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Una proporci&#243;n importante de las personas que padecen asma sufren sus primeros s&#237;ntomas en los primeros a&#241;os de vida&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; su prevalencia es intermedia y afecta al 3&#8211;4&#37; de la poblaci&#243;n adulta y al 8&#37; de la infantil&#46; Su frecuencia ha aumentado en los &#250;ltimos 20&#8211;30 a&#241;os&#44; y es menos acentuada en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo que en los desarrollados&#46; Las hip&#243;tesis que marcan este incremento parten de un posible trastorno de la maduraci&#243;n del sistema inmunol&#243;gico de los ni&#241;os de los pa&#237;ses industrializados &#40;hip&#243;tesis higienista&#41;&#44; considerada consecuencia de la insuficiente exposici&#243;n a agentes infecciosos derivada de los cuidados avanzados de la sanidad de estos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educar al paciente representa hoy una pr&#225;ctica indisociable de la terap&#233;utica en el paciente asm&#225;tico&#46; Se trata de una tarea dif&#237;cil y que precisa de una verdadera formaci&#243;n del m&#233;dico y del resto de profesionales sanitarios&#44; antes de poder realizar la transferencia de competencias al paciente&#44; pero sobre todo porque la formaci&#243;n de este tipo de pacientes cr&#243;nicos representa un aut&#233;ntico desaf&#237;o en todas sus etapas por ser un colectivo heterog&#233;neo por su edad&#44; por su origen sociocultural y por sus necesidades&#44; entre otros&#44; en el que la motivaci&#243;n a aprender va a depender&#44; en gran parte&#44; de su grado de aceptaci&#243;n de la enfermedad y de su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El proceso educativo va a permitir el autocontrol&#44; la toma de decisiones aut&#243;nomas sobre su enfermedad&#44; ajustando algunos aspectos del tratamiento a lo largo de la misma&#44; de acuerdo a un plan de acci&#243;n previamente pactado&#44; escrito y desarrollado bajo la supervisi&#243;n del m&#233;dico&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente&#44; las intervenciones desde la rehabilitaci&#243;n respiratoria est&#225;n dirigidas al estado de intercrisis&#44; es decir sobre las consecuencias ocasionadas por la hiperrespuesta y la obstrucci&#243;n bronquial&#44; donde se producen alteraciones en la pared de la v&#237;as a&#233;reas&#58; contracci&#243;n del m&#250;sculo liso bronquial&#44; inflamaci&#243;n y edema de la pared&#59; y una exagerada secreci&#243;n mucosa&#44; con aumento de la viscoelasticidad y la adhesividad con deshidrataci&#243;n de las secreciones&#44; lo que dificulta su transporte&#46; El objetivo del presente trabajo fue describir la eficacia de los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica y el papel de la de rehabilitaci&#243;n respiratoria en el tratamiento del paciente asm&#225;tico&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia de los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica en el paciente asm&#225;tico</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad cr&#243;nica compleja&#44; heterog&#233;nea&#44; con una gran variabilidad y que tiene un enorme impacto&#44; no solo en los pacientes que la padecen sino tambi&#233;n en sus familias y en la sociedad en general&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que actualmente no disponemos de un tratamiento curativo para el asma&#44; a pesar de los avances en el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; el objetivo fundamental es su control&#46; Aunque se dispone de medios para conseguir un buen control y mejorar la calidad de vida de los enfermos asm&#225;ticos&#44; la realidad es distinta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Probablemente la explicaci&#243;n a este fen&#243;meno sea&#44; por un lado&#44; la variabilidad y complejidad de la misma enfermedad y&#44; por otro&#44; los aspectos relacionados con la falta de adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las recomendaciones&#44; gu&#237;as y protocolos&#44; establecen el papel de la educaci&#243;n como elemento clave en el manejo y control de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;17</span></a>&#46; Las m&#225;s recientes &#40;Global Iniciative for Asthma y British Guideline on the Management of Asthma&#41; insisten en la prioridad de establecer una alianza-asociaci&#243;n del paciente y su familia con el m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; &#171;la educaci&#243;n terap&#233;utica es un proceso continuo&#44; integrado en los cuidados y centrado