Analizar qué impacto asistencial y de gestión clínica tiene la implantación de guardias de presencia física continuada en un servicio de neumología.
MétodosEn febrero de 2004 se introdujeron las guardias de neumología en el Hospital Universitario Son Dureta. Durante un año, hasta enero de 2005, se recogió de forma prospectiva y sistemática la actividad realizada por el/la neumólogo/a de guardia. Con objeto de situar estos resultados en perspectiva, se ha comparado el número de ingresos mensuales y su estancia media durante los 12 meses en que se ha dispuesto de guardia de neumología y los 12 meses inmediatamente anteriores.
ResultadosDurante los 12 meses evaluados, el/la neumólogo/a de guardia recibió una media ± desviación estándar de 9,02 ± 5,27 avisos urgentes cada día, realizó 202 técnicas diagnósticas/terapéuticas y dio de alta a 342 pacientes. Durante este período ingresaron en el servicio 1.305 pacientes (estancia media: 8,1 días), mientras que en los 12 meses previos, sin guardia de la especialidad, habían ingresado en el servicio 1.680 pacientes (estancia media: 9,0 días); esto supone una reducción del 22,3% del número anual de ingresos y una disminución de la estancia media de los pacientes ingresados de prácticamente un día (0,9 días).
ConclusionesLa implantación de guardias de neumología ha sido una medida eficiente, que ha contribuido a agilizar la rotación de los pacientes ingresados.
To evaluate the impact on health care and clinical management of 24-hour coverage by an on-site pulmonologist in a respiratory medicine department.
MethodsIn February 2004, a new respiratory medicine 24-hour duty service was started in our hospital. The activity of the on-duty pulmonologist during the following 12 months was systematically and prospectively recorded. The results were put into perspective by comparing the number of monthly admissions and the mean length of stay during the study period with those of the previous 12-month period.
ResultsDuring the study period, the on-duty pulmonologist received a mean (SD) of 9.02 (5.27) emergency calls every day, performed 202 diagnostic or therapeutic interventions, and discharged 342 patients. During this period, 1305 patients were admitted to the department (mean length of stay, 8.1 days), whereas in the previous 12 months, with no on-site pulmonologist, 1680 patients were admitted (mean length of stay, 9.0 days). This represents a 22.3% reduction in the annual number of admissions and a reduction in the mean stay by almost 1 day (0.9 days).
ConclusionsThe provision of an on-duty pulmonologist was efficient because it facilitated patient turnaround.
La medicina hospitalaria consume actualmente casi la mitad de los recursos sanitarios1. Las enfermedades respiratorias y cardiovasculares suponen dos de las principales causas de ingreso hospitalario y, por tanto, de gasto sanitario2-5. Acomodar esta demanda, siempre creciente, a los recursos disponibles es una preocupación constante en todos los hospitales y servicios de salud. Para conseguirlo se han propuesto diversas estrategias6,7: a) disminuir los ingresos inadecuados procedentes de urgencias; b) minimizar los ingresos para realizar técnicas diagnósticas; c) evitar la realización de técnicas ineficientes, y d) acelerar la realización de los estudios diagnósticos indicados durante el ingreso. Todo esto requiere la evaluación especializada de los pacientes. De hecho, en el ámbito de la medicina respiratoria hay evidencia de que la asistencia médica ofrecida por neumólogos mejora los resultados clínicos, evita procedimientos innecesarios y reduce el consumo de recursos8-10. Para optimizar su eficacia clínica, esta atención especializada debería ser, además, continuada y no limitarse al horario habitual de mañanas. Por ejemplo, estudios realizados en unidades de cuidados intensivos han demostrado que disponer de un especialista de guardia en estas unidades es una medida eficiente, que mejora la calidad asistencial y acorta la estancia media en dichas unidades y en el hospital11-13. Sin embargo, la mayoría de hospitales españoles no dispone de neumólogo de guardia de presencia física durante las 24h, y no hay estudios que hayan evaluado los potenciales beneficios de este tipo de atención especializada y continuada en el ámbito de la neumología.
El objetivo de este estudio ha sido evaluar el impacto asistencial y de gestión clínica que ha tenido la instauración de las guardias de neumología de presencia física sobre la actividad del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca.
