o por
efecto del agente causal.
Las células gigantes contie nen cuerpos
incluidos de distintos tipos en el 10-30 por
1 00 de los casos.
Los cuerpos concoides (cuerpos de
Schauman, cuerpos calcificados) (figura 1 O)
están constituidos por material extremadamente
basófilo. Los cuerpos asteroides son
inclusiones celulares estrelladas o especulares.
del diámetro de cinco-diez micras.
con aspecto "en telaraña". Un tercer tipo
de cuerpos incluidos está constituido · por
las "centrosferas", formaciones vasculares
homogéneas caracterizadas por la propiedad
de dividirse activamente.
Aplas ha observaao, en 1as Células epnelioides
y en los histiocitos de granulomas
sarcoidóticos. inclusiones granulares intracitoplasmática
s, "parasitarias", incluyendo
la posibilidad que estuvieran en rela ción
con el agente etiológico de la sarcoidosis.
Es especialmente importante, por su significado
biológico. la demostración de
semejanza entre el nódulo sarcoidótico y el
nódulo del test de Kveim, por cuanto constituye
uno u otro argumento a favor de la
especificidad de dicho test. En efecto. el
contenido proteolipídico y enzimático es
idéntico.
Por otro 1aao. Siltzbach aplicando el
método de la inmunofluorescencia en biopsias
cutáneas por test de Kveim y en linfocitos
sarcoidóticos. ha puesto igualmente
en evidencia alrededor y en el interior de
los granulomas. la presencia de fibrinógeno.
pero no de gammaglobulinas ni complementos.
También las observaciones infraestructurales
están a favor de la identidad biológica
entre sarcoidosis espontánea y granuloma
de la reacción de Kveim.
Á de Bronconeumologia 6 · 3
Diagnóstico diferencial
El criterio morfológico para el diagnóstico
ue sarcoidosis. diferenciado de la tuberculosis,
tiene siempre presente que en todos
los campos histológicos el granuloma sar::
oidótico presente la misma estructura,
dimensiones y e_volución con acentuada
deposición de sustancia hialina. mientras
en la tuberculosis los granulomas tienen
forma y dimensiones muy variables con
necrosis caseosa más o men.os amplia,
neta tendencia a la cicatrización, formación
de fibrina entre los grupos de células epitelioides
y necrosis central.
En la sarcoidosis la necrosis caseosa
está ausente y la necrosis fibrinoide, cuando
existe, tiene una posición central. La
presencia de cuerpos incluidos. particularmente
de cuerpos concoides. da al diagnóstico
una mayor seguridad. pero no tiene
valor de especificidad.
Sarcoidosis pulmonar
Tomamos ahora en consideración los
cuadros anatomopatológicos de la sarcoidosis.
La localización pulrr10nar. o mejor, hiliomediastinopulmonar,
representa la forma
más frecuente de sarcoidosis constituvendo.
solamente esta f orma. más del 1::10 por
1 00 de los casos.
En las formas hiliares aparece engrosamiento
bilateral de los glóbulos linfáticos
hiliares y traaueobronquiales.
En la forma parenquimatosa diseminada,
de tipo hematógeno, los nódulos sarcoidóticos
aparecen distribuidos regularmente
por el pulmón, en forma de elementos miliariformes
(micronódulos) o bien más grandes
(macronódulos).
En la forma parenquimatosa de grandes
nódulos los pulmones están sembrados de
estructuras nodulares de un diámetro que
llega a varios centímetros. hialinizadas en
el centro, y con granulomas en evolución
en la periferia.
La forma parenquimatosa estriada se
establece por difusión retrógrada a lo largo
de los linfáticos (difusión hiliodistal, según
Uehlinger) de los nódulos sarcoidóticos.
517
Formación de . cavernas. La constitución 1
de cavernas en el curso de una sarcoidosis
es rara, pero se ha demostrado algunos
casos.
Sarcoidosis bronquial. El conocimiento de
la afectación de la mucosa bronquial en la
sarcoidosis es relativamente reciente.
Con Uehlinger consideramos esencial
distinguir la sarcoidosis de grandes bronquios
de la sarcoidosis de bronquiolos.
Afectación pleural. La afectación de la
pleura en la sarcoidosis es rara.
LOCALIZACIONES SARCOIDOTICAS
EXTRAPULMONAR ES
Sarcoidosis cutánea. La frecuencia de la
afectación cutánea de la sarcoidosis gira
alrededor del 1 5 por 1 OO.