sobre el paciente&#46; Comprende actividades organizadas de sensibilizaci&#243;n&#44; informaci&#243;n&#44; aprendizaje y acompa&#241;amiento psicosocial relacionado con la enfermedad y el tratamiento prescrito&#46; Contempla ayudar al paciente y a sus pr&#243;ximos a comprender la enfermedad y el tratamiento&#44; cooperar con los profesionales educadores&#44; vivir lo m&#225;s sanamente posible y mantener o mejorar la calidad de vida&#46; La educaci&#243;n deber&#237;a conseguir que el paciente fuera capaz de adquirir y mantener los recursos necesarios para gestionar &#243;ptimamente su vida con la enfermedad&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La educaci&#243;n terap&#233;utica va dirigida a pacientes con enfermedades cr&#243;nicas a diferencia de la educaci&#243;n para la salud cuyo &#225;mbito es la poblaci&#243;n sana y permite ayudar a los pacientes a adquirir o mantener las competencias necesarias para gestionar mejor su vida con una enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de este espectacular incremento en la atenci&#243;n a la educaci&#243;n del asm&#225;tico&#44; queda plasmada en el crecimiento exponencial de art&#237;culos publicados&#46; Desde el a&#241;o 1974 en que se registra un art&#237;culo por a&#241;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Medline</span>&#41;&#44; en 1990 con 44 art&#237;culos&#44; al 2009 en el que aparecen m&#225;s de 2&#46;000 art&#237;culos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica publicada en los &#250;ltimos a&#241;os permite afirmar que los programas educativos que cumplan determinados criterios &#40;informaci&#243;n general sobre asma&#44; uso correcto de los inhaladores&#44; control de los factores de riesgo&#44; identificaci&#243;n precoz de la crisis&#44; uso correcto del flujo espiratorio m&#225;ximo &#91;FEM&#93;&#44; plan de automanejo&#44; etc&#46;&#41; son &#250;tiles para disminuir la morbimortalidad y la demanda asistencial&#44; tanto en adultos como en ni&#241;os &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la educaci&#243;n del paciente asm&#225;tico y su familia son un elemento esencial para la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; A trav&#233;s de la educaci&#243;n&#44; entendida como un proceso continuo&#44; din&#225;mico y adaptado&#44; se van a poder conseguir cambios en las actitudes y conductas del paciente y su familia&#44; que habr&#225;n de llevar a mejorar la calidad de vida de los mismos&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentemos responder a las siguientes preguntas&#58; &#191;Por qu&#233; educar&#63;&#44; &#191;a qui&#233;n educar&#63; y &#191;qui&#233;n debe educar&#63; Diversos estudios demuestran que la utilizaci&#243;n de programas educativos conlleva una reducci&#243;n importante en el n&#250;mero de visitas m&#233;dicas no programadas&#44; consultas en unidades de urgencias&#44; porcentaje de hospitalizaciones&#44; p&#233;rdidas de d&#237;as de escolarizaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; una mejor prescripci&#243;n y uso de f&#225;rmacos antiinflamatorios y broncodilatadores&#46; Estos resultados son incluso mejores cuanto mayor es la gravedad del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por el grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> sobre la eficacia de los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica&#44; orientados a los autocuidados para pacientes asm&#225;ticos adultos&#44; analiz&#243; los resultados de 36 ECA concluyendo que estos programas son m&#225;s eficaces en comparaci&#243;n con otras intervenciones&#46; Los resultados de la presente revisi&#243;n mostraron resultados significativos en la disminuci&#243;n de hospitalizaciones &#40;RR 0&#44;64&#44; 95&#37; IC de 0&#44;50 a 0&#44;82&#41;&#44; los d&#237;as de baja en el trabajo o en la escuela &#40;RR 0&#44;79&#44; 95&#37; IC de 0&#44;67 a 0&#44;9&#41; y asma nocturno &#40;RR 0&#44;67&#44; 95&#37; IC de 0&#44;56 a 0&#44;79&#41;&#46; Estos programas est&#225;n orientados a capacitar al paciente para ajustar la medicaci&#243;n usando un plan de acci&#243;n escrito que incluye la monitorizaci&#243;n de su flujo espiratorio y de los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Wolf et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> determin&#243; la eficacia de la educaci&#243;n para el automanejo del asma en ni&#241;os&#46; Identificaron 45 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; y controlados de programas educativos de automanejo del asma en ni&#241;os y adolescentes de 2 a 18 a&#241;os&#46; De ellos resultaron