El uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI) en el tratamiento de pacientes críticos ha aumentado claramente desde finales del siglo XX1. La VNI forma parte de las normas asistenciales de los pacientes con exacerbación de su EPOC, especialmente cuando es de tipo hipercápnico2–4.

De forma similar, se han descrito efectos favorables de la VNI en pacientes con EPOC y neumonía5–8, pero su utilidad en pacientes sin EPOC con neumonía grave sigue siendo motivo de controversia, debido al elevado porcentaje de fracasos de la VNI6,9. En este sentido, existe una cierta preocupación por los efectos de la VNI en la evolución de estos pacientes, ya que se ha descrito que no aporta efectos beneficiosos e incluso que empeora la evolución, especialmente cuando fracasa1,6,10–16 y, en particular, cuando retrasa la intubación8. Se han propuesto varias explicaciones que podrían justificar la mala evolución observada en pacientes que precisan intubación tras el fracaso de la VNI, tales como el retraso en la intubación8, el eventual elevado volumen corriente espirado durante la VNI17 o complicaciones de la propia intubación18. Asimismo, pacientes con neumonía grave suelen presentar comorbilidades, como EPOC, insuficiencia cardíaca o inmunosupresión19,20 que pueden confundir en la evaluación de la eficacia de la VNI. A pesar de esto, la VNI se usa con frecuencia en servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos (UCI) para tratar la neumonía y con el objetivo de evitar la intubación21,22.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar los efectos de la VNI, en comparación con la VM invasiva como tratamiento ventilatorio inicial, sobre la mortalidad hospitalaria en la práctica clínica real, en pacientes sin EPOC con neumonía que precisaban soporte ventilatorio. Los objetivos secundarios fueron evaluar los efectos de la VNI sobre la duración de la estancia e identificar factores capaces de predecir el fracaso de la VNI.

Durante el periodo del estudio ingresaron en nuestra UCI 399 pacientes con neumonía. En la figura 1 se presenta el diagrama de flujo de estos pacientes. En el estudio participaron 159, de los cuales 113 (71%) fueron conectados a VM invasiva y 46 (29%) a VNI como primera asistencia respiratoria. La VNI fracasó en 27 de estos 46 pacientes (59%) que precisaron intubación. En el Anexo 1 se muestra el histograma del soporte ventilatorio aplicado a los pacientes a lo largo del estudio.

Figura 1.

Diagrama de flujo de pacientes a lo largo del estudio.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación mecánica no invasiva.

(0.11MB).

En función del primer tipo de asistencia respiratoria aplicada, se observó que los pacientes con VM invasiva inicial eran más jóvenes; la proporción de insuficiencia renal crónica y la de inmunosupresión en este grupo era más alta; eran enfermos más graves (por SAPS 3, proporción de fármacos vasoactivos requeridos, concentraciones de lactato, puntuación en la GCS, y concentraciones de albúmina y de bilirrubina total); y sus valores de PaCO2 en el momento del ingreso en la UCI eran más bajos que en el caso de los de los pacientes tratados con VNI inicialmente (tabla 1).

El grupo de pacientes en el que el uso inicial de VNI fracasó precisó dosis más altas de fármacos vasoactivos y mostró puntuaciones CURB65 más altas respecto al grupo en el que la VNI fue exitosa (tabla 1). El uso de fármacos vasoactivos se asoció con fracaso de la VNI, con una oportunidad relativa de 7,8 (IC 95%, 1,8 a 33,2), p=0,006. En los pacientes con éxito de la VNI, las duraciones de la estancia en UCI y de la estancia hospitalaria fueron más cortas que en los pacientes con fracaso de la VNI, mientras que la duración de la VNI fue similar en ambos grupos (tabla 2). El fracaso de la VNI se consideró precoz en diecinueve (70%) pacientes.

El inicio de soporte respiratorio se retrasó más en el grupo con VM invasiva inicial que en el que se conectó a VNI inicialmente (p=0,01). No se observaron diferencias significativas entre los grupos de fracaso y de éxito de la VNI, ni entre los grupos de VM invasiva de primera línea y de fracaso de la VNI (tabla 2).

En comparación con los pacientes que en primera instancia recibieron VM invasiva, los pacientes con fracaso de la VNI eran mayores, presentaron mayor porcentaje de insuficiencia renal crónica y valores de PaCO2 más altos (tabla 1). Además, en este grupo de pacientes, la intubación fue más tardía (p<0,001) y las duraciones de la VM invasiva y de la estancia en la UCI fueron más prolongadas, p=0,007 (fig. 2) y p=0,001 (tabla 2), respectivamente.

Figura 2.

Curva de Kaplan-Meier de la probabilidad de permanecer con ventilación mecánica de los pacientes intubados en función de la asistencia respiratoria utilizada. VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación mecánica no invasiva.

