Editorial
Indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares
Current Indications For Surgical Treatment of Lung Metastases
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Se ha descrito reiteradamente su potencial aumento de supervivencia e incluso su efecto curativo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, por lo que las intervenciones se realizan con dicha finalidad o para alargar la expectativa de vida de los pacientes. En la práctica clínica, en la mayor parte de los casos, se intervienen metástasis de carcinoma colorrectal, aunque no se descarta la cirugía en casos de tumores renales, carcinoma de mama, tumores de cabeza y cuello, melanomas malignos, tumores germinales no seminomatosos, sarcomas de partes blandas y osteosarcomas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace años, se han definido unos requisitos para intervenir metástasis pulmonares de neoplasias extratorácicas: resección técnicamente posible de todas las lesiones visibles, riesgo quirúrgico razonable, control del tumor primario y ausencia de otras localizaciones metastásicas. Estos requisitos admiten, no obstante, varias matizaciones en la actualidad. Una de ellas es el tipo histológico y la localización del tumor primario. Se reconoce una supervivencia muy limitada en el caso de los melanomas, mientras que en los tumores de colon y recto puede llegar a ser muy elevada, alcanzando, en algunas series, cifras de más del 60% a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El control del tumor primario y la ausencia de metástasis a otros niveles también han sido revisados. Hay series que incluyen a pacientes en los que se descubre, de forma simultánea, el tumor primario y las metástasis y son intervenidos quirúrgicamente de ambos. Con relativa frecuencia se operan pacientes con metástasis hepáticas y pulmonares simultáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otros factores pronósticos figuran las metástasis ganglionares regionales, que confieren un mal pronóstico; el número de metástasis a resecar; el intervalo libre de enfermedad y la posibilidad técnica de realizar una intervención en la que todas las metástasis sean extirpadas y con márgenes suficientes. En algunas neoplasias hay factores específicos, como la presencia del antígeno carcinoma embrionario elevado en los tumores colorrectales, que es un marcador de mal pronóstico. En un estudio reciente del <span class="elsevierStyleItalic">Grupo Español de Cirugía de metástasis pulmonares de tumores colo-rectales de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)</span> se han hallado, como factores más determinantes, el intervalo libre, la lateralidad, los niveles de antígeno carcinoma embrionario y la presencia de metástasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aun así, muchas veces, se intervienen pacientes sin ser los candidatos ideales, pero siempre se debe tener en cuenta que se trate de decisiones que entren dentro de lo razonable.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de evidencia de este tipo de cirugía se ha basado, hasta la actualidad, en estudios no aleatorizados. El estudio PulMiCC intenta examinar su papel en alargar la supervivencia y evaluar los posibles inconvenientes y beneficios en la calidad de vida de los pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si bien es más frecuente el uso de la quimioterapia adyuvante, existe la posibilidad de administrar quimioterapia de inducción y posterior reevaluación de la enfermedad metastásica pulmonar, que puede estar justificada en caso de pacientes con un perfil pronóstico desfavorable o mediante terapias diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La necesidad de abordar, a la vez, tumor primario y metástasis, así como la cirugía de las sucesivas recidivas, son factores que empeoran el pronóstico del paciente, pero no excluyen la cirugía. Algunos casos pueden llegar a ser reintervenidos en sucesivas ocasiones. Se han descrito casos de 2, 3 e incluso más veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los estudios diagnósticos a realizar, se han publicado diversos trabajos que comparan la seguridad diagnóstica de la tomografía computarizada convencional con la de alta definición y la palpación quirúrgica. En el estudio de Diederich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, la sensibilidad de la TAC helicoidal para nódulos intrapulmonares mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con demostración histológica de malignidad fue del 100%, mientras que fue del 69% para nódulos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o menores. Solamente el 48% de las lesiones resecadas resultaron ser metástasis, lo que supuso un elevado porcentaje de falsos positivos. Se ha demostrado, de forma experimental, la baja sensibilidad de la TAC helicoidal en la detección de nódulos metastásicos inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la tomografía por emisión de positrones, es un prueba de utilidad en lesiones de 10 o más milímetros de diámetro, aunque no supera la sensibilidad de la TAC helicoidal, e incluso