En Europa y EE.UU. la inversión en investigación y desarrollo (I+D) se orienta de forma predominante hacia el desarrollo de nuevos fármacos para las enfermedades respiratorias crónicas. Es evidente que el entrenamiento muscular no está vinculado a los sistemas de producción, difusión, publicidad y rentabilidad monetaria que están implícitos en la comercialización de fármacos que actualmente se administran de forma crónica a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialmente broncodilatadores y esteroides inhalados. Sin embargo, hay claras y numerosas evidencias de los efectos beneficiosos que tiene la rehabilitación respiratoria (RR) en pacientes con enfermedades respiratorias como la EPOC, no sólo a corto sino también a largo plazo1-4. Estos efectos beneficiosos se observan sobre múltiples variables funcionales de los pacientes, como en la esfera de la calidad de vida relacionada con la salud y los costes sanitarios asociados con su atención hospitalaria. Estos beneficios de la RR se alcanzan incluso en fases evolucionadas de la enfermedad, en las cuales el tratamiento farmacológico ya no permite alcanzar una mejoría significativa. Sin embargo, se percibe con absoluta claridad que la RR no se aplica a gran escala. Esto contrasta diametralmente con el éxito que tiene la industria farmacéutica en la generalización de las indicaciones y la comercialización de fármacos para estas enfermedades respiratorias crónicas. Teniendo en cuenta estas consideraciones, resulta evidente la necesidad de definir con mayor claridad la eficacia, efectividad y eficiencia de la RR para que los organismos que financian los servicios de salud puedan evaluar su impacto y considerarla dentro de las estrategias farmacoeconómicas exitosas.

Las evidencias científicas actuales han llevado a las principales sociedades científicas de neumología europeas y norteamericanas a contemplar la RR como parte del tratamiento esencial en la EPOC5. El pilar fundamental de un programa de RR está constituido por el entrenamiento muscular tanto periférico5,6 como específico de los músculos respiratorios7,8. El entrenamiento muscular incrementa la masa y la fuerza musculares9, reduce la fatiga muscular10 y aumenta la capacidad aeróbica11. En los últimos años se han publicado numerosos estudios controlados que demuestran importantes beneficios de este tratamiento tanto a corto como a largo plazo1-3,12. Además, el entrenamiento tiene también efectos "farmacológicos" por sí mismo. De hecho, tanto en modelos animales como en seres humanos, el entrenamiento muscular induce cambios favorables a nivel sistémico tanto en el equilibirio de mediadores inflamatorios/antiinflamatorios como en la concentración de moléculas de reparación musculares13. Por lo tanto, desde la evidencia científica, los beneficios alcanzados con un programa de entrenamiento muscular no se prestan a discusión.

En tan sólo los últimos 50 años la industria farmacéutica ha crecido exponencialmente y se ha situado como una de las más prósperas del mercado. Su éxito económico, sin embargo, está acompañado de un elevado riesgo financiero. La innovación farmacéutica, es decir, el desarrollo de nuevos medicamentos, implica una gran inversión de tiempo, esfuerzo y dinero. De hecho, introducir en el mercado un fármaco nuevo resulta extremadamente costoso, en torno a 670 millones de euros (800 millones de dólares estadounidenses), y en promedio supone unos 15 años. De cada 5.000 nuevas entidades químicas sintetizadas, sólo 10 consiguen llegar a la fase clínica y apenas una consigue comercializarse. Los pocos fármacos que tienen éxito son los que pagan el coste de muchos otros descubrimientos. Se estima que tan sólo 3 de cada 10 medicamentos que llegan al mercado recuperan el coste promedio de I+D.

La ley Bayh-Dole (1980) fue concebida para aumentar la transferencia de conocimientos de los gabinetes de investigación a las aplicaciones prácticas. Sin embargo, existe preocupación por la complejidad de los sistemas vigentes de registro de medicamentos en países de sarrollados, lo cual podría ser un freno relativo para otras iniciativas innovadoras. Asimismo, se ha criticado la orientación de la innovación únicamente hacia los mercados más lucrativos, dado que genera un fenómeno conocido como "enfermedades olvidadas" porque sus tratamientos son poco interesantes desde el punto de vista económico para la industria, aunque representen problemas prioritarios de salud.

No hay ningún fármaco cuyos efectos en pacientes con EPOC sean tan duraderos como los del entrenamiento muscular. De hecho, la gran mayoría de los fármacos utilizados para las enfermedades respiratorias crónicas deben administrarse de forma cotidiana y a largo plazo (p. ej., anticolinérgicos, betaadrenérgicos, etc.). En este punto podemos preguntarnos: ¿qué sería del entrenamiento muscular si estuviera patrocinado y comercializado por la industria? Es posible que el acceso a esta intervención terapéutica estuviera más difundido y, con ello, muchos más pacientes resultarían beneficiados. Con la persistencia a largo plazo de los beneficios en términos de calidad de vida relacionada con la salud, reducción de las agudizaciones y hospitalizaciones, parece claro que se conseguiría una reducción sustancial de los costes sanitarios. Un programa de intervención mínima posiblemente haría perdurar durante mucho más tiempo los beneficios del entrenamiento muscular, pero estos "miniesquemas" son un campo de investigación clínica reciente.