Sarcoidosis hepática. La afectación hepática
en la sarcoidosis es muy frecuente
(dos tercios de los casos, según Fazio y
Minetto), si bien los casos fatales (Porter)
con hipertensión portal e insuficiencia hepática
són muy raros.
Sarcoidosis de la musculatura estriada y
de otros lugares. La afectación de la musculatura
estriada en la ,sarcoidosis es frecuente,
casi del 50 por 100 de los casos
(Wallace y colaboradores, Muratores),
mientras es muy raro en la tuberculosis.
Histologla de la biopsia. Pasamos rápidamente
a describir los cuadros anatomopatológi
cos de la biopsia sin que por el
momento hablemos de su valoración clínica.
Reacción de i
del nódúlo dérmico, que ·se desarrolla
en el lugar de inyección del antígeno, debe
hacerse a las cuatro o seis semanas de la
inoculación.
Biopsia ganglionar. La biopsia ganglionar
es la que se practica más frecuentemente
y que nos permitirá describir casos de sarcoidosis
que clínicamente son insospechables.
Biopsia bronquial La biopsia de la mucosa
bronquial ha adauirido recientemente
una gran -difusión como medio de diagnós-.
tico verdaderamente útil (Schiessele y colab.
oradores, Turiaf y colaboradores y Fried-
' man y colaboradores).
518
Biopsia de la mucosa del paladar. Re::ordemos
que recientemente Siltzbach y colaboradores
han practicado la biopsia del
velo palatino (al límite con el paladar blando),
obteniendo resultados positivos en 1 O
de los 26 pacientes (38 por 1 00).
Mediastinoscopia. Carlens sostiene que
la mediastinoscopia es más útil que la
broncoscopia.
Biopsia pulmonar. Reíd y Norriman y
Le.vinsky y colaboradores han obtenido
unos óptimos resultados diagnósticos mediante
la biopsia pulmonar y de un ganglio
mediastínico.
LOS ESTADIOS DE LA SARCOIDOSIS
PULMONAR
Como base de la clasificación debemos
basarnos esencialmente en los resultados
radiológicos y radiográficos.
Basándose en los datos clínicos y radiográficos
tenemos la subdivisión de Heilmeyer,
Wurm y Reindell, que es muy simple y
distingue tres estadios sucesivos.
Estadio inicial o primer estadio. ::>e hallan
afectados los ganglios hiliomediastínicos, a
veces sin afectación pulmonar, los ganglios
paratraqueales, especialmente los derechos;
la adenopatía regresa en la ma'yor parte de
¡ los casos sin dejar secuelas.
Fase de afectación pulmonar o segundo
estadio. Los ganglios hiliares disminuyen
de volumen, y paralelamente en los pulmones
aparecen signos de difusión del proceso,
que puede tener el aspecto de disemi-
, nación hematógena de tipo macromiliar,
nodular.
Fase de fibrosis o tercer estadio. Las lesiones
epitelioides parenquimatosas se
transforman en tejido fibroso o hialino con
: alteraciones irreversibles de las estructuras
1 afectadas: alvéolos, bronquios y vasos. .
1 Heilmeryer y colaboradores subrayan que ·
la evolución a través de los tres estadios
Sé halla S
1. La sarcoidosis pulmonar. empieza
siempre con una adenopatía hiliomediastínica
·. y por ello, no se llega al vigésimo
estadio si antes no ha habido e.l desarrollo
del primero, así como no pue.~e haber un
tercer estadio si éste no ha sido precedido
por el segundo ..
2. No es estrictamente necesario que la
enfermedad transcurra siempre con los tres
estadios completos, ya que puede detenerse
en cualquier punto y resolverse completamente
o bien dejar restos fibrosos.
Semiología radiológica
Imágenes fundamentales linfo-glandulares.
La alteración linfoglandular está representada
por una adenopatía que afecta al
sistema linfoglandular del mediastino, y en
forma particular, a la región hiliar y paratraqueal.
La simetría de las tumefacciones linfaglandulares
de los hilios es un elemento
importante, pero radiológicamente no siempre
es evidentP
La bilateralidad de la adenopatía sarcoidótica
hiliar es un elemento también característico,
pero no constante.
Son otros datos característicos, la limpieza
de contorno y la no confluencia de las
adenopatías sarcoidóticas en lo que se refiere
a la ausencia de fenómenos de periadenitis.
