El derrame pleural (DP) es una patología muy prevalente que habitualmente es manejada de forma dispar por distintas especialidades. En los últimos años, varios grupos han manifestado la conveniencia de ofrecer una asistencia integral a estos pacientes en unidades específicas. La menor morbilidad técnica, la superior eficacia diagnóstica y la mejor definición terapéutica-pronóstica parece que así lo sugieren1,2. Debido a que para su estudio es necesario realizar algunos procedimientos técnicos semiinvasivos (toracocentesis, biopsia pleural…), es habitual que los pacientes con DP sean hospitalizados, lo que puede suponer en un grupo significativo de pacientes un aumento de los costes del proceso y una elevada tasa de estancias inadecuadas3. Sin embargo, existe alguna evidencia de que muchos casos pueden ser manejados ambulatoriamente con seguridad4. En una exhaustiva revisión bibliográfica no hemos encontrado ningún estudio que analice específicamente la relación coste-efectividad del estudio ambulatorio del DP en una unidad específica frente al manejo en régimen de hospitalización convencional. Tampoco este aspecto es específicamente mencionado en las directrices sobre el diagnóstico y tratamiento del DP recientemente publicados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)1 ni en la recomendaciones europeas y norteamericanas publicadas previamente5,6.

Nuestra hipótesis es que el estudio del DP en una unidad de patología pleural ambulatoria podría disminuir los costes sanitarios (especialmente aquellos derivados de la hospitalización), con igual efectividad diagnóstica y sin aumentar el número de complicaciones al comparar los resultados cuando el proceso se realiza con el paciente hospitalizado. El objetivo fundamental de este trabajo fue tratar de verificar la eficacia diagnóstica de los distintos procedimientos necesarios, su seguridad, su demora temporal y sus costes asociados, analizando todos estos parámetros en función de su manejo ambulatorio u hospitalizado, siempre y cuando la única razón de la hospitalización fuese el propio estudio diagnóstico del DP.

Realizamos un estudio prospectivo, no aleatorizado, que incluyó todos los casos de DP atendidos en un hospital de tercer nivel con una población de referencia de 250.000 habitantes. El periodo de estudio fue desde el 1 de julio del 2007 hasta el 31 de diciembre del 2009. Los pacientes eran evaluados en el servicio de urgencias o en una consulta especializada intrahospitalaria y el propio médico decidía su ingreso o remitir al paciente a la unidad ambulatoria de patología pleural.

Se establecieron dos grupos de pacientes según su manejo se realizó de forma ambulatoria en una unidad específica o en régimen de hospitalización convencional, sin otro criterio de ingreso diferente al del propio estudio del DP.

El estudio del derrame pleural en la unidad ambulatoria fue realizado de forma protocolizada siguiendo la normativa SEPAR1, en el seno de una unidad multidisciplinar coordinada por neumólogos y en la que colaboran un radiólogo y un patólogo. Sobre los pacientes ingresados la decisión del orden o de la priorización de las pruebas dependió del clínico responsable.

Cuando fue necesaria la biopsia pleural cerrada se realizó con una aguja de Abrams y siempre, antes de la realización de una toracoscopia. Las biopsias pleurales cerradas fueron realizadas por los mismos neumólogos que forman parte de la unidad ambulatoria.

Los criterios diagnósticos fueron los recomendados por la SEPAR1. Se incluyó en el grupo de pacientes con DP no neoplásico de origen desconocido: DP de causa desconocida en pacientes con cualquiera de estos criterios: 1) pleuritis inespecífica estudiada por toracoscopia, toracotomía o necropsia (DP idiopático). 2) Ausencia de síntomas o recurrencia del DP en un seguimiento clínico-radiológico de 1 año (DP inflamatorio)7,8.

En todos los pacientes se registraron las siguientes variables:

• a.

  Características epidemiológicas y clínicas.

• b.

  Cuantía del DP basado en la radiografía de tórax, de forma que se clasificaron en: DP importante cuando el DP ocupaba más de 2/3 del hemitórax correspondiente, DP moderado cuando lo hacía entre 1/3 y 2/3 y de pequeña cuantía cuando era menor de 1/3.

• c.

  Comorbilidad, que se cuantificó mediante el índice de comorbilidad de Charlson9.

• d.

  Estado general mediante el índice de Karnofsky10.

• e.

  Ámbito del estudio: ambulatorio u hospitalizado.

• f.

  Número y tipo de pruebas necesarias para llegar al diagnóstico.

• g.