id&#243;neos 32 que comprend&#237;an a 3&#46;706 pacientes&#46; Los autores encontraron una asociaci&#243;n entre estos programas y las mejor&#237;as en las mediciones del flujo espiratorio &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;49 a &#8722;0&#46;08&#41;&#44; las escalas de autoeficacia &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;49 a &#8722;0&#44;07&#41;&#44; las reducciones de los d&#237;as de absentismo escolar &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;23 a &#8722;0&#44;04&#41;&#44; los d&#237;as de actividad restringida &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;49 a &#8722;0&#44;08&#41;&#44; el n&#250;mero de visitas a las unidades de emergencias &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;33 a &#8722;0&#44;09&#41; y las noches con molestias ocasionadas por el asma&#46; Estos efectos tuvieron un mayor impacto en casos de asma moderada&#8212;severa y en los estudios que utilizaron el FEM comparado con los que usaron s&#243;lo s&#237;ntomas &#40;nivel de &#42;&#42;evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Korta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> la educaci&#243;n terap&#233;utica es efectiva y produce una reducci&#243;n de uso de recursos y de los costes de salud&#44; as&#237; como una mejor&#237;a de la calidad de vida del paciente&#46; Para ser efectivos&#44; los programas deben incluir educaci&#243;n para el automanejo&#44; el uso de un plan de acci&#243;n por escrito individualizado y asociarse a revisiones peri&#243;dicas del paciente&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea qui&#233;n debe ser educado&#44; no solo se debe pensar en el paciente&#46; Es importante la educaci&#243;n de los responsables de planificaci&#243;n sanitaria&#44; los profesionales sanitarios&#44; personal no sanitario &#40;profesores&#44; entrenadores&#44; familiares o cuidadores&#41; e incluso ampliando a la poblaci&#243;n en general&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchas personas responsables de la educaci&#243;n del paciente asm&#225;tico&#58; m&#233;dicos o enfermeras especializadas o interesadas en asma&#44; fisioterapeutas&#44; farmac&#233;uticos&#44; personal no sanitario como profesores&#44; e incluso padres o enfermos con m&#225;s experiencia&#46; Esto &#250;ltimo es especialmente importante en los adolescentes asm&#225;ticos&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta necesario incidir en que la tendencia al incremento de la morbilidad y mortalidad del asma&#44; a pesar de los avances cient&#237;ficos y las nuevas modalidades terap&#233;uticas&#44; han hecho evidente la relativa ineficacia del manejo m&#233;dico&#44; enfatizando la posibilidad de utilizar las intervenciones no farmacol&#243;gicas&#44; como los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; as&#237; como la influencia sobre el estilo de vida&#44; los factores conductuales y los factores ambientales sobre su manejo y el cumplimiento de las prescripciones m&#233;dicas&#44; como medidas coadyuvantes en el tratamiento del paciente asm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria en el paciente asm&#225;tico</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La American Thoracic Society &#40;ATS&#41; y la European Respiratory Society &#40;ERS&#41; definen la rehabilitaci&#243;n respiratoria como &#171;una intervenci&#243;n basada en la evidencia&#44; multidisciplinar e integral para los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas respiratorias que son sintom&#225;ticos y con frecuencia tienen mermadas las actividades de la vida diaria&#46; Integrada en el tratamiento individualizado del paciente&#44; la rehabilitaci&#243;n pulmonar se dirige a reducir los s&#237;ntomas y optimizar el estatus funcional&#44; incrementar la participaci&#243;n y reducir los costes sanitarios mediante la estabilizaci&#243;n o revirtiendo las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la rehabilitaci&#243;n respiratoria hace referencia al conjunto de t&#233;cnicas f&#237;sicas encaminadas a eliminar las secreciones de las v&#237;as respiratorias y mejorar la ventilaci&#243;n pulmonar&#44; y est&#225; indicada en multitud de enfermedades cr&#243;nicas respiratorias como el asma o la EPOC&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente en Espa&#241;a&#44; la rehabilitaci&#243;n respiratoria en el asma despierta un inter&#233;s creciente&#44; sin embargo&#44; presenta una baja implantaci&#243;n ya que seg&#250;n la Sociedad Espa&#241;ola de Rehabilitaci&#243;n Cardiorrespiratoria &#40;SORECAR&#41; solo el 6&#37; de estos