Otro signo distintivo de la adenopatía hiliar
por sarcoidosis es la ausencia de compresiones
sobre los bronquios, que conservan
sus contornos totalmente regulares.
La adenopatfa paratraqueal sigue inmediatamente
después de la hiliar en la 'mayor
parte de los casos.
Imágenes pulmonares fundamentales.
Las alteraciones nodulares se distinguen en
micronódulos miliares y macronódulos: la
distinción entre uno y otro depende de sJ
diámetro, que para los micron.óludos no
debe superar los t res o cuatro milímetros.
La alteración reticular presenta el aspecto
de procesos, que se propagan siguiendo
la vía linfática.
Cuadros pulmonares complejos. Las imágenes
de los cuadros pulmonares complejos
pueden ser bastantes distintas, ya que
podemos encontrar: lesiones específicas y
lesiones fibrosas o únicamente lesiones fibros.
as cicatriziales, con las complicaciones
que ellas producen.
Aspectos broncográficos
En conjunto, de todo lo que han repetido
los diversos autores y de la iconografía de
sus publicaciones se obtiene la impre sión,
de acuerdo con Turiaf, Sighart, Huzly y
colaboradores, que la exploración broncoscópica
es útil para conseguir datos de las
alteraciones bronquiales donde no pueden
obtenerse mediante la exploración broncoscópica,
pero la interpretación de estas alteraciones
debe ser añadida al conjunto del
cuadro clínico radiológico y, sobre todo,
histológico, ya que éstos no están por sí
m'ismo lo suficientemente completos para
conseguir un diagnóstico claro de la naturaleza
del proceso pulmonar.
Resumamos las principales características
radiológicas de la sarcoidosis pulmonar:
a) Adenopatías hiliares y paratraqueales,
en general bilaterales. simétricas. cor
predominio a la derecha, con densidad uniforme
y contornos limpios y que se aprecien
alteraciones parenquimatosas.
b) Alteraciones parenquimatosas reticulares,
retículos micronodulares, retículomacronodulares
y nodulares-infiltrantes, acompañadas
casi siempre por adenopatías hiliares
de un volumen medio y con contornos
difuminados y raramente con adenopatías
paratraqueale s.
e) Alteraciones parenquimatosas sarcoidóticas
densas, en conglomerados más o
menos amplios y más o menos numerosos,
lesiones fibroenfisematosas difusas. e nfisematosas
circunscritas y bronquiectásicas,
alteraciones linfo-glandulares, hilio mediastínicas
con alargamiento y estiramiento del
mediastino.
d) Alteraciones pleurales que van aumentando
paralelamente con la evolución
de la enfermedad.
SINTOMATOLOGIA
Comienzo
La fiebre es un síntoma inconstante. La
fiebre muv elevada se encuentra normal-
519
mente sÓlo en los casos del síndrome de
Lofgren y del síndrome de Heerfordt.
A veces puede encontrarse una curva
febril muy similar a la de la tuberculosis,
que puede conducir a errores diagnósticos.
Sintomatologia general
Las artralgias merecen, como síntoma
general, una mención especial.
Sintomatologia subjetiva
La tos está presente en un tanto por
ciento, que va, en las distintas casuísticas,
desde un máximo de un 52 por 100
(Cummings, Dunner, Williams) a un
mínimo del 14 por 100 (Long cope, Freiman).
La expectoración es menos frecuente que
la tos.
Raramente, en la sarcoidcisis pulmonar
aparece hemoptisis.
Muy importante es la disnea, que se
manifiesta primero sólo como disnea de
esfuerzo y que está presente en casi un
tercio de los casos, según la mayor parte
de los autores; en las fases avanzadas de
la enfermedad (11 o 111 estadio) puede haber
también disnea de reposo (7, 1 por 100 de
los casos).
El dolor torácico tiene una frecuencia del
7,6 por 1 OO. En nuestra casuística particular
fue del 16,2 por 1 OO.
Sintomatologla objetiva. Es verdaderamente
escasa.
Un slndrome mediatlnico determinado
por comprensión de los ganglios sobre las
estructuras bronco-vasculares y nerviosas
del diastino es excepcional en la sarcoidosis
pulmonar y constituye un dato negativo,
de gran interés para el diagnóstico diferencial.
La pleuritis exudativa es rara en la
sarcoidosis, aunque es posible observarla
en el segundo estadio o en las fases finales
del" tercer estadio de la enfermedad. La
pleuritis exudativa hace sospechar siempre
una compliación tuberculosa, y Heilmeyer
afirma que su aparición va contra la B. B. S.