  Número de días de ingreso en los pacientes hospitalizados y número de consultas en los pacientes ambulatorios.

• h.

  Costes derivados de la realización de la toracocentesis, biopsia pleural, técnicas de imagen y otros estudios complementarios y de los días de estancia hospitalaria en el caso de los pacientes ingresados y número de consultas en los pacientes ambulatorios. Para ello se usaron las tarifas recomendadas por los Servicios Sanitarios de Galicia11.

• i.

  Seguridad de los procedimientos pleurales. Se registraron las complicaciones de las distintas técnicas pleurales realizadas así como su gravedad y consecuencias ulteriores.

• j.

  Tiempo empleado en el estudio del paciente con DP analizando los siguientes intervalos: 1. Inicio del estudio (fecha de la primera consulta en el caso de los pacientes ambulatorios o fecha del ingreso) hasta la obtención de un diagnóstico. A efectos del análisis de costes se consideró «obtención de un diagnóstico» el momento en el se obtuvo un diagnóstico citohistológico específico, se tomó la decisión de la realización de un seguimiento clínico-radiológico o bien se realizó una consulta a Cirugía Torácica para la solicitud de una videotoracoscopia diagnóstica. 2. Inicio del estudio hasta la fecha de las pruebas de imagen (TC torácico). 3. Inicio del estudio hasta la fecha de la biopsia pleural, en el caso de que esta se hubiese realizado.

No se realizó ninguna aleatorización de los casos, y el nivel de atención donde fue estudiado dependió de la especialidad y experiencia de los facultativos responsables de la valoración inicial del paciente, día de la semana o disponibilidad de recursos en ese momento.

No se priorizó en ningún momento la realización de los procedimientos (toracocentesis, biopsia pleural, TC torácico…) en función del ámbito en el que se realizó el proceso diagnóstico, y se llevaron a cabo siguiendo estrictamente el orden de llegada de la solicitud a la unidad.

Se compararon los resultados diagnósticos, tipos de pruebas efectuadas, seguridad de las mismas, demoras y costes asociados derivados del proceso diagnóstico de pacientes con DP, según su manejo se realizó de forma ambulatoria en la unidad específica o en régimen de hospitalización convencional.

No se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplían criterios que se consideraron adecuados para efectuar el ingreso:

• a.

  Pacientes con derrame pleural paraneumónico, empiema o hemotórax que precisaron algún tratamiento ingresado (drenaje endotorácico o antibioterapia endovenosa).

• b.

  Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica.

• c.

  Pacientes con un estado general medido por la escala de Karnofsky menor del 50%.

• d.

  Pacientes con situación psíquica o social o comorbilidad grave que imposibilitase su manejo ambulatorio.

• e.

  Pacientes que rechazaron participar en el estudio.

Todos los pacientes incluidos en el estudio firmaron un documento de consentimiento informado y el proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Galicia (Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia).

Entre junio de 2007 y diciembre de 2009 se incluyeron un total de 94 pacientes en el estudio: 60 pacientes de forma ambulatoria y 34 en régimen de hospitalización convencional.

En la tabla 1 se describen las características epidemiológicas, radiológicas, comorbilidad y estado general de los pacientes incluidos en cada grupo. Solo encontramos diferencias en el grado de comorbilidad calculado por el Índice de Charlson.

En la tabla 2 se describen las etiologías del DP, sin apreciarse diferencias entre los 2 grupos de pacientes.

La mediana de visitas en los pacientes manejados de forma ambulatoria fue de 2 (RIQ=2–3) días. La mediana de días de estancia en los pacientes ingresados fue de 13 (7,7–25,2) días con una media de 16,2 días. Los servicios en los que ingresaron los pacientes fueron: neumología 20 (58,8%), medicina interna 12 (35,3%) y 2 (5,9%) en oncología médica.

En la tabla 3 se describen el número de procedimientos que se llevaron a cabo en cada uno de los grupos. El número de analíticas y de estudios radiológicos realizados fue superior en el grupo de pacientes estudiados en régimen de hospitalización.

No se encontraron diferencias en el número de complicaciones descritas entre los 2 grupos (p=0,9). Entre los pacientes estudiados en la unidad específica ambulatoria se produjeron complicaciones en 5 (8,3%): 3 presentaron un neumotórax post-biopsia pleural, 1 un neumotórax postoracocentesis y 1 un cuadro vagal post-biopsia pleural. En los pacientes hospitalizados hubo 3 (8,8%) casos que se complicaron: 1 sufrió un neumotórax posbiopsia pleural, 1 un hemotórax postoracocentesis y 1 un enfisema subcutáneo post-biopsia pleural. Únicamente un sujeto de cada grupo precisó la colocación de un drenaje endotorácico (p=0,9).