La respuesta es sí. En general, las empresas farmacéuticas contemplan 4 elementos dentro de su planeamiento estratégico. El primero es la identificación de las medidas de propiedad intelectual que se encuentran en negociación. De éstas, son primordiales la búsqueda de prolongación de las patentes, el aumento del espectro de patentabilidad, la protección de datos de prueba y la restricción del uso de la denominación común internacional. El segundo es la recopilación de informaciones sobre el mercado farmacéutico nacional, su segmentación en institucional frente a privado, el consumo de medicamentos por los hogares y las tendencias de los precios de los medicamentos. El tercer elemento es la estimación del diferencial de precios entre los productos innovadores y los genéricos. El último de los elementos es el estudio de los diferentes escenarios, la proporción de medicamentos exclusivos en el mercado, considerando que, si bien la exclusividad no siempre se debe a las patentes, sí se explica en su mayor parte por medidas de propiedad intelectual. Si vemos el entrenamiento muscular como un fármaco, estos elementos de planeamiento estratégico que contemplan las empresas farmacéuticas quedarían de forma claramente ventajosa para su aplicación a gran escala. En primer lugar, no hay restricciones ligadas a la propiedad intelectual o patentes de entrenamiento; en segundo lugar, el entrenamiento es factible en la mayoría de instituciones públicas y no constituye una innovación tecnológica; en tercer lugar, el entrenamiento se asocia a un ahorro de esfuerzos y dinero si se estima el diferencial con la inversión en I+D para cualquier fármaco. Pero definitivamente es la última variable la que a todas luces se opone a la difusión del entrenamiento como un fármaco: no hay ningún estudio que haya evaluado de forma sistemática los diferentes escenarios generales en que puede aplicarse el entrenamiento muscular (especialmente atención primaria) ni que haya justificado la relación coste-efectividad y coste-eficiencia del entrenamiento muscular. Tanto la ausencia de intereses comerciales como la ausencia de estudios farmacoeconómicos del entrenamiento muscular explican que los pacientes no tengan un acceso normalizado o precoz al tratamiento, al mismo tiempo que dificultan que los gremios profesionales de la salud puedan indicarlo como tal.

Las evidencias científicas actuales demuestran que la estrategia a seguir está relacionada con la combinación protocolizada de farmacoterapia y entrenamiento muscular, administrados ambos de forma individualizada según las necesidades de cada paciente. Nuestro grupo ha promovido la evaluación por compartimientos musculares, tanto de los músculos periféricos como de los inspiratorios y espiratorios, a fin de definir la estrategia de entrenamiento idónea para los pacientes14. Nuestra percepción es que no todos los pacientes necesitan un entrenamiento global y que no todos ellos obtendrán el mismo beneficio de un esquema general de entrenamiento7. Este concepto de "individualización del tratamiento" es coherente con la forma en que se prescribe cualquier otro fármaco, según coexistan variables como hiperreactividad bronquial, hipoxemia, hipercapnia, bajo peso, obesidad, etc.7. Está claro que el sistema sanitario público debe cohesionar sus esfuerzos de aplicación de la RR con una política económica que permita constatar su impacto en términos de costes sanitarios. Obviamente, la obstrucción e inflamación de la vía aérea que definen la EPOC hacen que el tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio se paute de forma precoz e ininterrumpida9. En este sentido, los efectos antiinflamatorios del entrenamiento muscular13 podrían considerarse complementarios de los que se obtienen con la farmacoterapia inhalada. Teniendo en cuenta estas consideraciones, parece evidente que la clave para mantener los beneficios de la RR a lo largo del tiempo reside en el diseño y la aplicación de un programa de RR que sea sencillo y realista para facilitar su cumplimiento a largo plazo, además de buscar una estrategia regular de mantenimiento1-3,15-18.

No hay ningún fármaco que tenga efectos beneficiosos sobre tantas variables clínicas como los tiene el entrenamiento muscular; no hay ningún fármaco con efectos tan duraderos (hasta 18 meses) como los del entrenamiento muscular, y no hay ningún fármaco cuya inversión en I+D sea menor que los costes del más sofisticado programa de rehabilitación pulmonar. El entrenamiento muscular es una estrategia terapéutica útil y eficaz, con efectos predecibles tanto desde el punto de vista biológico como de percepción, y con traducción clínica relevante en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. En definitiva, el entrenamiento muscular debe considerarse y aplicarse como un fármaco adicional en los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.