(0.09MB).

En relación a las características clínicas de la neumonía, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento (tabla 1). En total, siete pacientes (4%) recibieron un tratamiento antibiótico inicial inadecuado; tres en el grupo de VM invasiva (Pseudomonas aeruginosa, virus Herpes simplex más virus Influenza H1N1 y virus Herpes simplex), tres en el grupo de fracaso de la VNI (Enterococcus faecium, Aspergillus fumigatus y virus Herpes simplex) y uno en el grupo de éxito de la VNI (virus Influenza H1N1). En la tabla 3 se presentan los diagnósticos microbiológicos de las neumonías.

Los pacientes con neumonía nosocomial eran mayoritariamente varones y presentaban más comorbilidades, recuentos leucocitarios y concentraciones de bilirrubina más bajos que los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (Anexo 2). Asimismo, sus estancias fueron más prolongadas (diferencia media de 17 días (IC 95%, 7-28 días, p=0,009).

Análisis de la mortalidad

En el análisis univariante (tabla 2), los pacientes tratados inicialmente con VM invasiva no presentaron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria en comparación a los pacientes tratados con VNI inicial (37%) ni con los pacientes que fracasaron en la VNI (56%) (tabla 2), aunque esta última diferencia fue clínicamente importante (fig. 3). En el análisis multivariante de todos los pacientes que recibieron soporte ventilatorio (invasivo y no invasivo), las variables que se asociaron con la mortalidad hospitalaria en el modelo final fueron la edad, la puntuación SAPS 3, la inmunosupresión y el fracaso de la VNI, en comparación con VM invasiva de primera línea (tabla 4). Al ajustar este modelo al índice de propensión de recibir VM invasiva o VNI de primera línea como covariable explicativa, el riesgo de muerte aumentó 4,31 veces (IC 95%, 1,33-13,94; p=0,02) en los pacientes con fracaso de la VNI, en comparación con aquellos que fueron sometidos a VM invasiva de primera línea (tabla 4). El área bajo la curva del modelo del score de propensión fue de 0,82 (IC 95%, 0,74-0,89).

Figura 3.

Curvas de Kaplan-Meier de la probabilidad acumulada de supervivencia de los pacientes intubados en función de la asistencia respiratoria utilizada.

VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación mecánica no invasiva.

(0.08MB).

Tabla 4.

Análisis de regresión logística de la mortalidad hospitalaria en todos los pacientes con asistencia respiratoria. La asistencia respiratoria se ha categorizado tomando como referencia la VM invasiva como tratamiento inicial. Se muestra el modelo antes y después de ajustarlo al índice de propensión y de ser conectado a VM invasiva como primer tratamiento ventilatorio

	Modelo no ajustado		Modelo ajustado
	OR (IC 95%)	p	OR (IC 95%)	p
Edad (años)	1,05 (1,02 a 1,08)	0,001	1,05 (1,02 a 1,08)	0,003
SAPS 3	1,04 (1,01 a 1,07)	0,02	1,03 (1,00 a 1,07)	0,04
Inmunosupresión	2,89 (1,25 a 6,73)	0,01	2,52 (1,02 a 6.27)	0,05
Asistencia respiratoria		0,01		0,02
Éxito de la VM no invasiva vs. invasiva	0,23 (0,05 a 1,15)	0,07	0,46 (0,08 a 2,73)	0,39
Fracaso de la VM no invasiva vs. invasiva	2,90 (1,06 a 7,95)	0,04	4,31 (1,33 a 13,94)	0,02

En los grupos de VM invasiva de primera línea y de fracaso de la VNI no hubo diferencias entre supervivientes y no supervivientes según el tiempo de retraso de la intubación (fig. 4); entre los pacientes con fracaso precoz y tardío de la VNI no se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (50 vs. 58%, p=0,5, respectivamente). Además, al evaluar conjuntamente a los pacientes intubados, no se observó ninguna asociación entre el retraso de la intubación y la mortalidad hospitalaria (OR 1,01 [IC 95%, 1,00-1,01], p=0,36).

Figura 4.

Retraso en la intubación en supervivientes (cajas gris oscuro) y no supervivientes (cajas gris claro) en función de la asistencia respiratoria utilizada en primer lugar. Los resultados se muestran con un diagrama de caja (mediana y rango intercuartílico).

VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación mecánica no invasiva.

(0.12MB).

En nuestro estudio, la aplicación de VNI de primera línea a pacientes sin EPOC con neumonía ingresados en la UCI no se asoció a un tiempo de ingreso más corto ni una reducción de la mortalidad hospitalaria, en comparación con el tratamiento con VM invasiva de primera línea. De hecho, la tasa de fracaso de la VNI con necesidad de tratamiento de rescate mediante VM invasiva fue alta y se asoció con mala evolución, prolongación de las estancias en UCI y hospital, mayor duración de la VM invasiva. En el análisis multivariante ajustado, se relacionó además con mayor mortalidad hospitalaria, en comparación con la VM invasiva de primera línea.

