La exposición a pacientes con tuberculosis (TB) activa se considera un riesgo laboral para los profesionales sanitarios. El riesgo de transmisión de la TB al personal sanitario depende fundamentalmente del tipo de asistencia prestada, de la incidencia de TB en la comunidad y de la implantación y el cumplimiento de programas de prevención y control de TB en los centros sanitarios1–3. Estos programas de prevención deben incluir una vigilancia médica periódica de los trabajadores susceptibles (con una valoración inicial del riesgo y seguimiento periódico), la instauración de las adecuadas medidas de aislamiento, y el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes con TB. Existen estudios que confirman que en los centros donde se han aplicado medidas de control, el riesgo de contraer TB en personal sanitario es muy similar al de la comunidad en la que residen4,5.

En una revisión reciente de estudios sobre la infección tuberculosa (IT) en personal sanitario en países de baja incidencia de TB, los autores concluían que todavía existe riesgo elevado de TB en los colectivos que realizan su actividad laboral en determinadas aéreas de riesgo6. Una de las causas del incremento de riesgo de TB en profesionales sanitarios de países de baja incidencia puede explicarse por el retraso en el diagnóstico7,8. Por otra parte, también puede ser debido a un incremento de sanitarios inmigrantes procedentes de países con una elevada prevalencia de IT.

Existen pocos datos en relación a la magnitud en nuestro país, tanto de infección como de enfermedad tuberculosa, en profesionales sanitarios. La mayoría de estudios se han realizado en otros países, donde la situación epidemiológica no coincide con la española.

La prueba de cribado clásica en los protocolos de vigilancia del personal sanitario con exposición laboral a TB es la prueba de la tuberculina (PT)2. Recientemente se están introduciendo nuevos test basados en la detección de interferón gamma (IFN-γ) liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos de Mycobacterium tuberculosis9,10. En un estudio previo realizado en nuestro centro obtuvimos una buena concordancia entre dos pruebas de IFN-γ (T-SPOT.TB y QFN-G-IT) para el diagnóstico de IT en personal sanitario. Además, ambas técnicas de IFN-γ no se vieron afectadas por la vacunación con BCG y se encontraron más asociadas a la exposición laboral que la PT, pudiendo ser más útiles para detectar infección reciente11.

El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de IT en los trabajadores de un hospital a lo largo de 20 años y analizar los factores de riesgo asociados a esta infección.

La prevalencia basal de IT a lo largo del período de estudio fue del 25,7%, siendo superior en los primeros años (44,2%) que en los últimos años (15,8%). Si se compara con los datos de prevalencia en personal sanitario en países de elevada renta económica, la media es del 24% (rango de 4-46%). En los países de baja renta económica la media de la prevalencia es del 63% (rango de 33-79%)16.

Las cifras encontradas en el presente estudio son muy similares a las de la prevalencia de la población general de Cataluña en los mismos períodos17. Tal como comentan los autores de este estudio referenciado, deben tenerse en cuenta una serie de factores al comparar datos de IT publicados en la población general. Estos factores son principalmente, entre otros, que la técnica de la PT ha variado a lo largo de los años, que muchos estudios se han realizado en muestras no representativas de la población general o muestras poco precisas, y que no todos los estudios han tenido en cuenta la vacunación con BCG. Los factores de riesgo asociados a la PT positiva han sido el sexo (varón), la edad, los años de actividad laboral, la vacunación con BCG y el estamento profesional. Estos factores se han encontrado en otros estudios en los que la edad18–20 y los años de actividad laboral19–21 reflejan una mayor posibilidad de haber estado en contacto con pacientes tuberculosos. La prevalencia basal ha sido más elevada en personal no sanitario y celadores (38,9 y 46,8%, respectivamente). Esto puede deberse a que la edad media de estos colectivos era más elevada que la del personal sanitario (edad media en personal no sanitario: 34 años vs. 32 años en personal sanitario, con una p<0,001), aunque al ajustar por edad la prevalencia ha continuado siendo superior en estos colectivos. Una explicación podría ser, por una parte, que tienen menos conocimientos epidemiológicos de la enfermedad y, por otra, que pueden tener otros factores de riesgo no laborales (lugar de residencia, nivel socioeconómico) que no se han recogido en este trabajo. En un estudio realizado en la ciudad de Nueva York18 se encontraron también cifras de prevalencia basales superiores en personal no sanitario (personal de limpieza, mantenimiento, seguridad). Los autores argumentaban que estos trabajadores tenían contactos breves con los pacientes pero los mantenían diariamente, y se daba poca importancia a la utilización de medidas de protección como las mascarillas. Además, dado que estos profesionales históricamente no se han considerado grupos de riesgo para la TB, no se incluyen en programas formativos sobre las medidas de prevención.