520
EL SINDROME
SINDROME DE
BILATERAL
DE LOFGREN O
LINFOMA HILIAR
Una mención especial debe hacerse del
síndrome de Lofgren, al cual se le considera
como la primera fase de la sarcoidosis.
Definición
El slndrome del linfoma hiliar bilateral
(Bilateral Hilar Lymphoma Syndrome:
B.H.L.S.) en la descripción primera del
Lofgren ( 1946). en ocasión de la exploración
de 185 casos de eritema nudoso,
aparece definida con las siguientes características:
poliadenopatía hiliomediastínica
bilateral; anergia o hipoergía tuberculínica;
eritema nudoso, a veces acompañado,
como primera manifestación, por los signos
clínicos que más frecuentemente se
asocien (fiebre, malestar. altralgias).
La edad de máxima frecuencia de aparición
ha sido determinada pór Lofgren y
Lundbeck entre los veinticinco y los veintinueve
años.
Sintomatologia.
En el componente esencial del síndrome
debe ser considerada la adenopatía hiliomediastínica,
que aparece muy voluminosa,
algunas veces de. tamafio muy grande con
lobulización bilateral y relativamente simétrica,
afectando grupos ganglionares y alguna
vez la casi totalidad de la zona linfonoidal
hiliomedias-tínica, la intertraqueo-
~ bronquial, interbronquial y paratraqueal.
El segundo .dato que cara cteriza síndrome
de Lófgren es la energía tuberculínica
que es máxima en la fase de desarrollo de la
adenopatía, y se atenúa en su fase estacionaria.
Curso y evolución.
El síndrome de Lófgren puede tener las
siguientes modalidades evo1u5ivas:
a) Regresión total de las adenopatías.
b) Combinación gradual de la adenopatía
hiliomediastínica con distintas alteraciones
pulmonares.
e) Larqa persistencia de la adenopatía.
d) Las adenopatías van acompañadas o
seguidas de procesos paranquimatosos fibrosos
difusos.
Como ya hemos dicho antes el síndrome
de Lofgren se ha reconocido como el primer
estadio de la sarcoidosis. Los exámenes
biópticos han confirmado sobradamente este
punto de vista.
CURSO Y DIAGNOSTICO
Heilmeyer y colaboradores manifiestan
que en general se consiguen el 30 por 100
de curaciones en el primer estadio y del 40 al
50 por 100 en el segundo estadio; en el 20
al 30 por 100 restante .. la enfermedad se
detiene con evidentes secuelas anatómicas o
funcionales o bien termina con la muerte del
enfermo.
Principales localizaciones extrapulmonnares
de la sarcoidosis pulmonar.
Fácilmente se encuentra localizaciones
del proceso en los ganglios periféricos. en
las amígdalas. en las glándulas salivales y
lacrimales. en la piel (máculo-pápulas. ulceraciones.
nódulos sub-cutáneos, lupus
pernio. etcétera), en el ojo (iridociclitis de
tipo subagudo o crónico que puede conducir
a la ceguera). en el sistema nervioso
(parálisis monolateral del fácil, hipo e hiperestesia
de las extremidades), huesos y articulaciones,
corazón. aparato gastrointestinal.
hígado, bazo.
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA
Cuadro funcional respiratorio en la sarcoidosis.
En el primer estadio la funciÓn respiratoria
está comprometida sólo en forma muy poco
significativa.
En el segundo estadio se presenta siempre
una alteración más o menos acentuada
según la extensión de las lesiones. que
afectan a los componentes ventilatorios y
alvéolo capilares, y raramente se encuentran
afectados los componentes cardio circulatorios.
Es característica de este estadio,
la presencia de un síndrome de tipo restrictivo.
En el tercer estadio la función respira·toria
tiene alteraciones más graves. que
afecta tanto al componen te ventilatorio
como al alvéolo capilar y a la función cardiocirculatoria.
Es ca racterístico de este
estadio la asociación del síndrome restrictivo
y obstructivo.
Datos de laboratorio.
Las modificaciones sero-hemáticas, demostradas
con los exámenes de base de
laboratorio, son verdaderamente escasas en
las sarcoidosis.
Los análisis en este campo no faltan,
pero los resultados han sido siempre insatisfactorios.