MétodosAmbito de estudioEl Hospital Universitario Son Dureta pertenece al sistema balear de salud (Ib-Salut) y es el hospital de referencia para una población de 955.045 personas residentes en las Islas Baleares (dato referido a 1 de enero de 2004; fuente: www.ine.es). Dispone de 910 camas, de las que 23 están asignadas permanentemente al Servicio de Neumología.
Guardias de neumologíaTradicionalmente la atención urgente de los pacientes hospitalizados era responsabilidad de los médicos de guardia en el Servicio de Urgencias del hospital. En febrero de 2004, en el contexto de un proceso general de implantación de guardias de especialidad en nuestro hospital, se introdujeron guardias de neumología de presencia física continuada. Durante los días laborables, la guardia se inicia a las 15h y finaliza a las 8h del día siguiente; el fin de semana y los días festivos, la guardia empieza a las 8h y finaliza 24h después. Las funciones del neumólogo de guardia consisten en: a) valorar en el Servicio de Urgencias, a demanda de los médicos que allí trabajan, a todos los pacientes con enfermedad respiratoria y decidir si deben ingresar en el hospital o si se les puede dar de alta; b) seleccionar a los pacientes candidatos a ser hospitalizados en su domicilio14 o trasladados a centros sociosanitarios; c) prescribir el tratamiento farmacológico del paciente y solicitar las pruebas complementarias que considere necesarias para reducir el período que transcurre desde el ingreso del paciente hasta que éste es visitado por el personal médico de plantilla del Servicio de Neumología; d) iniciar otros tratamientos neumológicos, tales como oxigenoterapia, aerosolterapia y/o ventilación mecánica no invasiva, lo antes posible (en urgencias o planta de hospitalización); e) realizar las broncoscopias urgentes o programarlas para el día siguiente cuando no las considere urgentes (pero garantizando que el paciente esté en ayunas a la mañana siguiente para no retrasar un día más la exploración); f) realizar otras técnicas diagnósticas o terapéuticas (p. ej., toracocentesis) cuando lo considere indicado; g) dar de alta (a menudo durante el fin de semana o en día festivo) a los pacientes que estén en condiciones de volver a su domicilio, y h) atender las consultas urgentes de otros especialistas.
Diseño del estudioSe trata de un estudio prospectivo y observacional con control histórico. Desde que se iniciaron las guardias de neumología (febrero de 2004) y durante un período de 12 meses (hasta enero de 2005) se recogió de forma prospectiva y sistemática la actividad realizada por el/la neumólogo de guardia. En concreto, se cuantificaban diariamente el número de veces que se avisaba al neumólogo de guardia por alguna razón médica, el número de visitas médicas realizadas (bien a pacientes hospitalizados o en el Servicio de Urgencias), el número de pacientes ingresados y dados de alta durante la guardia, y el número de técnicas diagnósticas o terapéuticas realizadas o programadas durante la guardia.
Con objeto de situar estos resultados en perspectiva, el número de pacientes ingresados cada mes y su estancia media durante esos 12 meses en que se ha dispuesto de guardia de neumología se han comparado con los resultados del año inmediatamente anterior. Los datos brutos de número de ingresos y estancia media en ambos períodos se obtuvieron de la memoria anual del hospital15.
Análisis estadísticoLos resultados se presentan como media±desviación estándar o porcentaje de cambio [(valor inicial - valor final)/valor inicial]×100).
ResultadosEl neumólogo de guardia recibió una media±desviación estándar de 9,02±5,27 avisos urgentes cada día y realizó 12,14±7,11 visitas. Esta actividad clínica tuvo como consecuencia la realización de diversas técnicas diagnósticas o la programación precoz de otras (tabla I).
