El empiema necessitatis es una rara complicación de las infecciones pleurales cuando son tratadas de forma tardía o inadecuada. Consiste en la extensión de una colección purulenta desde la cavidad pleural hasta formar un absceso en la pared torácica a través de los tejidos subyacentes, llegando a fistulizar a la piel1,2. La mayoría de los casos son secundarios a infección por Mycobacterium tuberculosis, aunque con menor frecuencia se han descrito por otros microorganismos, como S. pneumoniae, Staphylococcus, bacilos gramnegativos e infecciones polimicrobianas1. Presentamos un caso de empiema necessitatis, de tratamiento complejo, exclusivamente médico, producido por Corynebacterium jeikeium, en nuestro conocimiento el primer caso de estas características descrito en la literatura.
Varón de 84 años, con antecedentes de TBC pulmonar a los 20 años tratada con colapsoterapia. Consultó por tumoración dolorosa en hemitórax inferior derecho, junto al hipocondrio, acompañado de disnea, tos no productiva y fiebre de 38,2°C. A la exploración destacaba una zona eritematosa, tumefacta y dolorosa de 8cm de tamaño en la línea media axilar inferior (fig. 1A). A la auscultación presentaba semiología de derrame pleural derecho. La Rx de tórax mostró derrame pleural derecho encapsulado con paquipleuritis extensa y pérdida de volumen con imagen de coraza calcificada, de unos 14×8cm y bronquiectasias. La TAC torácica mostró la colección pleural, con calcio, nivel hidroaéreo y una lesión de partes blandas en la pared torácica baja de 8,2×7cm, de contenido líquido. La lesión se introducía a través del espacio intercostal hacia el espacio subfrénico derecho (fig. 1B). Se identificó la comunicación entre la porción más caudal y anterior de la zona de paquipleuritis y la masa referida. La fibrobroncoscopia (FB) descartó fístula broncopleural. Se realizó drenaje de ambas colecciones mediante incisión y extrusión del material purulento del absceso de pared torácica y tubo de drenaje torácico 22F, con drenaje total de 2.400ml de pus, con instilación diaria de uroquinasa y mechado del absceso para su cierre por segunda intención. Los cultivos del líquido pleural y de la FB fueron repetidamente negativos para micobacterias, bacterias aerobias y anaerobias. El paciente fue tratado mediante amoxicilina-clavulánico, inicialmente por vía intravenosa y por vía oral hasta completar 3 meses, quedando el paciente asintomático. El control radiológico mostró resolución del derrame pleural, incluso desaparición de parte del componente de paquipleuritis y curación del absceso cutáneo. Siete meses más tarde, el paciente acude espontáneamente por malestar general y recidiva del absceso cutáneo, aunque de menor tamaño que el inicial. La Rx evidenció recidiva del empiema. La toracocentesis mostró pus de similares características y crecimiento de una bacteria aeróbica, grampositiva, catalasa+ identificada como Corynebacterium jeikeium. El antibiograma mostró solo sensibilidad a eritromicina, vancomicina y clindamicina y patrón de multirresistencia. Mediante aguja de Verres se drenaron 800ml de la cavidad pleural y se efectuaron curas locales del absceso. Tras el tratamiento ambulatorio con claritromicina 1g/24h y clindamicina 300mg/8h el paciente presentó resolución clínica y radiológica, sin precisar ingreso hospitalario.
Actualmente el empiema necessitatis es una complicación rara del empiema pleural, tras extenderse hasta formar un absceso en la pared torácica a través de los tejidos adyacentes y fistulizando a la piel. Su localización más frecuente es el tejido subcutáneo de la pared torácica entre la línea medio clavicular y la axilar anterior3, aunque se han descrito al esófago, tejido blando paravertebral, retroperitoneo, pericardio o ingle. En la era pre-antibiótica el empiema necessitatis era ya una complicación poco frecuente (10%). Mycobacterium tuberculosis era responsable del 75% de los casos1, aunque su crecimiento en cultivos es solo de un 10-40%1. Otras causas descritas menos frecuentes son las infecciones piógenas (Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, bacilos gramnegativos), actinomicosis, neoplasias1,2,4, o por complicaciones tras traumatismos torácicos3, posneumonectomía o postoracoplastia5. La sospecha clínica y la radiología es básica. La TAC nos confirma el diagnóstico y permite valorar la continuidad de la colección entre la pared torácica y el espacio pleural revelando, como en nuestro caso, una masa extrapleural en la pared torácica, además de los hallazgos en la cavidad pleural. Igualmente, la ecografía torácica nos permite evaluar con facilidad ambas lesiones, así como su evolución, evitando irradiación innecesaria. Corynebacterium jeikeium es una bacteria aeróbica grampositiva que en raras ocasiones causa infecciones oportunistas6. Se han descrito casos de bacteriemia, septicemia, endocarditis, osteomielitis, pero hasta el momento no se había descrito como causante de empiema necessitatis.
Aunque el tratamiento de una cavidad torácica cronificada, excluida del resto del tórax y sin posibilidad de ser ocupada por parénquima pulmonar debería ser una toracostomía abierta con un amplio drenaje y cierre por segunda intención, en nuestro caso se trató de forma conservadora, dada la edad avanzada y enfermedad de base.