puede ser menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También es cuestionable su valor en los sarcomas. Como valores añadidos, están la posibilidad de detectar otras lesiones torácicas y extratorácicas y, en especial, la afectación ganglionar mediastínica o a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica estándar son las resecciones atípicas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, siempre procurando dejar un margen quirúrgico suficiente, algo fundamental en el pronóstico de la enfermedad. En ocasiones puede haber una gran dificultad en la localización de nódulos de pequeño tamaño, lo que puede exigir la realización de una toracotomía que permita palpar el pulmón para localizarlos. En algunas ocasiones, el tamaño, el número o la localización de las metástasis obliga a llevar a cabo resecciones pulmonares anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, con mayor frecuencia la lobectomía y segmentectomía típica. Otras opciones utilizadas han sido la enucleación mediante laserterapia y alternativas no quirúrgicas, como radioterapia, la ablación por microondas y la radiofrecuencia.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace años se pensaba que la mejor vía de abordaje era la toracotomía, por la posibilidad de detectar lesiones que habían pasado desapercibidas en la tomografía computarizada torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la actualidad, la videotoracoscopia ha demostrado tener un papel cada vez más relevante en este tipo de cirugía, obteniendo buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. No hay, sin embargo, estudios aleatorizados de supervivencia a largo plazo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de la evidencia científica de la cirugía de las metástasis pulmonares es limitado. En el estudio de extensión desempeña un papel importante la TAC helicoidal, siendo útil la tomografía por emisión de positrones en lesiones de tamaño superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. En cuanto a la técnica quirúrgica, la videotoracoscopia y las resecciones pulmonares atípicas son la cirugía estándar a realizar, si bien, en ocasiones, el pequeño tamaño de los nódulos obliga a llevar a cabo una toracotomía.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "International Registry of Lung Metastases. Long-term results of lung metastasectomy: Prognostic analyses based on 5206 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "U. Pastorino" 1 => "M. Buyse" 2 => "G. Friedel" 3 => "R.J. Ginsberg" 4 => "P. Girard" 5 => "P. 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| 2024 November | 8 | 3 | 11 |
| 2024 October | 126 | 21 | 147 |
| 2024 September | 128 | 18 | 146 |
| 2024 August | 130 | 36 | 166 |
| 2024 July | 103 | 26 | 129 |
| 2024 June | 108 | 27 | 135 |
| 2024 May | 142 | 33 | 175 |
| 2024 April | 114 | 32 | 146 |
| 2024 March | 102 | 22 | 124 |
| 2024 February | 74 | 21 | 95 |
| 2023 March | 23 | 8 | 31 |
| 2023 February | 159 | 38 | 197 |
| 2023 January | 88 | 41 | 129 |
| 2022 December | 106 | 40 | 146 |
| 2022 November | 150 | 38 | 188 |
| 2022 October | 120 | 46 | 166 |
| 2022 September | 100 | 44 | 144 |
| 2022 August | 82 | 58 | 140 |
| 2022 July | 62 | 56 | 118 |
| 2022 June | 86 | 41 | 127 |
| 2022 May | 123 | 45 | 168 |
| 2022 April | 114 | 48 | 162 |
| 2022 March | 95 | 54 | 149 |
| 2022 February | 93 | 39 | 132 |
| 2022 January | 124 | 60 | 184 |
| 2021 December | 88 | 66 | 154 |
| 2021 November | 98 | 73 | 171 |
| 2021 October | 107 | 66 | 173 |
| 2021 September | 65 | 61 | 126 |
| 2021 August | 113 | 46 | 159 |
| 2021 July | 70 | 45 | 115 |
| 2021 June | 103 | 81 | 184 |
| 2021 May | 89 | 59 | 148 |
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| 2021 March | 130 | 40 | 170 |
| 2021 February | 113 | 45 | 158 |
| 2021 January | 71 | 47 | 118 |
| 2020 December | 64 | 21 | 85 |
| 2020 November | 81 | 37 | 118 |
| 2020 October | 96 | 40 | 136 |
| 2020 September | 74 | 29 | 103 |
| 2020 August | 75 | 30 | 105 |
| 2020 July | 84 | 35 | 119 |
| 2020 June | 87 | 25 | 112 |
| 2020 May | 62 | 23 | 85 |
| 2020 April | 90 | 31 | 121 |
| 2020 March | 82 | 42 | 124 |
| 2020 February | 110 | 23 | 133 |
| 2020 January | 67 | 20 | 87 |
| 2019 December | 86 | 26 | 112 |
| 2019 November | 63 | 30 | 93 |
| 2019 October | 90 | 32 | 122 |
| 2019 September | 93 | 17 | 110 |
| 2019 August | 77 | 25 | 102 |
| 2019 July | 86 | 29 | 115 |
| 2019 June | 74 | 26 | 100 |
| 2019 May | 111 | 41 | 152 |
| 2019 April | 97 | 37 | 134 |
| 2019 March | 60 | 29 | 89 |
| 2019 February | 78 | 38 | 116 |
| 2019 January | 60 | 35 | 95 |
| 2018 December | 60 | 34 | 94 |
| 2018 November | 159 | 45 | 204 |
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| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 4 | 6 | 10 |
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| 2018 March | 81 | 35 | 116 |
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| 2017 December | 61 | 31 | 92 |
| 2017 November | 4 | 6 | 10 |
| 2017 October | 0 | 1 | 1 |
| 2017 September | 0 | 3 | 3 |
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