El presente estudio acrecienta la preocupación ya existente por los efectos nocivos del fracaso de la VNI en estos pacientes1,7,12,13,18,28,29, puesto que los pacientes que inicialmente no cumplían los criterios de VM invasiva y a priori parecían tener un pronóstico más favorable por presentar puntuaciones SAPS 3 más bajas, finalmente evolucionaron peor que aquellos a los que se intubó directamente.

Desde los años 90, existe cierta controversia respecto a los efectos de la VNI en comparación con la oxigenoterapia convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que no esté causada por insuficiencia cardíaca aguda o exacerbación de la EPOC. El uso es particularmente controvertido en pacientes inmunocompetentes con neumonía o con síndrome de distrés respiratorio agudo. Algunos estudios han descrito efectos beneficiosos en relación con los porcentajes de intubación6,20 o la mortalidad20, mientras que otros han advertido de sus efectos potencialmente perjudiciales en caso de fracaso1,9,11–13,15,18,21,30–32, especialmente en pacientes que no padecen EPOC7,9,11. Es probable que esta discordancia entre trabajos sea debida a diferencias en los tipos de estudio (ensayos clínicos, registros y series de casos) o en la casuística de pacientes, a la variabilidad en la gravedad de los participantes21,33 y a diferencias en los criterios de exclusión de los estudios.

Para minimizar estos errores, en nuestro estudio excluimos a los pacientes con EPOC, aquellos con orden de no reanimar y los que no precisaban soporte ventilatorio. La exclusión de los pacientes con EPOC o con orden de no reanimar confirió solidez a nuestros resultados, debido a que en el análisis de los efectos de la VNI sobre la evolución de pacientes con neumonía existen factores de confusión6,34. La exclusión de los pacientes que en ningún momento precisaron asistencia respiratoria, a diferencia de los estudios aleatorizados6,20,32, nos permitió comparar los efectos de ambos tipos de asistencia en los casos en los que la oxigenoterapia, junto con el tratamiento médico, se consideró insuficiente, y contribuyó a asegurar que el análisis no incluía pacientes que habían recibido asistencia respiratoria innecesaria. Asimismo, en nuestro centro, los pacientes con neumonía que precisaron soporte ventilatorio o tratamiento vasoactivo fueron ingresados en la UCI, y es improbable que se haya introducido un sesgo en la selección de los pacientes, aparte del relativo a la decisión del equipo médico responsable de iniciar asistencia respiratoria.

Los niveles de PaCO2 fueron más altos entre los pacientes tratados con VNI que en aquellos que recibieron VM invasiva de primera línea. Puesto que los pacientes con EPOC fueron excluidos del estudio, la hipercapnia probablemente se debió a insuficiencia respiratoria aguda, ya que se acompañó de acidosis leve, sin que se observasen diferencias entre grupos en la GCS.

La tasa de fracaso de la VNI fue mayor que en ensayos clínicos6,20,32,34,35, pero similar a las descritas en estudios observacionales1,7,9–11,13. Nuestros pacientes eran pacientes críticos: un 60% precisó fármacos vasoactivos, y la mortalidad hospitalaria global fue de un 36%, porcentaje que concuerda con el esperado de acuerdo a las puntuaciones SAPS 326. Respecto a las comorbilidades, los pacientes del grupo de VNI de primera línea eran de mayor edad y con mayor proporción de insuficiencia renal crónica que en el grupo tratado con VM invasiva de primera línea. Por el contrario, las puntuaciones SAPS 3 y el porcentaje de inmunosupresión fueron más altos en el grupo de VM invasiva de primera línea, lo que es indicativo de que los pacientes de este grupo eran más graves.

Pese a la rápida aplicación de la primera técnica ventilatoria, VM invasiva o VNI, los pacientes en los que la VNI fracasó fueron intubados con un retraso clínicamente significativo, en comparación con los pacientes tratados con VM invasiva de primera línea.