El porcentaje de «efecto empuje» encontrado en nuestro hospital (10,8%) es superior al descrito en otros estudios22,23, con porcentajes del 5,2 y del 2,8%, respectivamente, a pesar de que la situación epidemiológica y de vacunación con BCG es diferente en nuestro medio.

La prevalencia basal ha sido superior en los primeros períodos que en los últimos años de estudio. Esto podría ser debido a varios factores: en los años iniciales se han detectado tanto los casos de IT incidentes como los prevalentes, y además se ha producido una disminución de la incidencia de pacientes con TB ingresados en el hospital (150 anuales al inicio hasta aproximadamente 50 los últimos períodos). También puede estar relacionado con una mejora del cumplimiento de las medidas de control de la TB nosocomial que se han ido implementando en el hospital a lo largo de todo el período estudiado24–26.

Se ha descrito que cuando disminuye el número de pacientes ingresados por TB aumenta el retraso en el diagnóstico de estos27. En este sentido, en los últimos años se han realizado en nuestro hospital 10 estudios de contactos en trabajadores sanitarios que habían sufrido una exposición laboral accidental sin medidas de protección a pacientes bacilíferos. De los 133 profesionales estudiados se han detectado 5 casos de conversión tuberculínica y ningún caso de TB relacionada con la exposición (datos propios no publicados). Prácticamente todas estas exposiciones accidentales lo han sido por retraso en el diagnóstico de TB en el enfermo. De la información disponible se recoge que el máximo tiempo sin diagnóstico ha sido de 2 semanas, con una media de 8,4 días.

Los datos de prevalencia superiores en los primeros períodos también podrían explicarse parcialmente por la vacunación con BCG (el porcentaje de vacunados era superior en los primeros años). En Cataluña, entre los años 1965 y 1980 se vacunaron millones de personas. A pesar de que se registra sistemáticamente el antecedente vacunal y se examina la presencia de la correspondiente cicatriz, puede haberse incluido algún individuo con una PT positiva debida a la vacunación y, de esta forma, haberse sobrestimado la IT.

Hay que tener en cuenta la influencia que ha tenido, en los últimos años, la inmigración en la prevalencia de infección y en la incidencia de TB en la población general, y que también puede haber influido en el personal sanitario. Así ha ocurrido en Estados Unidos28, donde se encontró que los factores asociados independientemente con la conversión de la PT en personal sanitario eran haber nacido fuera de Estados Unidos y realizarse la PT en el contexto de un estudio de contacto laboral. En nuestro medio y en nuestro hospital el personal sanitario inmigrante es todavía bajo, pero está aumentando en los últimos años.

Por último, hay que tener en cuenta que no se ha podido analizar el riesgo comunitario, y por tanto no se puede descartar la IT como el resultado de una transmisión comunitaria. No se han ajustado los datos por área de residencia de los trabajadores ni por nivel socioeconómico, y según Sepkowitz29, en los hospitales donde ingresan pocos casos de TB al año es donde la transmisión comunitaria podría ser más importante que la ocupacional en los propios trabajadores del centro.

En resumen, los datos aportan información sobre la evolución de la IT en los trabajadores de un hospital de tercer nivel a lo largo de un período de 20 años. La prevalencia de IT en el personal del hospital es elevada a pesar de que ha disminuido a lo largo del período estudiado, coincidiendo también con una disminución de la incidencia de TB en la comunidad de referencia y del número de pacientes ingresados con TB. A pesar de esto, debido a que cuando disminuye el número de pacientes ingresados se incrementa el retraso en el diagnóstico, es importante continuar con los programas de vigilancia y control de la IT en los trabajadores del hospital con el fin de conocer el estado tuberculínico. Al mismo tiempo, estos programas deben incluir formación del personal sanitario centrada especialmente en la identificación de los signos y los síntomas de la TB, sus mecanismos de transmisión y las medidas de prevención nosocomial de la enfermedad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.