pacientes realizan ejercicios de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica sobre la efectividad de dichos programas en algunas enfermedades respiratorias como el asma es insuficiente&#44; debido a las limitaciones inherentes a estos estudios como la imposibilidad de mantener el cegamiento de pacientes y terapeutas&#44; as&#237; como la ausencia de protocolos de actuaci&#243;n&#44; por lo que existe una falta de consenso sobre la t&#233;cnica est&#225;ndar con la que poder comparar las nuevas t&#233;cnicas emergentes y una escasa objetividad en las variables medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa general de rehabilitaci&#243;n respiratoria integral se compone de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; educaci&#243;n sanitaria y rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46; La rehabilitaci&#243;n respiratoria en los pacientes asm&#225;ticos va dirigida fundamentalmente a los pacientes que padecen asma moderada y severa&#46; Los objetivos de estos programas se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asm&#225;ticos&#44; la fisioterapia respiratoria est&#225; dirigida a la fase de intercrisis con objeto de disminuir las consecuencias de la hiperrespuesta y obstrucci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los fisioterapeutas son los profesionales sanitarios especializados que realizan las t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n respiratoria bajo la supervisi&#243;n del m&#233;dico rehabilitador y&#47;o el neum&#243;logo&#44; y administran pautas a los pacientes sobre t&#233;cnicas de autodrenaje y ventilaci&#243;n&#44; as&#237; como recomendaciones para la pr&#225;ctica de ejercicios terap&#233;uticos&#46; Las revisiones sistem&#225;ticas realizadas por el grupo Cochrane muestran que las t&#233;cnicas respiratorias m&#225;s empleadas en el tratamiento del asma son&#58; los ejercicios de reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio&#44; el entrenamiento f&#237;sico para los m&#250;sculos respiratorios y perif&#233;ricos&#44; las t&#233;cnicas espiratorias y ayudas instrumentales de limpieza mucociliar&#44; el ejercicio aer&#243;bico y las t&#233;cnicas complementarias&#46; Los niveles de calidad de la evidencia cient&#237;fica que se utilizar&#225;n en el presente trabajo se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del comportamiento respiratorio de los pacientes asm&#225;ticos se traducen en broncoconstricci&#243;n&#44; aumento del volumen pulmonar residual y alteraci&#243;n de la respiraci&#243;n abdominodiafragm&#225;tica que provocan un mayor reclutamiento de los m&#250;sculos intercostales frente al diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Durante la fase espiratoria se mantiene el reclutamiento de la musculatura inspiratoria impidiendo que la presi&#243;n abdominal aumente al final de la espiraci&#243;n&#44; lo que sit&#250;a en ventaja mec&#225;nica al diafragma para su acci&#243;n&#44; provoc&#225;ndose una hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de reeducar el patr&#243;n respiratorio es desarrollar un modelo m&#225;s eficiente de la respiraci&#243;n reduciendo as&#237; la disnea&#46; Esto generalmente se logra&#44; disminuyendo la velocidad de respiraci&#243;n y activando la respiraci&#243;n abdominodiafragm&#225;tica&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que al disminuir la hiperventilaci&#243;n y la hiperinsuflaci&#243;n&#44; aumenta el di&#243;xido de carbono&#44; disminuyendo los efectos de la hipocapnia y los s&#237;ntomas relacionados con el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante desarrollar ejercicios respiratorios dirigidos al control del patr&#243;n respiratorio&#44; aumentando la conciencia de la respiraci&#243;n nasal y disminuyendo la ventilaci&#243;n para restablecer un patr&#243;n de movimiento m&#225;s lento&#46; La pr&#225;ctica de ejercicios respiratorios en los pacientes con asma ha demostrado beneficios relacionados con la calidad de vida percibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evaluar la eficacia de estos ejercicios&#44; en el estudio de Thomas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se reclutaron 33 pacientes asm&#225;ticos a los que se les realiz&#243; tratamiento de fisioterapia respiratoria y educaci&#243;n terap&#233;utica&#44; frente a un programa de educaci&#243;n terap&#233;utica aislado&#44; con un periodo de seguimiento de hasta 6 meses despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del estudio&#46; Los autores concluyeron que los programas de fisioterapia centrados en la reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio&#44; obtuvo mayores beneficios en el Nijmegen Questionnaire y el Asthma Quality of Life Questionnaire &#40;AQLQ&#41; en los dominios s&#237;ntomas&#44; actividades&#44; emociones y ambiente&#44; frente al programa de educaci&#243;n aislado &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios con dise&#241;os metodol&#243;gicos similares en los que se analiza la pr&#225;ctica de t&#233;cnicas para mejorar la conciencia respiratoria&#44; como en el caso del yoga&#44; pues incluye ejercicios respiratorios como componente principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46; En el estudio de Vedanthan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> reclutaron 17 pacientes asm&#225;ticos entre 17 y 52 a&#241;os de edad que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento que recibi&#243; yoga durante 16 semanas y un grupo control&#46; Todos los participantes registraron diariamente los s&#237;ntomas percibidos&#44; la medicaci&#243;n empleada&#44; asimismo se realiz&#243; una espirometr&#237;a a cada participante semanalmente&#46; Los resultados mostraron como el grupo que recibi&#243; tratamiento de yoga &#40;ejercicios respiratorios destinados a reeducar el patr&#243;n respiratorio como componente principal&#41; disminuyeron el consumo de agonistas beta2 &#40;IC del 95&#37;&#58; 2&#44;94 a 8&#44;70&#41; aunque no se obtuvieron diferencias en la funci&#243;n pulmonar en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nagarathna y Nagendra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> tambi&#233;n hallaron diferencias&#44; en relaci&#243;n al consumo de agonistas beta2 y al n&#250;mero de ataques de asma&#44; a favor del grupo de 53 pacientes que practicaron dos semanas de yoga&#44; con ejercicios respiratorios destinados a reeducar el patr&#243;n respiratorio&#44; en comparaci&#243;n con los 53 pacientes que formaban el grupo control&#44; siendo emparejados por edad&#44; sexo&#44; tipo y gravedad del asma &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece existir un consenso en que las estrategias respiratorias para ser efectivas deben ser practicadas de una manera habitual por el paciente&#46; Durante su aprendizaje debe ponerse &#233;nfasis en la mec&#225;nica ventilatoria adecuada y no en la profundidad de la respiraci&#243;n&#44; ya que este &#250;ltimo aspecto podr&#237;a exacerbar los broncoespamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las instrucciones que se le dan al paciente consisten en identificar y diferenciar el movimiento del diafragma y de la parrilla costal durante el tiempo inspiratorio y espiratorio &#40;retroceso el&#225;stico de la musculatura abdominal&#41;&#44; para posteriormente aprender a sincronizarlos&#46; Al mismo tiempo&#44; se ense&#241;a a vaciar el aire prolongando el tiempo espiratorio&#44; con un control de la salida del aire con labios fruncidos&#44; y a disminuir las compensaciones de la musculatura accesoria&#44; con movimientos de los hombros hacia arriba o realizar una respiraci&#243;n supracostal durante la inspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas desinsuflativas incluyen el freno labial&#44; la espiraci&#243;n en tiempos y la inspiraci&#243;n abreviada&#46; La reeducaci&#243;n suele practicarse inicialmente sentado delante de un espejo con ayudas propioceptivas por parte el fisioterapeuta&#44; posteriormente es el propio paciente el que coloca sus manos en dichas localizaciones para sentir el movimiento y dirigir el aire &#40;o facilitar su salida&#44; si acompa&#241;a a la musculatura abdominal en la fase espiratoria&#41;&#44; hasta realizar la respiraci&#243;n abdominodiafragm&#225;tica en cualquier postura o situaci&#243;n&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de demostrar qu&#233; ejercicios reportan mayores beneficios&#44; existen publicaciones en las que se compara la t&#233;cnica diafragm&#225;tica&#44; con otras modalidades terap&#233;uticas&#44; como el estudio de Girodo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> en el que se reclutaron 67 pacientes que fueron aleatoriamente asignados a ambos grupos de tratamiento durante 16 semanas&#44; y en comparaci&#243;n con un grupo que estaba en lista de espera y que no recibi&#243; tratamiento alguno &#40;grupo control&#41;&#46; Los pacientes que realizaron la t&#233;cnica diafragm&#225;tica obtuvieron una reducci&#243;n en la intensidad de los s&#237;ntomas asm&#225;ticos y un menor uso de medicaci&#243;n&#46; Sin embargo dichas mejoras no fueron mantenidas en el tiempo&#44; pues tras un periodo de