Las alteraciones del comportamiento respiratorio de los pacientes asmáticos se traducen en broncoconstricción, aumento del volumen pulmonar residual y alteración de la respiración abdominodiafragmática que provocan un mayor reclutamiento de los músculos intercostales frente al diafragma30. Durante la fase espiratoria se mantiene el reclutamiento de la musculatura inspiratoria impidiendo que la presión abdominal aumente al final de la espiración, lo que sitúa en ventaja mecánica al diafragma para su acción, provocándose una hiperinsuflación pulmonar.

El objetivo de reeducar el patrón respiratorio es desarrollar un modelo más eficiente de la respiración reduciendo así la disnea. Esto generalmente se logra, disminuyendo la velocidad de respiración y activando la respiración abdominodiafragmática. También se ha sugerido que al disminuir la hiperventilación y la hiperinsuflación, aumenta el dióxido de carbono, disminuyendo los efectos de la hipocapnia y los síntomas relacionados con el asma31.

Es importante desarrollar ejercicios respiratorios dirigidos al control del patrón respiratorio, aumentando la conciencia de la respiración nasal y disminuyendo la ventilación para restablecer un patrón de movimiento más lento. La práctica de ejercicios respiratorios en los pacientes con asma ha demostrado beneficios relacionados con la calidad de vida percibida31.

Con el fin de evaluar la eficacia de estos ejercicios, en el estudio de Thomas et al32 se reclutaron 33 pacientes asmáticos a los que se les realizó tratamiento de fisioterapia respiratoria y educación terapéutica, frente a un programa de educación terapéutica aislado, con un periodo de seguimiento de hasta 6 meses después de la finalización del estudio. Los autores concluyeron que los programas de fisioterapia centrados en la reeducación del patrón respiratorio, obtuvo mayores beneficios en el Nijmegen Questionnaire y el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) en los dominios síntomas, actividades, emociones y ambiente, frente al programa de educación aislado (nivel de evidencia iii).

Existen estudios con diseños metodológicos similares en los que se analiza la práctica de técnicas para mejorar la conciencia respiratoria, como en el caso del yoga, pues incluye ejercicios respiratorios como componente principal33–35. En el estudio de Vedanthan et al33 reclutaron 17 pacientes asmáticos entre 17 y 52 años de edad que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento que recibió yoga durante 16 semanas y un grupo control. Todos los participantes registraron diariamente los síntomas percibidos, la medicación empleada, asimismo se realizó una espirometría a cada participante semanalmente. Los resultados mostraron como el grupo que recibió tratamiento de yoga (ejercicios respiratorios destinados a reeducar el patrón respiratorio como componente principal) disminuyeron el consumo de agonistas beta2 (IC del 95%: 2,94 a 8,70) aunque no se obtuvieron diferencias en la función pulmonar en comparación con el grupo control (nivel de evidencia iii).

Nagarathna y Nagendra34 también hallaron diferencias, en relación al consumo de agonistas beta2 y al número de ataques de asma, a favor del grupo de 53 pacientes que practicaron dos semanas de yoga, con ejercicios respiratorios destinados a reeducar el patrón respiratorio, en comparación con los 53 pacientes que formaban el grupo control, siendo emparejados por edad, sexo, tipo y gravedad del asma (nivel de evidencia iii).

Parece existir un consenso en que las estrategias respiratorias para ser efectivas deben ser practicadas de una manera habitual por el paciente. Durante su aprendizaje debe ponerse énfasis en la mecánica ventilatoria adecuada y no en la profundidad de la respiración, ya que este último aspecto podría exacerbar los broncoespamos36.