Con respecto al método diagnóstico, no existieron diferencias entre los grupos en el porcentaje de casos que se diagnosticaron mediante estudios citológicos ni por biopsia pleural cerrada. En el grupo ambulatorio, el 36,6% de los casos se diagnosticaron por biopsia pleural cerrada frente al 32,3% de los casos en el grupo de hospitalizados (p=0,6). El 9,9% de los casos se diagnosticaron por citología del líquido pleural en los pacientes del grupo ambulatorio frente a 11,7% casos en los hospitalizados (p=0,7).

El tiempo empleado en el estudio del paciente con DP se representa en la tabla 4. El número de días hasta la realización de la TC fue mayor en los pacientes estudiados ambulatoriamente, pero no hubo diferencias significativas frente a los pacientes hospitalizados. Sin embargo, el tiempo hasta la realización de la biopsia pleural fue significativamente menor en los pacientes del grupo ambulatorio al igual que el necesario hasta la obtención de un diagnóstico. Aunque no evidenciamos diferencias significativas en el número de días hasta la realización de la TC entre los pacientes ingresados en Neumología frente a otras especialidades (3 días [RIQ=0,75–6,5] vs 7 días [RIQ=3–11,75]; p=0,06), ni en el tiempo hasta la realización de la biopsia pleural (5 días [RIQ=2–6,7] vs 7 [RIQ=4–21]; p=0,7), ni tampoco en el tiempo necesario hasta la obtención de un diagnóstico (11,5 días [RIQ=7,2–25] vs 15 [RIQ=7,7–26,5]; p=0,6), la tendencia fue a que los tiempos evaluados fueron menores en los ingresados en neumología.

El coste medio derivado de las diferentes pruebas complementarias realizadas se representa en la tabla 5. El número de consultas en los pacientes ambulatorios fue de 155 (siendo 95 segundas visitas), lo que supone un coste total de 14.729,9€ (coste medio por paciente 245,4€). El número total de días de estancia hospitalaria fue de 552 días. Esto supone un coste total de 267.951,8€ (coste medio por paciente 7.880,9€) (tabla 5).

El estudio de la etiología del DP es un problema frecuente en los servicios de neumología representando el 4–10% de la patología que asisten1,12. Sobre el nivel de atención (ambulatorio o ingresado) en el que debe realizarse, no existe una recomendación clara1,4,5. En la mayor parte de los casos el diagnóstico del DP requiere la realización de diferentes técnicas pleurales como la toracocentesis y la biopsia pleural cerrada y algunos estudios radiológicos como una tomografía computerizada1,4,5. Por el potencial riesgo de algunas de estas pruebas y las demoras que su realización puede conllevar, es habitual que muchos de los pacientes con DP sean ingresados en el hospital a pesar de que presentan un buen estado general y en ausencia de otros criterios que lo justifiquen. De hecho, en varios estudios recientes que analizaron la inadecuación de las estancias hospitalarias en servicios de Neumología las causas más frecuentes se debieron a la realización de pruebas que podían haberse efectuado de forma ambulatoria y a la espera de pruebas diagnósticas o los resultados de las mismas3,13. Por el tipo de proceso diagnóstico que se realiza habitualmente en el estudio del DP, ambas causas parecen especialmente importantes en estos pacientes. Hasta el momento no se han publicado trabajos especialmente diseñados para evaluar la relación coste-efectividad del estudio de pacientes con DP de forma ambulatoria y solo hemos encontrado uno en el que un grupo español analiza la eficacia y seguridad del estudio del DP realizado en este ámbito. Villena et al4 evaluaron los resultados del manejo ambulatorio de una serie de 100 pacientes con DP estudiados siguiendo un protocolo que incluía, entre otras pruebas, la realización de una o más biopsias pleurales. El estudio ambulatorio fue posible a pesar de la elevada edad de los pacientes (44% mayores de 70 años) y de la cuantía del DP (23% grandes o masivos). De las 141 biopsias pleurales cerradas practicadas, un 8,5% se complicaron con un neumotórax, aunque únicamente en el 2,1% fue necesario realizar un drenaje torácico.

Aunque en patologías como la EPOC14 o el cáncer de pulmón15 sí existen referencias al respecto, el presente estudio parece ser el primero que demuestra que en pacientes seleccionados con DP, el manejo en una unidad ambulatoria es igual de seguro, más rápido y mucho menos costoso para el sistema sanitario (7,2 veces en este caso) que el que se realiza con el paciente hospitalizado.