dos meses en el que se revalu&#243; a la muestra&#44; la mayor&#237;a de los pacientes volvieron a sus h&#225;bitos de vida sedentarios y dejaron de practicar las pautas de ejercicios aprendidas &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#44; por lo que parece importante combinar dichos programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria con medidas educaciones con objetivo de aumentar la adherencia a los tratamientos&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que existe un cierto consenso en no recomendar los ejercicios de reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio en todos los tipos de asma&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; en la que se analizaron 6 ECA&#44; sobre la eficacia de dichos ejercicios&#44; se concluy&#243; que no parecen ser eficaces en el asma severa&#44; pero s&#237; poseen efectos beneficiosos en el asma moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda categor&#237;a de ejercicios son los que est&#225;n orientados al entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios&#44; sin embargo existen controversias al respecto&#46; Como en cualquier otro m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; la musculatura respiratoria inspiratoria y espiratoria puede entrenarse mediante los principios de sobrecarga y especificidad para producir adaptaciones que permitan mejorar la fuerza y la resistencia&#46; La controversia se basa en si existe alg&#250;n valor cl&#237;nico o funcional de este entrenamiento&#44; en los pacientes asm&#225;ticos&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea y la baja tolerancia al esfuerzo se incrementan como consecuencia de la debilidad muscular que presentan los pacientes con patolog&#237;as respiratorias cr&#243;nicas&#46; Habitualmente se ha recomendado el entrenamiento de la musculatura inspiratoria principal &#40;diafragma&#41; partiendo de la creencia de que la musculatura inspiratoria estaba debilitada en los pacientes asm&#225;ticos&#46; Los estudios m&#225;s recientes indican sin embargo&#44; que la musculatura inspiratoria presenta adaptaciones al sobreesfuerzo&#44; como hipertrofia de los m&#250;sculos accesorios&#44; debida a los periodos de crisis de broncoespasmo y d&#233;ficit de contracci&#243;n exc&#233;ntrica durante la espiraci&#243;n&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con asma&#44; la debilidad de la musculatura respiratoria puede ser consecuencia del uso prolongado de esteroides&#44; el proceso inflamatorio y la disminuci&#243;n de la capacidad de ejercicio&#46; En contraposici&#243;n&#44; existen estudios que han demostrado una capacidad mayor de la musculatura inspiratoria en pacientes asm&#225;ticos cuando se comparaba con poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica del grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en la que se incluyeron 5 ECA se estudi&#243; el efecto del entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes asm&#225;ticos moderados y severos mediante dispositivos de entrenamiento muscular inspiratorio resistentes externos&#46; Se incluyeron datos de 76 pacientes y los resultados mostraron un efecto significativo en la m&#225;xima presi&#243;n inspiratoria alcanzada&#44; comparado con el grupo control que no recibi&#243; tratamiento adicional &#40;23&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; IC del 95&#37;&#58; 15&#44;65 a 30&#44;50&#41; &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46; En ninguno de los estudios incluidos se hallaron mejoras del FEM&#46; En otro estudio realizado sobre 22 mujeres con asma moderada que recibieron un programa de 4 semanas de entrenamiento de la musculatura inspiratoria&#44; con los mismos dispositivos anteriormente citados&#44; se produjo una disminuci&#243;n en la percepci&#243;n de la disnea&#44; seg&#250;n la escala de Borg &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#44; un aumento de la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;p&#60;0&#44;005&#41; y una disminuci&#243;n del consumo de agonistas beta2 de 3&#44;4&#177;0&#44;6 a 2&#44;1&#177;0&#44;5 puffs por d&#237;a &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Asimismo&#44; se encontr&#243; un incremento porcentual en la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; comparada con su grupo control &#40;15&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parecen se&#241;alarse posibles mejoras mediante el entrenamiento de la musculatura inspiratoria&#44; poco se sabe sobre su relevancia cl&#237;nica&#46; Las estrategias de entrenamiento de la musculatura deber&#237;an