El clopidogrel es un antiagregante plaquetario oral derivado de la tienopiridina que inhibe la agregación plaquetaria inducida por el adenosindifosfato. La aparición de hemorragia pulmonar y hemotórax es excepcional a las dosis habitualmente utilizadas, de hasta 600mg, durante el tratamiento agudo del infarto de miocardio, eventos isquémicos cerebrovasculares y realización de angioplastia1–4. Se dispone de escasa información acerca de la aparición de complicaciones tras consumir dosis superiores. Hemos tenido la oportunidad de atender a una paciente que, tras un intento de suicidio con una dosis única de 1.875mg de clopidogrel, desarrolló una hemorragia pulmonar y un hemotórax que se resolvieron con un manejo conservador.
Mujer de 49 años que desde hacía uno, tras presentar un ictus cerebrovascular, seguía tratamiento con Plavix® (clopidogrel), a dosis de 75mg/día, y ácido acetilsalicílico (100mg/día). Trasladada al hospital 36h después de ingerir 25 cápsulas de clopidogrel (1.875mg), estaba afebril, somnolienta, sin heridas ni hematomas en la superficie corporal. La presión arterial era de 150/95mmHg, la frecuencia cardíaca de 101lat/min y la frecuencia respiratoria de 22respiraciones/min. En la analítica, el hemograma mostró hemoglobina de 10,4g/dl, hematócrito del 31%, volumen corpuscular medio de 72,2fl, hemoglobina corpuscular media de 24,2pg/ml, concentración de hemoglobina corpuscular media de 335g/l y banda de distribución de hematíes del 17,4%. En el estudio de coagulación, el tiempo de tromboplastina parcial activada era de 23s y el fibrinógeno de 627mg/dl, con cifras normales del resto de valores. Los parámetros de la bioquímica sanguínea fueron: aspartato aminotransferasa de 380U/l, alanina aminotransferasa de 320U/l, lactatodeshidrogenasa de 333U/l, creatincinasa de 13.842U/l, mioglobina de 2.128ng/ml, creatincinasa-MB (masa) de 167ng/ml y sideremia de 24μg/dl, con normalidad de la función renal, iones, resto de enzimas cardíacas, transferrina y ferritina. En el elemental y sedimento de orina se objetivó la presencia de microhematuria con 150hematíes/campo y 30–100leucocitos/campo. Los datos de la gasometría arterial respirando aire ambiente (fracción inspiratoria de oxígeno: 21%) fueron los siguientes: pH de 7,46, presión arterial de anhídrido carbónico de 33mmHg, presión arterial de oxígeno de 65mmHg y bicarbonato de 24mEq/l. El electrocardiograma no mostró alteraciones, y en la tomografía computarizada de tórax se visualizaron infiltrados parcheados bilaterales y presencia de derrame pleural derecho. Al cuarto día se aspiró la totalidad de 200ml de un líquido pleural hemático con características de hemotórax. Una citología de esputo inducido mostró la presencia de abundantes macrófagos, el 40% de los cuales contenían pigmento hemosiderínico. No se evidenciaron neutrofilia, alimentos o cuerpos extraños que hicieran sospechar una neumonía por aspiración (fig. 1). A los 11 días se le dio de alta tras la desaparición de los infiltrados y la normalización progresiva de los parámetros analíticos alterados sin precisar transfusiones.
La inhibición de la agregación plaquetaria tras la toma de clopidogrel se observa ya a las 2h, y dosis repetidas de 75mg/día consiguen un máximo de inhibición a los 3–7 días, para retornar a los valores basales 5 días después de la interrupción del tratamiento. A las dosis recomendadas, es excepcional la presencia de hemorragia pulmonar y/o hemotórax, y su aparición se ha relacionado con la realización de maniobras invasivas como la angioplastia2 y con la toma coincidente de otros tratamientos antiagregantes como el ácido acetilsalicílico3,4.
La información acerca de sobredosis en seres humanos es limitada, aunque hay referencias de 2 casos de tomas únicas —de 1.050mg en una paciente de 34 años durante el estudio CAPRIE1 y un intento de suicidio con 1.650mg en un varón de 49 años5— que no sufrieron efectos secundarios y se recuperaron sin secuelas de forma espontánea. En este caso, la asociación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel pudo favorecer la hemorragia, como puso de manifiesto el estudio MATCH6. La asociación no ha demostrado que disminuyan de forma significativa los eventos vasculares e incrementa el riesgo de hemorragia, por lo que su utilización debería quedar reservada, a la espera de estudios prospectivos que se están realizando, a los pacientes que hayan experimentado episodios vasculares recidivantes tras tratamiento con monoterapia6. También debe valorarse su uso en pacientes psiquiátricos con antecedentes o riesgo de autólisis, aunque en el caso de nuestra paciente, a pesar de haber ingerido una dosis muy superior a las recomendadas, el hemotórax y la hemorragia pulmonar se resolvieron sin secuelas.