La hípercalcemia (algunas veces asociapa
a nefrocalcinosis). la hiperproteinemia a
·cargo especialmente de la fracción gammaglobulínica,
la positividad del RA test se
encuentra en buen tanto por ciento de
casos.
Reacción de Kveim
Para el diagnóstico tiene una importancia
fundamental la reacción de Kveim, que representa
una prueba cutánea e histopatológica
de gran interés. y que si es positiva.
permite un diagnóstico de casi total certeza.
La reacción de K veim se efectúa inyectando
intradérmicamente un extracto acuoso
de tejido sarcoidótico general obtenido de
ganglios o bazo ciel oaciente: cuando la
-reacción es positiva. en el punto de inyección,
después de cuatro a seis semanas,
aparece un pequeño nódulo con lesiones
de tipo sarcoidótico.
Diagnóstico
El polimorfismo de la enfermedad, localizaciones
y modalidades evolutivas hace
521
muy difícil un diagnóstico basado sobre los
normales datos clínicos. Esquematizando
los elementos en los cuales se basa el
diagnóstico, mencionamos:
1. Examen radiográfico.
2. Examen de laboratorio (hipergammaglobulinemia,
hipercalcemia e hipercalciuria,
positividad del RA test).
3. Hipoergia o anergia tu berculínica.
4. Biopsia (de los ganglios epitrocleares
y de los ganglios preescalénicos; de los
bronquios; del hígado; de los músculos;
mediastinoscopia).
Diagnóstico diferencial.
En el primer estadio se hace el diagnóstico
diferencial con:
1. Tuberculosis.
2. Linfogranulomatosis maligna.
3. LeÜcemia linfática:
4. Linfosarcoma.
5. Silicosis.
6. Metástasis neoplásicas.
-
7. Histoplasmosis y coccidiomicosis . .,
En el segundo estadio el diagnóstico di-
ferencial se hace con:
1. Tuberculosis miliar.
2. Silicosis.
3. Fibrosis intersticial idiopática.
4. Cáncer bronquiolo-alveolar.
5. Pulmón de estasis.
En el tercer estadio debe diferenciarse de
todas las enfermedades pulmonares con
evolución fibrosante (miliares crónicas en
.fase fibrosa, silicosis, lues terciaria, micosis,
neoplasias, mucoviscidosis, etcétera).
522
Terapéutica
Han sido numerosísimos los intentos de
terapia de la sarcoidosis efectuados con las
más variadas sustancias.
Anteriormente han sido probados, sin
éxito, el arsénico, el bismuto, las sales de
oro, los antituberculosos, la vitamina B.
Esta última se ha demostrado tóxica,
dada la hipersensibilidad que los sarcoidóticos
tienen a menudo hacia esta .vitamina.
En cambio, la terapéutica corticosteroide
se ha demostrado muy eficaz, actuando
principalmente a través de dos mecanisIJlOS:
1. Acción antlinflamatoria local.
2. Acción bloque<~
mos inmunológicos que son probablemente
la base de la enfermedad.
Es muy interesante el problema de la
elección de pacientes que han de someterse
a la terapéutica corticosteroide, dado
que muchos enfermos evolucionan a la
regresión espontanea y entonces esta terapéutica
no es prácticamente útil.
En la conferencia internacional sobre sarcoidosis
celebrada en Washington en 1960
han sido mencionadas las siguientes indicaciones
que deben tenerse en cuenta para
la elección del paciente que debe someterse
a terapia corticosteroide. Son fas siguientes:
1. Formas oculares activas.
2. Progresiva afectación pulmonar.
- 3. Hipercalcemia e hipercalciuria persis-=tente.
4. Afectación del sistema nervioso central
con significativa afectación funcional.
5. Lesiones cutáneas desfiguradoras.
6. Sarcoidosis miocárdica.
La duración del tratamiento debe ser al
menos de tres meses. En general, debe ser
prolongada hasta los seis a nueve meses.
Ha sido propuesto en la sarcoidosis también
el uso de la cloroquina, con resultados
bastante satisfactorios, pero netamente inferiores
a los que es posible obtener con
los corticosteroides.
ETIOPATOGENESIS
Generalidades
Durante muchos años se ha mantenido
la hipótesis de la etiología tuberculosa de
la sarcoidosis; pero con el tiempo, al lado
de esta hipótesis se han formulado otras
de nuevas, sin que ninguna de ellas haya
podido comprobarse definitivamente.
