La enfermedad relacionada con IgG4 es una condición fibroinflamatoria en la cual los distintos órganos afectados comparten similitudes patológicas. Recientemente se ha caracterizado clínica y radiológicamente esta enfermedad en órganos torácicos. La mayoría de los casos descritos abogan por un tratamiento precoz con terapia inmunosupresora y observan una respuesta rápida y favorable. Describimos 3 casos de enfermedad pulmonar relacionada con IgG4 que no recibieron tratamiento farmacológico y que tuvieron una respuesta clínica y radiológica favorable o estable durante el seguimiento. La terapia inmunosupresora puede no ser necesaria en algunos casos de enfermedad pulmonar relacionada con IgG4.
IgG4-related disease is a fibroinflammatory disease in which the organs involved share similar pathological findings. Chest disease has been recently clinically and radiologically characterized. Most reports advocate prompt immunosuppressive therapy and describe a fast and good response. We report 3 cases of untreated IgG4-related lung disease that on follow-up have been clinically asymptomatic and radiologically stable or improved. In some cases of IgG4-related lung disease immunosuppressive therapy may not be warranted.
La enfermedad pulmonar relacionada con IgG4 (IgG4-RLD, por sus siglas en inglés) es parte de un espectro de enfermedades inflamatorias que comparten características patológicas similares y una concentración de IgG4 en suero elevada1. Los hallazgos patológicos incluyen infiltrados linfoplasmocitarios densos, fibrosis de patrón estoriforme y flebitis obliterante1.
La afectación torácica en la IgG4-RLD puede incluir al parénquima pulmonar, las vías respiratorias, el mediastino y la pleura2. La mayoría de los casos descritos abogan por la terapia inmunosupresora y describen una respuesta rápida y satisfactoria a esta. Se han publicado casos de algunos pacientes con mala respuesta al tratamiento o respuesta parcial3. Presentamos 3 casos de IgG4-RLD que no recibieron tratamiento y que, durante el seguimiento, mejoraron o permanecieron clínicamente asintomáticos y radiológicamente estables.
Presentación de los casosCaso 1Una mujer de 44 años no fumadora acudió con tos y disnea. La exploración física fue normal y no presentaba fiebre. En su analítica destacó una PCR elevada (122mg/l). En las pruebas de función pulmonar se determinó una espirometría normal (FEV1 94% y FVC 96% del valor predicho), volúmenes pulmonares normales (TLC 102% y FRC 119% del valor predicho) y DLCO disminuida (68% del valor teórico). Las pruebas de imagen torácica revelaron enfermedad bilateral del espacio aéreo y nódulos peribroncovasculares (fig. 1 a y b). La biopsia con aguja gruesa mostró intersticio pulmonar engrosado, infiltrado linfoplasmocitario denso, vasos sanguíneos fibróticos y de 30 a 40 células plasmáticas IgG4+ por campo de gran aumento. El nivel de IgG4 en suero era de 573mg/dl (rango normal: 3-201mg/dl). En la visita de seguimiento (18 meses desde el diagnóstico), los síntomas pulmonares se habían resuelto espontáneamente y los hallazgos radiológicos habían experimentado un retroceso parcial (fig. 1c). Los resultados de la espirometría, los volúmenes pulmonares y la DLCO no cambiaron. Varios meses después del alta, se diagnosticó dacrioadenitis al referir la paciente problemas de ojo seco.
Caso 2
Un hombre no fumador de 21 años acudió con tos productiva y dolor torácico pleurítico. El examen físico fue normal y la analítica mostró una leucocitosis leve (12.570/ul). La espirometría reveló obstrucción moderada reversible (FEV1 68% y FVC 81% del valor predicho; VEF1 con broncodilatador 85%). No se registró ningún dato de volúmenes pulmonares ni DLCO. La tomografía computarizada (TC) torácica mostró una masa espiculada de 3cm en el lóbulo superior derecho. La biopsia de aspiración con aguja fina era compatible con un seudotumor inflamatorio; por tanto, se llevó a cabo una lobectomía. El análisis anatomopatológico reveló una masa fibrótica con infiltración linfoplasmocitaria y sin flebitis obliterante, con un recuento de hasta 40 células plasmáticas IgG4+ por campo de gran aumento. La concentración de IgG4 en suero era de 416mg/dl. En la visita de seguimiento (11 meses tras el diagnóstico), el paciente estaba asintomático y la espirometría no presentó cambios significativos. La TC torácica un año tras la lobectomía no mostró lesiones nuevas.