Actividad clínica del neumólogo de guardia durante el período de estudio (12 meses)
| Número total | Media | Rango | DE | |
| Avisos urgentes | 2.905 | 9,02 | 0-35 | 5,27 |
| Visitas médicas | 3.835 | 12,14 | 0-42 | 7,11 |
| Altas de urgencias | 267 | 0,73 | 0-5 | 1,07 |
| Altas de planta | 75 | 0,21 | 0-5 | 0,58 |
| Técnicas realizadas | 202 | 0,55 | 0-4 | 0,77 |
| Fibrobroncoscopia | 26 | 0,08 | 0-2 | 0,29 |
| VMNI | 129 | 0,40 | 0-4 | 0,65 |
| Toracocentesis | 29 | 0,09 | 0-2 | 0,30 |
| Otras | 18 | 0,06 | 0-2 | 0,28 |
| Técnicas adelantadas | 169 | 0,45 | 0-5 | 0,83 |
| TC | 79 | 0,24 | 0-3 | 0,51 |
| Fibrobroncoscopia | 57 | 0,18 | 0-2 | 0,41 |
| PFR | 9 | 0,03 | 0-1 | 0,16 |
| Otras | 24 | 0,07 | 0-3 | 0,32 |
PFR: pruebas de función respiratoria; TC: tomografía computarizada; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Durante el período de estudio prospectivo (12 meses), el neumólogo de guardia dio de alta a 342 pacientes (267 desde urgencias y 75 desde plantas de hospitalización, la gran mayoría de estos últimos durante el fin de semana o en día festivo). Otros 94 pacientes fueron cambiados de adscripción desde neumología a los servicios que se consideró más indicado (la mayoría a medicina interna, cardiología y oncología). Durante ese período ingresaron en el servicio de neumología 1.305 pacientes y su estancia media fue de 8,1 días. Durante el año previo a la implantación de las guardias de neumología, ingresaron a cargo de este servicio 1.680 pacientes, cuya estancia media fue de 9,0 días. Por consiguiente, como se muestra en la figura 1, la presencia del neumólogo de guardia se asoció a una reducción de los ingresos hospitalarios (se evitaron 375 ingresos; reducción del 22,3%) y a una disminución de la estancia media de prácticamente un día (0,9 días; reducción del 10%). En la figura 2 se desglosa mensualmente el número de ingresos a cargo del servicio de Neumología registrados antes y después de la implantación de las guardias de presencia física. No se observaron diferencias en el índice de mortalidad hospitalaria antes y después de la instauración de las guardias (< 1% en ambos casos).
La gran mayoría de los hospitales del Sistema Nacional de Salud soporta una gran demanda asistencial. Algunos de los factores implicados en esta sobrecarga son evitables. Entre ellos destacan los ingresos inadecuados (entre el 8 y el 15% del total1,7) y el retraso en la realización de técnicas diagnósticas6,7,16,17. Ambos contribuyen a prolongar la estancia hospitalaria. Algunos estudios previos han señalado que el entre el 15 y el 28% de los días de hospitalización son innecesarios1,6. Para mejorar esta situación se han propuesto diversas opciones18: a) estrategias diseñadas para mejorar la organización hospitalaria, la informatización y la coordinación con la sanidad extrahospitalaria con objeto de agilizar el funcionamiento del sistema sanitario en su conjunto16,17; b) consultas especializadas19,20, programas de alta precoz14 y hospitalización domiciliaria21 para evitar ingresos hospitalarios y acortar la estancia media de los pacientes ingresados, y c) mejoras en la atención especializada (en neumología y otras especialidades8-10,22) y continuada (en unidades de intensivos11-13) para incidir directamente sobre la calidad asistencial y estancia hospitalaria. Sin embargo, en la búsqueda bibliográfica realizada no hemos encontrado estudios previos que hayan evaluado de qué modo influye el disponer de un neumólogo de guardia sobre la actividad asistencial de un servicio de neumología.
Este estudio muestra que la implantación de guardias de neumología de presencia física en un hospital universitario de referencia se asocia a una reducción significativa del número de ingresos hospitalarios, además de facilitar la realización (o programación) de técnicas terapéuticas y diagnósticas que no podrían llevarse a cabo en su ausencia. Todo esto contribuye a mejorar la calidad asistencial recibida y a reducir la estancia media de los pacientes hospitalizados. En conjunto, por tanto, estos resultados aportan elementos objetivos que justifican la oportunidad de disponer de guardias de neumología de presencia física en hospitales de referencia como el nuestro.