En resumen, las hipótesis principales sobre
la etiopatogenia de la sa:coidosis que
han sido formuladas hasta 1-joy pueden ser
así enumeradas:
1. La sarcoidosis tiene un agente etiológico
propio, esoecífico.
2. La sarcoidosis es una forma particular
de tuberculosis o bien de infección por
microbacterias.
3. La sarcoidosis es una reacción de
tipo granulomatoso producido:
a) Por distintos estímulos, pero todos
con la suficiente intensidad para provocar
en la mayor parte de los individuos una
igual respuesta biológica con igual manifestación
de los tejidQS.
b) Por una particular predisposición de
cada uno de los organismos que responden
en modo análogo a varios estímulos, con
formación de granulomas sa rcoidóticos;
que por otro lado están desprovistos de
actividad sarcoidótica en la mayor parte de
los individuos. esto supone también la intervención
ex De un mecani smo patogenético especia
l que puede ser determinado como
una respuesta inmunológica particular.
{3 Con un eventual factor genético. que
puede condicionar también el factor b).
La importancia que los fenómenos inmunitarios
pueden tener en la génesis y en la
evolución de la sarcoidosis es deducible de
la participación de particulares fenómenos:
la hialinosis del granuloma, la posible asociación
con la periartritis nudosa. la afectación
linfoglandular bilateral. el eritema
nudoso. la uveítis, las alteraciones articulares,
el efecto beneficioso de la terapéutica
cortico steroide, etcétera.
Infecciones por micobacterias
Desde que los primeros estudios histológicos
pusieron en evidencia la semejanza
entre el granuloma sarcoidótico y el tuberculosos,
han sido numerosísimos los estudios
que se han dedicado a buscar las
pruebas de una etiología micobactérica,
tuberculosa o no tuberculosa, de la sarcoidosis
que han acumulado una cantidad de
datos y de opiniones contrastantes, dando
lugar a una discusión que se mantiene aún
hoy en día.
El bacilo de Koch ha sido aislado muy
raramente de las lesiones sarcoidóticas, lo
cual, según muchos autores. no tendr.ía
gran importancia ya que la enfermedad no
sería debida a una verdadera infección,
sino a una particular reacción inmunológica
al bacilo de Koch por parte de algunos individuos.
Numerosas observaciones y consideraciones
nos inducen a no descartar del todo
la posibilidad del origen tuberculoso de la
sarcoidosis, a pesar de que a ellas se oponen
otros argumentos que algunos autores
consideran ya suficientes para negar la
etiología tuberculosa (Lofgren, Lebacq).
MICOBACTERIAS ATIPICAS
Dado que las lesiones por micobacterias
atípicas tienen carácter gra.nulomatoso no
caseificante, se ha formulado la hipótesis
de qu~· éstas puedan ser la causa de la
sarcoidosis. Una correlación que podría
estar a favor de esta hipótesis es que la
difusión de la sarcoidosis es mayor en las
zonas rurales y en los paises donde el consumo
medio "per capita" de leche es más
elevado.
Es conocido suficientemente que la le che
puede estar fácilmente con taminada de
micobacterias atípicas.
Otro dato que podría confirmar el papel
de las inicobacterias atípicas en la sarcoidosis
ha sido facilitado por las investigaciones
de Mankiewiez. Dicha autora ha observado
que, mientras los tuberculosos tienen
un fuerte título de anticuerpos neutr¡;¡lizantes
de los micobacteriófagos, los sarcoidóticos
están desprovistos de anticuerpos
neutraliza ntes de fagos contra las micobac-
523
terias virulentas y tienen sólo algunos anticuerpos
contra los fagos líticos para las
micobacterias saprofitas y avirulentas. Habría
así en los sarcoidóticos, una incontrolada
actividad lítica hacia las micobacterias.
Por otro lado poniendo " in vitro" mico~
bacterias fago-sensibles a los mismos fagos
se puede observar la aparición de micobacterias
atípicas. Partiendo de estas
observaciones la autora utilizando medios
de cultivo conteniendo suero de conejo antimicobacteriófago
ha conseguido aislar
siete cepas de micobacterias atípicas de
doce muestras de sarcoidóticos. Experimentalmente
en el cobayo, Mankiewiez ha podido
comprobar cómo la inoculación de
pequeñísimas dosis de micobacterias virul~
ntas (1 gamma) y de grandes dosis de
partículas de micobacteriófagos fuertes ( 1 O
millones) conducen a la aparición de lesiones
sarcoido-semejantes en los ganglios y
también alguna vez en los pulmones.