Las instrucciones que se le dan al paciente consisten en identificar y diferenciar el movimiento del diafragma y de la parrilla costal durante el tiempo inspiratorio y espiratorio (retroceso elástico de la musculatura abdominal), para posteriormente aprender a sincronizarlos. Al mismo tiempo, se enseña a vaciar el aire prolongando el tiempo espiratorio, con un control de la salida del aire con labios fruncidos, y a disminuir las compensaciones de la musculatura accesoria, con movimientos de los hombros hacia arriba o realizar una respiración supracostal durante la inspiración37. Las técnicas desinsuflativas incluyen el freno labial, la espiración en tiempos y la inspiración abreviada. La reeducación suele practicarse inicialmente sentado delante de un espejo con ayudas propioceptivas por parte el fisioterapeuta, posteriormente es el propio paciente el que coloca sus manos en dichas localizaciones para sentir el movimiento y dirigir el aire (o facilitar su salida, si acompaña a la musculatura abdominal en la fase espiratoria), hasta realizar la respiración abdominodiafragmática en cualquier postura o situación.

Con objeto de demostrar qué ejercicios reportan mayores beneficios, existen publicaciones en las que se compara la técnica diafragmática, con otras modalidades terapéuticas, como el estudio de Girodo et al38 en el que se reclutaron 67 pacientes que fueron aleatoriamente asignados a ambos grupos de tratamiento durante 16 semanas, y en comparación con un grupo que estaba en lista de espera y que no recibió tratamiento alguno (grupo control). Los pacientes que realizaron la técnica diafragmática obtuvieron una reducción en la intensidad de los síntomas asmáticos y un menor uso de medicación. Sin embargo dichas mejoras no fueron mantenidas en el tiempo, pues tras un periodo de dos meses en el que se revaluó a la muestra, la mayoría de los pacientes volvieron a sus hábitos de vida sedentarios y dejaron de practicar las pautas de ejercicios aprendidas (nivel de evidencia iii), por lo que parece importante combinar dichos programas de rehabilitación respiratoria con medidas educaciones con objetivo de aumentar la adherencia a los tratamientos.

Parece que existe un cierto consenso en no recomendar los ejercicios de reeducación del patrón respiratorio en todos los tipos de asma. En una revisión sistemática, en la que se analizaron 6 ECA, sobre la eficacia de dichos ejercicios, se concluyó que no parecen ser eficaces en el asma severa, pero sí poseen efectos beneficiosos en el asma moderada39 (nivel de evidencia i).

La segunda categoría de ejercicios son los que están orientados al entrenamiento de los músculos respiratorios, sin embargo existen controversias al respecto. Como en cualquier otro músculo esquelético, la musculatura respiratoria inspiratoria y espiratoria puede entrenarse mediante los principios de sobrecarga y especificidad para producir adaptaciones que permitan mejorar la fuerza y la resistencia. La controversia se basa en si existe algún valor clínico o funcional de este entrenamiento, en los pacientes asmáticos.

La disnea y la baja tolerancia al esfuerzo se incrementan como consecuencia de la debilidad muscular que presentan los pacientes con patologías respiratorias crónicas. Habitualmente se ha recomendado el entrenamiento de la musculatura inspiratoria principal (diafragma) partiendo de la creencia de que la musculatura inspiratoria estaba debilitada en los pacientes asmáticos. Los estudios más recientes indican sin embargo, que la musculatura inspiratoria presenta adaptaciones al sobreesfuerzo, como hipertrofia de los músculos accesorios, debida a los periodos de crisis de broncoespasmo y déficit de contracción excéntrica durante la espiración.

En los pacientes con asma, la debilidad de la musculatura respiratoria puede ser consecuencia del uso prolongado de esteroides, el proceso inflamatorio y la disminución de la capacidad de ejercicio. En contraposición, existen estudios que han demostrado una capacidad mayor de la musculatura inspiratoria en pacientes asmáticos cuando se comparaba con población sana40.