Dado que no se priorizó la realización de ninguno de los procedimientos en función de su ámbito de manejo las razones por las que el estudio del DP ambulatorio fue más rápido podrían explicarse por las demoras que se producen en la actividad habitual de un centro hospitalario relativamente grande y con una alta presión de urgencias como es el nuestro: traslado del paciente a la planta desde el servicio de urgencias, demora en la recepción de la solicitud de los procedimientos pleurales a la unidad de técnicas, entre otras causas. Sin embargo cuando el proceso es realizado en una unidad específica atendida por los mismos neumólogos que van a llevar a cabo todas las técnicas, este parece ser mucho más ágil y coordinado. En este sentido, distintos autores han manifestado la conveniencia de ofrecer una asistencia integral a estos pacientes2,4. Antón y Sanchís en un pequeño trabajo con pacientes hospitalizados han demostrado que la especialización en la patología pleural aumenta la eficacia clínica2. Este estudio aúna esta idea con la ambulatorización de procesos, ambos elementos importantes en las nuevas estrategias para mejorar la gestión de los servicios de neumología16.

El presente estudio presenta varias limitaciones. Al no tratarse de un estudio aleatorizado es posible que ambos grupos no fueran comparables. A pesar de este hecho, solo encontramos diferencias en el grado de comorbilidad medido por el Índice de Charlson, que fue significativamente superior en el grupo de pacientes ingresados. Sin embargo, esto debe interpretase con cautela ya que esta diferencia aunque es estadísticamente significativa parece poco relevante desde el punto de vista clínico. Así, por ejemplo, en este índice, un paciente con una úlcera gastroduodenal y EPOC, aunque controladas con tratamiento, tendría un índice de Charlson de 2 puntos y otro con un cáncer controlado y una diabetes mellitus con retinopatía o nefropatía, aunque fueran leves, tendría un Índice de Charlson con 4 puntos. Sin embargo, a pesar de que es una de las limitaciones del estudio, los grupos son homogéneos en el resto de las características clínico epidemiológicas y a pesar de presentar un Índice de Charlson mayor, creemos que estos pacientes pueden manejarse ambulatoriamente de forma segura y eficaz. Es posible que debido a que los pacientes hospitalizados tenían una mayor comorbilidad, precisaran la realización de un mayor número de pruebas, lo que podría sobreestimar el coste total del proceso. Sin embargo, esto supondría un aumento medio de 700 euros por paciente, lo que supone menos del 10% del ahorro total.

Una segunda limitación es que la posibilidad de manejo ambulatorio requiere disponer de unos recursos para ello, fundamentalmente de personal facultativo, aspecto que no ha sido analizado en nuestro estudio. Sin embargo, el número de consultas ambulatorias que realizamos anualmente fue de 60 (poco más de una semanal), cifra que creemos asumible por la mayoría de los servicios de neumología. Además, este tipo de manejo evitaría su atención hospitalaria y los recursos necesarios para ello que compensarían el coste de la atención ambulatoria. Según los resultados de nuestro estudio el ahorro de costes de una cohorte hipotética de 100 pacientes con DP atendidos en una unidad de patología pleural ambulatoria sería de algo más de 700.000€, recursos que podrían redistribuirse en fomentar estrategias como la presente.

Por último, la realización de un estudio de estas características en un solo hospital, podría limitar su validez externa. De hecho, la estancia media de los pacientes hospitalizados fue excesiva y dado que el mayor coste se debe a la hospitalización, los resultados en otro centro podrían ser sensiblemente distintos. Por todo ello es posible que el ahorro descrito en nuestro estudio esté sobrevalorado y sea menor en otros centros con una mejor estancia media en este tipo de pacientes. De hecho, nuestro índice de estancia media ajustada por el funcionamiento con respecto a otros servicios es 1,19, por lo que podría aplicarse este dato como factor corrector.

En conclusión, y con las limitaciones comentadas, creemos que el manejo diagnóstico de forma ambulatoria de pacientes con DP en una unidad específica es altamente coste-efectivo cuando se compara con el manejo del paciente en régimen de hospitalización convencional. La efectividad y la seguridad de ambas formas de estudio es al menos similar, aunque de forma ambulatoria se llega a un diagnóstico en menos tiempo, realizando menos pruebas complementarias y con un coste medio por paciente significativamente menor.