La cirugía de las metástasis pulmonares sigue planteando numerosos interrogantes y encendidas controversias, a pesar de los muchos estudios que se han publicado y de los avances técnicos que se producen. Se ha descrito reiteradamente su potencial aumento de supervivencia e incluso su efecto curativo 1, por lo que las intervenciones se realizan con dicha finalidad o para alargar la expectativa de vida de los pacientes. En la práctica clínica, en la mayor parte de los casos, se intervienen metástasis de carcinoma colorrectal, aunque no se descarta la cirugía en casos de tumores renales, carcinoma de mama, tumores de cabeza y cuello, melanomas malignos, tumores germinales no seminomatosos, sarcomas de partes blandas y osteosarcomas.
Desde hace años, se han definido unos requisitos para intervenir metástasis pulmonares de neoplasias extratorácicas: resección técnicamente posible de todas las lesiones visibles, riesgo quirúrgico razonable, control del tumor primario y ausencia de otras localizaciones metastásicas. Estos requisitos admiten, no obstante, varias matizaciones en la actualidad. Una de ellas es el tipo histológico y la localización del tumor primario. Se reconoce una supervivencia muy limitada en el caso de los melanomas, mientras que en los tumores de colon y recto puede llegar a ser muy elevada, alcanzando, en algunas series, cifras de más del 60% a los 5 años2. El control del tumor primario y la ausencia de metástasis a otros niveles también han sido revisados. Hay series que incluyen a pacientes en los que se descubre, de forma simultánea, el tumor primario y las metástasis y son intervenidos quirúrgicamente de ambos. Con relativa frecuencia se operan pacientes con metástasis hepáticas y pulmonares simultáneas3.
Entre otros factores pronósticos figuran las metástasis ganglionares regionales, que confieren un mal pronóstico; el número de metástasis a resecar; el intervalo libre de enfermedad y la posibilidad técnica de realizar una intervención en la que todas las metástasis sean extirpadas y con márgenes suficientes. En algunas neoplasias hay factores específicos, como la presencia del antígeno carcinoma embrionario elevado en los tumores colorrectales, que es un marcador de mal pronóstico. En un estudio reciente del Grupo Español de Cirugía de metástasis pulmonares de tumores colo-rectales de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se han hallado, como factores más determinantes, el intervalo libre, la lateralidad, los niveles de antígeno carcinoma embrionario y la presencia de metástasis ganglionares4. Aun así, muchas veces, se intervienen pacientes sin ser los candidatos ideales, pero siempre se debe tener en cuenta que se trate de decisiones que entren dentro de lo razonable.
El estado de evidencia de este tipo de cirugía se ha basado, hasta la actualidad, en estudios no aleatorizados. El estudio PulMiCC intenta examinar su papel en alargar la supervivencia y evaluar los posibles inconvenientes y beneficios en la calidad de vida de los pacientes intervenidos5. Si bien es más frecuente el uso de la quimioterapia adyuvante, existe la posibilidad de administrar quimioterapia de inducción y posterior reevaluación de la enfermedad metastásica pulmonar, que puede estar justificada en caso de pacientes con un perfil pronóstico desfavorable o mediante terapias diana6. La necesidad de abordar, a la vez, tumor primario y metástasis, así como la cirugía de las sucesivas recidivas, son factores que empeoran el pronóstico del paciente, pero no excluyen la cirugía. Algunos casos pueden llegar a ser reintervenidos en sucesivas ocasiones. Se han descrito casos de 2, 3 e incluso más veces7.
En cuanto a los estudios diagnósticos a realizar, se han publicado diversos trabajos que comparan la seguridad diagnóstica de la tomografía computarizada convencional con la de alta definición y la palpación quirúrgica. En el estudio de Diederich et al.8, la sensibilidad de la TAC helicoidal para nódulos intrapulmonares mayores de 5mm con demostración histológica de malignidad fue del 100%, mientras que fue del 69% para nódulos de 5mm o menores. Solamente el 48% de las lesiones resecadas resultaron ser metástasis, lo que supuso un elevado porcentaje de falsos positivos. Se ha demostrado, de forma experimental, la baja sensibilidad de la TAC helicoidal en la detección de nódulos metastásicos inferiores a 5mm 9.
Respecto a la tomografía por emisión de positrones, es un prueba de utilidad en lesiones de 10 o más milímetros de diámetro, aunque no supera la sensibilidad de la TAC helicoidal, e incluso puede ser menor10. También es cuestionable su valor en los sarcomas. Como valores añadidos, están la posibilidad de detectar otras lesiones torácicas y extratorácicas y, en especial, la afectación ganglionar mediastínica o a distancia11.
La técnica quirúrgica estándar son las resecciones atípicas pulmonares12, siempre procurando dejar un margen quirúrgico suficiente, algo fundamental en el pronóstico de la enfermedad. En ocasiones puede haber una gran dificultad en la localización de nódulos de pequeño tamaño, lo que puede exigir la realización de una toracotomía que permita palpar el pulmón para localizarlos. En algunas ocasiones, el tamaño, el número o la localización de las metástasis obliga a llevar a cabo resecciones pulmonares anatómicas13, con mayor frecuencia la lobectomía y segmentectomía típica. Otras opciones utilizadas han sido la enucleación mediante laserterapia y alternativas no quirúrgicas, como radioterapia, la ablación por microondas y la radiofrecuencia.
Hace años se pensaba que la mejor vía de abordaje era la toracotomía, por la posibilidad de detectar lesiones que habían pasado desapercibidas en la tomografía computarizada torácica14. En la actualidad, la videotoracoscopia ha demostrado tener un papel cada vez más relevante en este tipo de cirugía, obteniendo buenos resultados15. No hay, sin embargo, estudios aleatorizados de supervivencia a largo plazo.
El grado de la evidencia científica de la cirugía de las metástasis pulmonares es limitado. En el estudio de extensión desempeña un papel importante la TAC helicoidal, siendo útil la tomografía por emisión de positrones en lesiones de tamaño superior a 10mm. En cuanto a la técnica quirúrgica, la videotoracoscopia y las resecciones pulmonares atípicas son la cirugía estándar a realizar, si bien, en ocasiones, el pequeño tamaño de los nódulos obliga a llevar a cabo una toracotomía.