En una revisión sistemática del grupo Cochrane41 en la que se incluyeron 5 ECA se estudió el efecto del entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes asmáticos moderados y severos mediante dispositivos de entrenamiento muscular inspiratorio resistentes externos. Se incluyeron datos de 76 pacientes y los resultados mostraron un efecto significativo en la máxima presión inspiratoria alcanzada, comparado con el grupo control que no recibió tratamiento adicional (23,07cmH2O; IC del 95%: 15,65 a 30,50) (nivel de evidencia i). En ninguno de los estudios incluidos se hallaron mejoras del FEM. En otro estudio realizado sobre 22 mujeres con asma moderada que recibieron un programa de 4 semanas de entrenamiento de la musculatura inspiratoria, con los mismos dispositivos anteriormente citados, se produjo una disminución en la percepción de la disnea, según la escala de Borg (p<0,05), un aumento de la presión inspiratoria máxima (p<0,005) y una disminución del consumo de agonistas beta2 de 3,4±0,6 a 2,1±0,5 puffs por día (p<0,001). Asimismo, se encontró un incremento porcentual en la capacidad vital forzada (FVC) comparada con su grupo control (15,6%)42.

Aunque parecen señalarse posibles mejoras mediante el entrenamiento de la musculatura inspiratoria, poco se sabe sobre su relevancia clínica. Las estrategias de entrenamiento de la musculatura deberían ser recomendadas cuando se objetive la debilidad muscular. Asimismo, es necesario investigar sobre su repercusión en la disnea, la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo físico, así como realizar un seguimiento a largo plazo para observar su repercusión en la administración de medicamentos o en el tiempo de los periodos intercrisis.

Las técnicas espiratorias no son aconsejadas durante el periodo de crisis debido a la obstrucción bronquial que se produce. Sin embargo, su práctica mejora la higiene bronquial, el drenaje de secreciones y contribuye a la reeducación del patrón respiratorio para disminuir la hiperinsuflación.

Las ayudas instrumentales favorecen la limpieza de las vías aéreas mediante la vibración, la presión positiva o ambas, sin embargo existe controversia entre los resultados obtenidos en los estudios que compararon la presión positiva y la vibración (Acapella-Choice y Flutter, respectivamente). Tsai43 encontró que los dispositivos de presión positiva mejoraban la broncodilatación conseguida, mediante nebulización de agonistas beta2, si se aplicaba después de esta en un grupo de 54 pacientes con asma, reflejándose en aumentos del FEM y de la FVC (nivel de evidencia iv).

Girard y Terki44 utilizaron un dispositivo combinado de presión espiratoria positiva y vibración (Flutter VRP1®) para la eliminación de secreciones en 20 pacientes con asma, 5 veces al día, durante 5min en un periodo de 30–45 días de tratamiento. El FEV1, FVC y el FEM fueron evaluados antes y después del ciclo de tratamiento. Los resultados del estudio mostraron una mejora en los tres parámetros estudiados, así como una mejoría subjetiva en 18 de los 20 pacientes incluidos en el estudio (nivel de evidencia iv). Sin embargo, dichos hallazgos no fueron comparados con un grupo control, no se realizaron mediciones a medio y largo plazo, así como tampoco se valoró la adherencia al tratamiento.

Swift et al45, obtuvieron beneficios en la expectoración tras la aplicación del Flutter durante un periodo de 2 semanas, pero no en la función pulmonar ni en la dosis del medicamento (nivel de evidencia vi). En un estudio más reciente realizado en 45 niños asmáticos agudos entre 6–16 años se concluyó que la terapia con Flutter combinado con tratamiento convencional, mejoraba significativamente la capacidad vital y la FEV1, frente al tratamiento convencional aislado46 (nivel de evidencia vii).

Tanto las técnicas espiratorias, como las ayudas instrumentales destinadas a la eliminación de secreciones, deben ir acompañadas con maniobras de reeducación de la tos. Con objeto de evitar la tos irritativa, el paciente debe aprender maniobras de tos productiva con el fin de expulsar las secreciones de manera eficaz y disminuir la fatiga.