Queremos resaltar que la mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo con fracaso de la VNI que en el grupo tratado con VM invasiva (56 vs. 35%), aunque la diferencia no alcanzó la significación estadística, probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra. En algunos estudios, el retraso de la intubación tras el fracaso de la VNI se ha asociado con mayor mortalidad8. Esta mala evolución se podría explicar por disnea persistente durante el tratamiento con VNI, que causaría mayor trabajo respiratorio y que finalmente conduciría a la intubación. Además, la intubación y sedación tempranas pueden reducir el trabajo respiratorio, los episodios de falta de sincronía y el biotrauma36. Eventualmente, los altos volúmenes corrientes administrados durante la VNI también podrían haber incrementado el daño pulmonar inducido por el ventilador17 y, en consecuencia, la mortalidad37. Desafortunadamente, no registramos datos de los parámetros fisiológicos y ventilatorios del periodo de VNI. Moister et al.18 también hallaron un aumento de complicaciones de la intubación en pacientes en los que la VNI había fracasado, en comparación con aquellos a los que se intubó directamente. Estos argumentos podrían explicar, en parte, el aumento de mortalidad observado en los pacientes con fracaso de la VNI. No obstante, en nuestro estudio no se observó ninguna asociación entre el retraso de la intubación y la mortalidad. Del mismo modo, Thille et al.30, no observaron diferencias en el tiempo transcurrido hasta la intubación al comparar supervivientes y no supervivientes, mostrando valores muy parecidos a los nuestros y contrapuestos a los descritos por Carrillo et al.8. Esa falta de asociación con un aumento de la mortalidad podría quizás explicarse por la brevedad del retraso de la intubación en nuestro estudio, puesto que un 70% de pacientes fueron intubados en el plazo de 48h. Además, no observamos diferencias entre grupos respecto a la idoneidad del tratamiento antibiótico que pudieran explicar las diferencias observadas en la mortalidad, y el microorganismo causante no se identificó en más de un tercio de los pacientes, tal como se ha descrito en otros trabajos38. En nuestro estudio, los pacientes con fracaso de la VNI precisaron, inevitablemente, VM invasiva, pero desconocemos si la VNI habría sido satisfactoria en algunos de los pacientes que recibieron VM invasiva de primera línea. No podemos descartar que el fracaso de la VNI, más que un factor que empeore el pronóstico, sea un marcador de gravedad que otros indicadores no han podido detectar (SAPS 3 o necesidad de fármacos vasoactivos).

En la práctica clínica, determinar si un paciente sin EPOC con neumonía grave debe ser intubado directamente o se debe probar el tratamiento VNI es una decisión que se debe tomar con prontitud. En nuestro estudio, la única variable asociada con el fracaso de la VNI fue el uso de fármacos vasoactivos en las primeras 24h desde el ingreso en la UCI, lo que concuerda con lo observado en otros estudios13,30. Cabe señalar que los parámetros respiratorios asociados con la gravedad de la neumonía, como la oxigenación (determinada mediante el cociente PaO2/FiO2), el número de cuadrantes afectados en la radiografía o la presencia de bacteriemia, no difirieron entre los pacientes con éxito y fracaso de la VNI.

Entre las limitaciones de nuestro estudio, debemos subrayar su carácter unicéntrico y retrospectivo, lo que obliga a considerar estos resultados con precaución. En segundo lugar, para determinar la necesidad o el tipo de asistencia respiratoria no se siguió un protocolo, sino que la decisión se tomó a criterio del equipo médico responsable del paciente. Tercero, no registramos la cronología de la administración del tratamiento médico no ventilatorio inicial, como, por ejemplo, antibióticos o reposición del volumen de fluidos. Cuarto, durante el periodo del estudio se introdujeron cambios en la política de tratamiento del centro, como la implementación de la Campaña para sobrevivir a la sepsis39, que podrían haber modificado la evolución de los pacientes. Por último, la heterogeneidad en las características basales de los diferentes grupos por tipo de asistencia respiratoria podría haber inducido a errores en la interpretación de los resultados. Para reducir al mínimo estas importantes deficiencias, ajustamos el análisis de mortalidad por índice de propensión, que definió la probabilidad de intubación en primera instancia de acuerdo con algunas covariables del sujeto, aunque el método utilizado no es capaz de eliminar completamente el sesgo en la asignación del tratamiento40.

La evolución de los pacientes sin EPOC con neumonía que precisaban asistencia respiratoria y que en primera instancia fueron conectados a VNI no fue mejor que la de los pacientes inicialmente conectados a VM invasiva. El fracaso de la VNI se asoció con mayor duración de VM, estancia en la UCI más prolongada y mayor mortalidad hospitalaria, en comparación con los pacientes tratados con VM invasiva de primera línea. La necesidad de fármacos vasoactivos disuade de aplicar VNI de primera línea, debido a que se ha observado un alto porcentaje de fracasos de la VNI.

Búsqueda bibliográfica: Gemma Rialp, Daniel Muñiz, Maria Romero.

Recogida de datos: Gemma Rialp, Catalina Forteza, Daniel Muñiz, Maria Romero.

Diseño del estudio: Gemma Rialp.

Análisis de los datos: Gemma Rialp.

Preparación del manuscrito: Gemma Rialp, Catalina Forteza.

Revisión del manuscrito: Daniel Muñiz, Maria Romero.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.