Las relaciones entre sarcoidosis e· infección
por micobacterias atípicas están confirmadas
por los trabajos de Cahpman y
colaboradores que examinando 280 sueros
de sarcoidóticos observaron que cerca del
80 por 1 00 era positivo en lo que se refería
a antígenos de micobacterias atípicas.
En investigaciones análogas efectuadas por
nosotros, el tanto por ciento de positividad
ha sido mucho más bajo,oscilando sobre el
20 por 1 OO.
B.C.G.
En forrT)a repetida en sujetos vacunados
con B. C. G. ha sido observado a una distancia
del tiempo de vacunación, que oscila
de algunos días a varios años, la aparición
de adenopatías hiliomediastínicas.
El detenido estudio de las varias casuísticas
en relación sobre todo a la frecuencia y
a· la modalidad de la asociación en'tre vacunación
con B. C. G. con sarcoidosis, parece
conducir a la exclusión de que la primera
pueda de alguna manera provocar la aparición
de la segunda.
Hongos
Reacciones pseudo-sarcoides en el curso
de micosis o debidas a ' micetos han sido
señaladas (Wilson y colaboradores, Israel,
524
De Lamater y colaboradores, Ti:irnell), pero
nunca se ha demostrado una génesis micótica
para la enfermedad de B. B. S.
Polen de pino
En 1958, Cummings, habiendo observado
que· la sarcoidosis se encontraba con
mayor frecuencia en las zonas ricas en
pinos (loblolly pine-Pinus taeda) adelantó la
hipótesis de que la enfermedad fuese debida
a una hipersensibilidad al polen de pino,
pero el mismo Cummings ha debido reconocer
que su hipótesis no ha sido confirmada
por las sucesivas investigaciones
experimentales, clínicas y epidemiológicas.
Ha ir-spray
Algunas observaciones de Bergman y
colaboradores y Edelston sobre la aparición
de gránulos PAS positivos y de formaciones
granulomatosas pseudo-sarcoides en el
pulmón y en los ganglios de sujetos expuestos
a una intensa acción de sprays
para el cabello (hair spray) hace pensar que
el polivinilpirrolidona o alguna macromolécula
de los derivados polivinilínicos, que
torman parte de estos sprays, podría provocar
cuadros de sarcoidosis. Algunas de
nuestras investigaciones experimentales
han puesto en evidencia que la inhalación
de hair-spray por sí misma no puede provocé)
r la formación de granuloma.s pseudosarcoidóticos
en el pulmón, sino que es
necesario un tratamiento a la vez con el
coadyuvante de Freund.
También otras hipótesis han atribuido un
papel etiológico de la sarcoidosis . al germen
productor de la lepra, al treponema
pálido y a los virus, pero no han tenido la
necesaria confirmación.
ASPECTOS INMUNITARIOS DE LA
SARCOIDOSIS
El problema ir.munológico de la sarcoidosis,
a pesar de los numerosos estudios dedicados
a él, no está aún resuelto.
La evolución de la enfermedad, las características
histológicas del granuloma
sarcoidótico y las de la reacción de Kveim
inducen todavía a suponer que un mecanismo
inmunitario participa en la evolución o
en la génesis de la enfermedad.
La anomalía inmunológica fundamental
que se encuentra en la sarcoidosis consiste
en la abolición de fenómenos de sensibilidad
retardada mientras se conservan prácticamente
normales las reacciones de tipo
inmediato.
El estudio de las inmunoglobulinas séricas.
de las fracciones. es decir. las que
están ligadas a la actividad anticuerpo. ha
puesto en evidencia que puede existir un
aumento de las lgA y un aumento también.
pero más modesto, de las lgM. De todas
formas este aumento es especifico ya que
aparece también en otras enfermedades
infecciosas crónicas. como la tuberculosis.
y en enfermedades alérgicas como es el
asma.
Como ya hemos dicho. la anomalía inmunológica
más caracteñstica de las sarcoidosis
es la atenuación a la abolición de
las reacciones retardadas que demuestran
no sólo en lo que se refiere a la tuberculina,
sino también con otros antígenos.
como son la vacuna diftérica parotídea. la
oidiomicina, la tricofitina y otros.