El ejercicio físico es una parte importante de los programas de rehabilitación respiratoria y debe perseguir el mantenimiento de una adecuada condición física general. Sin embargo, hace años existía la presunción de que el ejercicio era un riesgo potencial para el paciente asmático. La evidencia científica ha demostrado que la práctica regular de ejercicio como la natación, lejos de suponer un riesgo, provoca mejoras en el consumo de oxígeno, la fatiga y la frecuencia cardiaca, aunque dichas mejoras no parecen ir acompañadas de cambios en el patrón espirométrico47. Asimismo, en el caso del broncoespasmo producido por el ejercicio, las mejoras en los parámetros de calidad de vida pueden ser importantes, si el paciente toma las precauciones necesarias mediante los programas de educación terapéutica.

Especialmente en niños asmáticos, la natación es un deporte que se está recomendando de manera habitual debido a que el alto nivel de humedad del ambiente previene de la pérdida de calor y agua en las vías respiratorias. En algunos casos pueden diseñarse actividades adaptadas, donde los objetivos terapéuticos busquen el desarrollo de un programa de ejercicios progresivos para aumentar la tolerancia al ejercicio, el control postural y un buen control respiratorio mediante la monitorización de la FEM.

Otro de los aspectos beneficiosos, producidos por el ejercicio físico, es el refuerzo psicológico debido a la disminución del miedo a las crisis y al aumento de la confianza. En una revisión Cochrane48 publicada sobre los beneficios del ejercicio en el asma, en la que se incluyeron 13 ECA en los que los pacientes practicaron ejercicio físico durante al menos 20min, durante 4 semanas, los autores concluyeron que el entrenamiento físico mejoró el estado cardiopulmonar, medido por un aumento de la captación máxima de oxígeno de 5,4ml/kg/min (IC del 95%: 4,2 a 6,6) y la ventilación espiratoria máxima 6,0l/min (IC del 95%: 1,5 a 10,4) (nivel de evidencia i). Sin embargo, no hubo datos disponibles con respecto a medidas de la calidad de vida. Es importante destacar que no se hallaron efectos perjudiciales en los síntomas del asma tras la práctica del ejercicio.

En las sucesivas revisiones sistemáticas que se han publicado en relación al empleo de las terapias complementarias, como medidas coadyuvantes al tratamiento de rehabilitación respiratoria en el paciente con asma, se concluye que existe una falta de evidencia científica que apoye su uso.

La acupuntura se encuentra como la terapia complementaria que cuentan con más estudios al respecto. Una revisión Cochrane49 identificó 7 ECA de calidad, con un total de 174 pacientes que recibieron tratamiento de acupuntura como medida coadyuvante en el tratamiento del asma. Dicha revisión concluyó que no se evidenciaron beneficios clínicos en la función pulmonar tras las intervenciones. Una revisión sistemática posterior50 que incluyó 11 ECA tampoco encontró evidencias científicas de disminución en la severidad del asma (nivel de evidencia i). Dichos resultados se corroboraron en dos ECA publicados con posterioridad51,52.

Los programas de rehabilitación respiratoria para el asma suelen incluir técnicas de relajación, pues los factores emocionales como la ansiedad podrían aumentar el broncoespamo. Una revisión sistemática53 identificó 5 ECA en los que se aplicaron técnicas de relajación como tratamiento coadyuvante, de los cuales solamente dos mostraron beneficios en la función pulmonar debido a la relajación muscular.

Según otra revisión Cochrane54, la terapia manual que incluye el masaje y la manipulación osteopática no posee evidencias como tratamiento eficaz en el asma. Las conclusiones de esta revisión sistemática fueron obtenidas a partir de 4 ECA, por lo que los autores destacan la faltan de estudios científicos y la necesidad de un mayor rigor metodológico para extraer conclusiones definitivas sobre esta propuesta terapéutica.

Otra modalidad de tratamiento que suelen ser aplicado en los programas de fisioterapia respiratoria son las correcciones de las alteraciones posturales originadas por el asma, mediante técnicas de reeducación postural, como la técnica Alexander o la técnica de Reeducación Postural Global (RPG). Actualmente existe una falta de estudios que muestren evidencias científicas sobre la aplicación de estas técnicas, sin embargo a nivel experimental, los profesionales y pacientes reportan sus beneficios subjetivos55 (nivel de evidencia ix).