La asociación de EPOC y asma en un mismo paciente continúa siendo un tema de controversia en las recomendaciones nacionales e internacionales1–5. Denominada como fenotipo mixto EPOC-asma1 o síndrome de solapamiento (ACOS)2–5, existen numerosos aspectos divergentes en su definición (tabla 1) que hacen pensar que el término CAOS reflejaría más acertadamente la situación actual.

La Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1 y otras guías que siguen la misma línea2,3, recomiendan evaluar la presencia de criterios mayores y menores. Entre estos no se incluyen aspectos clínicos presentes en pacientes con asma como la presencia de rinitis, poliposis o sibilancias, la estacionalidad anual o la variabilidad diaria. Además, en estas guías no se hace referencia a la respuesta al tratamiento con corticoides, mientras se pondera de forma marcada la prueba broncodilatadora o algunos criterios de sensibilización alérgica. Por otro lado, la valoración de la inflamación Th2 que recomiendan no es realizable en la práctica clínica habitual y podrían incluirse otras determinaciones más accesibles como la determinación de FeNO o la valoración de la eosinofilia periférica. Finalmente, estas guías realizadas desde el campo de la EPOC olvidan que existe el asma neutrofílica que, en este contexto, representa un problema clínico mayor.

Según la iniciativa GOLD-GINA4, la caracterización está basada en el predominio numérico de criterios clínicos, funcionales y radiológicos sugestivos de la EPOC y el asma. Esta aproximación tiene un mayor sentido clínico, pero parece poco específica, y obvia elementos esenciales entre sus criterios como la historia tabáquica.

Finalmente, la Guía Española del Asma (GEMA)5 recomienda una serie de pasos escalonados en pacientes en los que el curso clínico de la enfermedad haga sospechar la coexistencia de un solapamiento entre asma y EPOC, incluyendo la prueba con glucocorticoides orales, la de broncodilatación, cuya utilidad está actualmente en debate en la EPOC, o la de broncoprovocación con metacolina, contraindicada en muchos de estos casos.

Debemos resaltar que el único punto claro dentro del CAOS, es que este tipo de pacientes se beneficiarían de forma importante de la inclusión de los corticoides inhalados en sus esquemas terapéuticos. En consecuencia, según lo comentado, un mismo paciente podría ser tratado de forma diferente en función de las recomendaciones que se utilicen. Por tanto, creemos que las sociedades científicas y grupos de trabajo deben buscar puntos convergentes que ayuden a los clínicos a la correcta toma de decisiones.

A pesar de que GesEPOC y GEMA4.01,5 han sido lideradas por la SEPAR, son sorprendentes las diferencias en las recomendaciones para la caracterización de lo que parece el mismo síndrome o fenotipo. Más aún cuando ninguna de las aproximaciones descritas está validada. En este punto, los participantes de ambas normativas, en su buen afán de querer dar una respuesta a un problema clínico relevante, deben considerar que la normativa es un medio, una herramienta de trabajo, y no un fin en sí misma, en la que primero está la investigación y después la recomendación. Por tanto, queremos hacer un llamamiento a la formación de un equipo de trabajo que establezca las preguntas concretas a responder y realicen los estudios necesarios que nos permita realizar las mejores recomendaciones posibles de manera consensuada y basadas en la evidencia.