ser recomendadas cuando se objetive la debilidad muscular&#46; Asimismo&#44; es necesario investigar sobre su repercusi&#243;n en la disnea&#44; la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo f&#237;sico&#44; as&#237; como realizar un seguimiento a largo plazo para observar su repercusi&#243;n en la administraci&#243;n de medicamentos o en el tiempo de los periodos intercrisis&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas espiratorias y ayudas instrumentales</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas espiratorias no son aconsejadas durante el periodo de crisis debido a la obstrucci&#243;n bronquial que se produce&#46; Sin embargo&#44; su pr&#225;ctica mejora la higiene bronquial&#44; el drenaje de secreciones y contribuye a la reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio para disminuir la hiperinsuflaci&#243;n&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ayudas instrumentales favorecen la limpieza de las v&#237;as a&#233;reas mediante la vibraci&#243;n&#44; la presi&#243;n positiva o ambas&#44; sin embargo existe controversia entre los resultados obtenidos en los estudios que compararon la presi&#243;n positiva y la vibraci&#243;n &#40;Acapella-Choice y Flutter&#44; respectivamente&#41;&#46; Tsai<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> encontr&#243; que los dispositivos de presi&#243;n positiva mejoraban la broncodilataci&#243;n conseguida&#44; mediante nebulizaci&#243;n de agonistas beta2&#44; si se aplicaba despu&#233;s de esta en un grupo de 54 pacientes con asma&#44; reflej&#225;ndose en aumentos del FEM y de la FVC &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Girard y Terki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> utilizaron un dispositivo combinado de presi&#243;n espiratoria positiva y vibraci&#243;n &#40;Flutter VRP1<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; para la eliminaci&#243;n de secreciones en 20 pacientes con asma&#44; 5 veces al d&#237;a&#44; durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en un periodo de 30&#8211;45 d&#237;as de tratamiento&#46; El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; FVC y el FEM fueron evaluados antes y despu&#233;s del ciclo de tratamiento&#46; Los resultados del estudio mostraron una mejora en los tres par&#225;metros estudiados&#44; as&#237; como una mejor&#237;a subjetiva en 18 de los 20 pacientes incluidos en el estudio &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; dichos hallazgos no fueron comparados con un grupo control&#44; no se realizaron mediciones a medio y largo plazo&#44; as&#237; como tampoco se valor&#243; la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Swift et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; obtuvieron beneficios en la expectoraci&#243;n tras la aplicaci&#243;n del Flutter durante un periodo de 2 semanas&#44; pero no en la funci&#243;n pulmonar ni en la dosis del medicamento &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#41;&#46; En un estudio m&#225;s reciente realizado en 45 ni&#241;os asm&#225;ticos agudos entre 6&#8211;16 a&#241;os se concluy&#243; que la terapia con Flutter combinado con tratamiento convencional&#44; mejoraba significativamente la capacidad vital y la FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; frente al tratamiento convencional aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las t&#233;cnicas espiratorias&#44; como las ayudas instrumentales destinadas a la eliminaci&#243;n de secreciones&#44; deben ir acompa&#241;adas con maniobras de reeducaci&#243;n de la tos&#46; Con objeto de evitar la tos irritativa&#44; el paciente debe aprender maniobras de tos productiva con el fin de expulsar las secreciones de manera eficaz y disminuir la fatiga&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejercicio aer&#243;bico</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico es una parte importante de los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria y debe perseguir el mantenimiento de una adecuada condici&#243;n f&#237;sica general&#46; Sin embargo&#44; hace a&#241;os exist&#237;a la presunci&#243;n de que el ejercicio era un riesgo potencial para el paciente asm&#225;tico&#46; La evidencia cient&#237;fica ha demostrado que la pr&#225;ctica regular de ejercicio como la nataci&#243;n&#44; lejos de suponer un riesgo&#44; provoca mejoras en el consumo de ox&#237;geno&#44; la fatiga y la frecuencia cardiaca&#44; aunque dichas mejoras no parecen ir acompa&#241;adas de cambios en el patr&#243;n espirom&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Asimismo&#44; en