Aparece aquí el problema de cuál es el
significado que debe atribuirse· a la reacción
de Kveim, algunas caracteñsticas de
la cual necesitan verdaderamente una reacción
inmunitaria. Aunque han sido ya hechas
diversas hipótesis sobre este tema
ninguna puede ser considerada suficientemente
válida para establecer que sea un
mecanismo inmunitario la base de la reacción.
La hipoergia tuberculínica en la sarooidosis
puede llegar hasta la anergia completa,
que corresponde a la negatividad de la intradermo
inyección de 100 unidades de
tuberculina antígeno de Koch.
El porcentaje de hipoergia o anergia que
se mencionó en las distintas casuísticas va
desde el 95 por 1 OO. para Cummings
(81 ,5 por 100 en la nuestra) hasta el 40
por 100, para Moyer y Ackermann.
De todas formas debemos señalar que
estos valores tienen distinto significado
según las zonas en las que se desarrolla la
investigación, ya que. como sabemos, en
los países con un grado de civilización más
elevado el porcentaje de positividad en la
población normal es oe por sí muy bajo,
por lo cual podemos preveer que en los
próximos años la negatividad a la reacc1on
tuberculímica en la sarcoidosis perderá
gran parte de su significado.
Las posibles causas señaladas como responsables
de la anergia tuberculínica en la
sarcoidosis pueden ser esquematizadas en
la forma siguiente:
1.0 La hipoergia depende de falta de
sensibilización, es decir de ausencia de
contagio. En realidad. tanto en la nuestra
como en otras casuísticas se ha podido
determinar la presencia de secuelas tuberculosas.
2 .0 La hipoergia depende de la incapacidad
para conservar la sensibilidad.
3 .0 La hipoergia puede ser superada por
el empleo de un antígeno potente. como
ha podido observarse utilizando tuberculina
depósito en aceite.
Se han mencionado también factores de
tipo no inmunitario para explicar la falta de
reacción cutánea del sarooidótioo.
En especial. se ha observado que el suero
sarcoidótico puede inhibir la reacción
tuberculínica. de tal manera que ya en
1971. Martenstein supone que en el suero
sarcoidótico están presentes "anticutinas"
es decir factores bloqueadores de la tuberculina.
Pero según Magnusson. factores inespeciticos
como puede ser la liberación de histamina
en el lugar de inyección pueden ser
la causa de la reacción de la inhibición y
por ello este fenómeno pierde· su valor.
Nosotros hemos analizado de nuevo el
problema. adoptando distinta técnica. es
decir. no poniendo en contacto antes el
suero y la tuberculina sino inyectando sucesivamente
en la piel de un sujeto sensible
a la tuberculina 0 ,1 centímetros cúbicos
de suero sarcoidótico v. dos horas
después. la tuberculina (en dosis igual a la
anterior a la concentración inmediatamente
superior y a la inmediatamente inferior).
Con esta técnica se ha visto también la
capacidad de inhibición del suero sarcoidótico
y se ha comprobado que más o menos
es igual en todos los estadios.
Por otro lado hemos querido ver si es
525
r
posible determinar en qué fracción del suero
estaba localizada este poder inhibitorio.
El aumento de inmunoglobulina A que se
observa en el suero sarcoidótico nos ha
inducida a intentar establecer si a ésta se
le podría atribuir el efecto bloqueante. En
efecto. los resultados obtenidos por nosotros
en las primeras fracciones indican que
éstas desarrollan una acción bloqueadora.
Pero cuando fuimos utilizando fracciones
cada vez más purificadas, éstas mostraron
un poder inhibitorio cada vez más débil en
comparación al que habían desarrollado en
el suero antes de la purificación.
Es probable por ello que ·el poder inhibitorio
resida en una fracción sérica muy exigua
que acompañe comúnmente a la inmu-
526
noglobulina A. Tal fracción o factor parece
que lo posee específicamente el suero sarcoidótico
dado que la inmunoglobulina A
procedente de sueros normales la posee
solo esporádicamente o muy débilmente.
Queriendo concluir esta larga, pero aún
incompleta relación del estado actual de la
sarcoidosis, deberemos todos admitir que,
a pesar de la enorme cantidad de trabajo
efectuado, el problema de la etiopatogénesis
de la sarcoidosis está aún por resolver
y presenta interrogantes que estimulan a
una má·s intensa investigación . porque su
solución será, probablemente, de utilidad,
no sólo para· la perfecta delimitación de la
sarcoidosis sino también para esclarecer
fenómenos de interés mucho más general.