Caso 3Un hombre no fumador de 58 años se presentó con engrosamiento pleural (hallazgo casual en TC). El estudio con PET-TC mostró fibrosis retroperitoneal, paniculitis mesentérica y aortitis. La FEV1 era del 85% y la FVC del 82% del valor predicho. El resultado de volúmenes pulmonares fue TLC 79% y FRC el 84% del valor predicho; la DLCO fue del 75% del valor predicho. La biopsia con aguja gruesa mostró pleura paucicelular densamente fibrótica y un pequeño fragmento de parénquima pulmonar adyacente con infiltrado linfoplasmocitario. No se hallaron células plasmáticas IgG4+ y no se identificaron cuerpos de asbesto o partículas de sílice. El nivel sérico de IgG4 era de 177mg/dl. Dos años después del diagnóstico el paciente permanecía asintomático y la TC de tórax no mostró ningún cambio.
DiscusiónPresentamos 3 casos de IgG4-RLD que no recibieron terapia inmunosupresora y a los que se realizó visita de seguimiento de 11 a 24 meses tras el diagnóstico. Dos casos (el 1 y el 2) presentaban síntomas respiratorios iniciales que se resolvieron posteriormente. Uno de ellos (caso 1) mostró una mejoría radiológica espontánea, mientras que los otros 2 casos permanecieron radiológicamente estables. Hasta donde sabemos, estos son los primeros casos de IgG4-RLD descritos que mejoraron o permanecieron estables sin tratamiento.
La sarcoidosis es un diagnóstico diferencial importante. Ambas enfermedades son de naturaleza sistémica y la presentación clínica varía de acuerdo con el órgano u órganos afectados. La presencia histológica de granulomas de células epitelioides descarta el diagnóstico de IgG4-RLD1 y no se halló esa característica histológica en ninguno de nuestros pacientes.
El primer caso presentado puede ser clasificado como altamente indicativo de enfermedad (tabla 1)1. Fue el que mostró las mejorías clínica y radiológica más llamativas. El tercer caso, clasificable como de enfermedad probable1, también es notable debido a su extensión y a los cambios mayormente fibróticos.
Criterios diagnósticos de la enfermedad pulmonar relacionada con IgG4
| Altamente indicativa de enfermedad relacionada con IgG4 | Enfermedad relacionada con IgG4 probable | |
|---|---|---|
| Características anatomopatológicasa | ≥2 | 1 |
| Células plasmáticas IgG4+ por CGA. Biopsia quirúrgica de pulmón | >50 | >50 |
| Células plasmáticas IgG4+ por CGA. Biopsia de pulmón con aguja | >20 | >20 |
| Células plasmáticas IgG4+ por CGA. Pleura | >50 | >50 |
| Otros criterios | 1) IgG4 en suero>135mg/dl2) Afectación de otros órganosb |
Adaptada de Deshpande et al.1
Nuestros resultados contrastan con los de 3 pacientes chinos que presentaban enfermedad grave y que tuvieron mala respuesta a las dosis de prednisona habituales3. En esos casos se propuso una correlación entre las lesiones de gran tamaño y la gravedad de la enfermedad. Nosotros no observamos tal relación, a pesar de que los hallazgos radiológicos en nuestros pacientes eran de una considerable extensión. Tal y como argumentó Raj4, todavía no se ha determinado ninguna asociación entre la gravedad de la enfermedad y el tipo o tamaño de las lesiones pulmonares.
Los serotipos HLA DRB1*0405 y DQB1*0401 se han asociado con una mayor susceptibilidad a la enfermedad y tasa de recaída en las poblaciones de Extremo Oriente con pancreatitis autoinmune. Estos serotipos no son frecuentes en las poblaciones europeas y de Oriente Medio5. Especulamos que las diferencias genéticas podrían explicar la distinta historia natural de la enfermedad.
En conclusión, proponemos que cada caso debe ser evaluado cuidadosamente antes de tomar una decisión con respecto a la necesidad de pautar inmunosupresión sistémica. En algunos casos, la conducta expectante puede estar justificada. Es necesario realizar más estudios genéticos para aclarar la posible susceptibilidad a desarrollar una enfermedad más agresiva.
