Agradecemos al Dr. Golpe et al. por sus comentarios sobre nuestro trabajo sobre la distribución de factores de riesgo añadidos al tabaco en España1. Los autores hacen acertadamente algunos comentarios sobre la metodología empleada referidos en el artículo original2. Es importante poner nuestros hallazgos en el contexto de un estudio de cohortes retrospectiva con el ruido inherente a este tipo de diseño. En el trabajo original analizábamos los factores relacionados con la exposición a algún tóxico añadido al tabaco, sin que hayamos analizado exhaustivamente por separado la exposición al humo de combustión de biomasa. Estamos de acuerdo con la afirmación de que nuestras cifras probablemente infravaloren la prevalencia por la exposición al humo de combustión de biomasa y que la ruralidad y el género son 2 factores especialmente relevantes del estudio con un potencial impacto en la exposición al humo de combustión de biomasa.

Sobre la ruralidad, el estudio On-Sint clasificó los centros participantes según la población de la localidad donde estaba situado en rurales (<5.000 habitantes), semiurbanos (5.000-19.999 habitantes) y urbanos (≥20.000 habitantes). De toda la cohorte, solo el 9,3% declararon residir en un área rural y el 15,4% en un área semiurbana. Cuando analizamos la relación entre estos grupos y la exposición al humo de combustión de biomasa, encontramos un porcentaje significativamente mayor (p=0,001) de casos expuestos en ambientes rurales (7,9%) frente a semiurbanos (4,8%) y urbanos (1,8%). Curiosamente se observaba una distribución similar en la exposición ocupacional.

Sobre la distribución según sexo, al analizar la exposición al humo de combustión de biomasa, observamos una mayor frecuencia de casos en varones (3,0%) frente a mujeres (1,2%) que se mantenía en todas las regiones del país a excepción de Cataluña, donde esta relación se invertía. Estos datos confirman la asociación del género masculino que describíamos en el trabajo original para la asociación con la exposición a algún factor añadido al tabaco en general y a la biomasa exclusivamente.

A pesar del papel relevante de la exposición ocupacional y al humo de combustión por biomasa en la EPOC, actualmente su evaluación tiene 2 grandes retos. En primer lugar, la falta de consideración en la anamnesis rutinaria3. A pesar del efecto sinérgico de ambas exposiciones (tabaco y biomasa o tabaco y exposición ocupacional), en nuestra opinión, resultan casi anecdóticos los casos en los que se evalúa sistemáticamente esta doble exposición. En segundo lugar, la falta de consenso sobre cómo hacer una cuantificación acumulada a lo largo del tiempo supone otro gran reto. Afortunadamente, comenzamos a tener iniciativas sobre cómo hacer una mejor estimación de esta exposición4. Con el avance en el conocimiento de los distintos factores de riesgo para el desarrollo de las broncopatías crónica, resulta de enorme importancia que los neumólogos nos acostumbremos a realizar una valoración de la exposición ocupacional y al humo por combustión de biomasa en todos nuestros pacientes para poder hacer una medicina lo más precisa y personalizada posible.