La mayoría de los hospitales de nuestro entorno no dispone de neumólogo de guardia las 24h del día. Su coste económico sin un retorno clínico claro es, habitualmente, la limitación fundamental que impide su implantación. Nuestros resultados aportan evidencia para superar este debate. En primer lugar, la implantación de guardias de neumología ha evitado un 22,3% de ingresos anuales (31,25 ingresos al mes), debido en parte a altas directas, pero también a que la presencia del neumólogo permite agilizar el funcionamiento de programas específicos como el de alta precoz14 o la consulta de diagnóstico rápido de cáncer de pulmón. En segundo lugar, la guardia de neumología se ha asociado a una reducción de la estancia media en el servicio en 0,9 días de promedio (un 10% de reducción). Esta mejora posiblemente se deba a: a) la realización durante la guardia de las técnicas necesarias (como broncoscopias o toracocentesis) o la programación precoz de otras (pruebas de imagen, polisomnografías, espirometrías), lo que acelera el proceso diagnóstico (tabla II), y b) el inicio precoz de los tratamientos más adecuados (fármacos, oxigenoterapia, ventilación no invasiva), lo que acelera la recuperación de los pacientes, minimiza el riesgo de complicaciones y evita la necesidad de intubación23-25. En tercer y último lugar, prolongar la asistencia neumológica más allá del horario de mañana mejora per se la calidad de la asistencia sanitaria, ya que los pacientes graves pueden presentarse a cualquier hora del día y el inicio precoz del tratamiento adecuado es crucial en su evolución posterior24. Contar con personal entrenado y disponible para asegurar el contínuum asistencial disminuye la morbilidad y la mortalidad, permite identificar precozmente las complicaciones y reduce la necesidad de ingreso en unidades de intensivos22,26. Además, la presencia física de un neumólogo de guardia: a) puede
Elementos potenciales de mejora de la atención clínica que aporta un neumólogo de guardia
| Homogeneidad de criterios de admisión y altaReducción del número de ingresosReducción de la estancia hospitalariaInicio precoz de tratamientos neumológicos específicosRealización/programación precoz de técnicas diagnósticasDisponibilidad para consultas de expertoMejora del paso de pacientes hacia consultas y programasAmbulatoriosReducción del número de pacientes ectópicos |
contribuir a aumentar la calidad de los cuidados de enfermería, reduciendo el número de pacientes que ingresan como "ectópicos" en otras áreas del hospital con personal menos experto en el manejo de los pacientes y de las técnicas neumológicas; b) es imprescindible para la creación de unidades de cuidados intermedios; c) puede favorecer el desarrollo y la implantación de recursos de telemedicina que permitan formas de organización alternativas o complementarias a las guardias de presencia física, y d) mejora la formación de los residentes de neumología en el manejo de pacientes semicríticos y en la utilización de las técnicas propias de las citadas unidades.
La principal limitación de este trabajo deriva del hecho de que es un estudio observacional, cuyos resultados no permiten establecer relaciones causales entre las variables estudiadas27. Además, debe tenerse en cuenta que sus resultados pueden estar potencialmente influidos por factores de confusión externos al estudio, como variaciones estacionales o por cambios en los criterios médicos aplicados.
En conclusión, la implantación de guardias de neumología en nuestro hospital ha sido una medida eficiente, que ha contribuido a agilizar la rotación de los pacientes ingresados y ha mejorado el paso de pacientes hacia programas de diagnóstico y tratamiento ambulatorio ya existentes en el servicio de neumología. En la tabla II se resumen los argumentos que, a nuestro juicio, justifican la necesidad de disponer de un neumólogo de guardia de presencia física en un hospital de referencia de tercer nivel. Otros potenciales beneficios de contar con un neumólogo de guardia, aunque no evaluados en este trabajo, podrían ser: a) reducción de las complicaciones derivadas de técnicas neumológicas invasivas; b) facilitar la creación de unidades de cuidados intermedios; c) mejor formación de médicos residentes, y d) facilidad para el desarrollo de la telemedicina.
AgradecimientosLos autores agradecen a la Dirección Médica (Dres. B. Sureda y L. Pallarés) y a la Dirección Gerencia (Sres. L. Carretero, C. Ricci y F. Mata) del Hospital Universitario Son Dureta la sensibilidad demostrada y el apoyo imprescindible para la instauración de las guardias de neumología de presencia física. El CIBER de Enfermedades Respiratorias (CibeRes) es una iniciativa del Instituto Carlos III. Ministerio de Sanidad. España.
Financiado en parte por ABEMAR y Programa I3SNS (Línea de Intensificación de la Investigación).