el caso del broncoespasmo producido por el ejercicio&#44; las mejoras en los par&#225;metros de calidad de vida pueden ser importantes&#44; si el paciente toma las precauciones necesarias mediante los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialmente en ni&#241;os asm&#225;ticos&#44; la nataci&#243;n es un deporte que se est&#225; recomendando de manera habitual debido a que el alto nivel de humedad del ambiente previene de la p&#233;rdida de calor y agua en las v&#237;as respiratorias&#46; En algunos casos pueden dise&#241;arse actividades adaptadas&#44; donde los objetivos terap&#233;uticos busquen el desarrollo de un programa de ejercicios progresivos para aumentar la tolerancia al ejercicio&#44; el control postural y un buen control respiratorio mediante la monitorizaci&#243;n de la FEM&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los aspectos beneficiosos&#44; producidos por el ejercicio f&#237;sico&#44; es el refuerzo psicol&#243;gico debido a la disminuci&#243;n del miedo a las crisis y al aumento de la confianza&#46; En una revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> publicada sobre los beneficios del ejercicio en el asma&#44; en la que se incluyeron 13 ECA en los que los pacientes practicaron ejercicio f&#237;sico durante al menos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; durante 4 semanas&#44; los autores concluyeron que el entrenamiento f&#237;sico mejor&#243; el estado cardiopulmonar&#44; medido por un aumento de la captaci&#243;n m&#225;xima de ox&#237;geno de 5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min &#40;IC del 95&#37;&#58; 4&#44;2 a 6&#44;6&#41; y la ventilaci&#243;n espiratoria m&#225;xima 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;5 a 10&#44;4&#41; &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo datos disponibles con respecto a medidas de la calidad de vida&#46; Es importante destacar que no se hallaron efectos perjudiciales en los s&#237;ntomas del asma tras la pr&#225;ctica del ejercicio&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias complementarias</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las sucesivas revisiones sistem&#225;ticas que se han publicado en relaci&#243;n al empleo de las terapias complementarias&#44; como medidas coadyuvantes al tratamiento de rehabilitaci&#243;n respiratoria en el paciente con asma&#44; se concluye que existe una falta de evidencia cient&#237;fica que apoye su uso&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acupuntura se encuentra como la terapia complementaria que cuentan con m&#225;s estudios al respecto&#46; Una revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> identific&#243; 7 ECA de calidad&#44; con un total de 174 pacientes que recibieron tratamiento de acupuntura como medida coadyuvante en el tratamiento del asma&#46; Dicha revisi&#243;n concluy&#243; que no se evidenciaron beneficios cl&#237;nicos en la funci&#243;n pulmonar tras las intervenciones&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> que incluy&#243; 11 ECA tampoco encontr&#243; evidencias cient&#237;ficas de disminuci&#243;n en la severidad del asma &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46; Dichos resultados se corroboraron en dos ECA publicados con posterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria para el asma suelen incluir t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#44; pues los factores emocionales como la ansiedad podr&#237;an aumentar el broncoespamo&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> identific&#243; 5 ECA en los que se aplicaron t&#233;cnicas de relajaci&#243;n como tratamiento coadyuvante&#44; de los cuales solamente dos mostraron beneficios en la funci&#243;n pulmonar debido a la relajaci&#243;n muscular&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n otra revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; la terapia manual que incluye el masaje y la manipulaci&#243;n osteop&#225;tica no posee evidencias como tratamiento eficaz en el asma&#46; Las conclusiones de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica fueron obtenidas a partir de 4 ECA&#44; por lo que los autores destacan la faltan de estudios cient&#237;ficos y la necesidad de un mayor rigor metodol&#243;gico para extraer conclusiones definitivas sobre esta propuesta terap&#233;utica&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra modalidad de tratamiento que suelen ser aplicado en los programas de fisioterapia respiratoria son las correcciones de las alteraciones posturales originadas por el asma&#44; mediante t&#233;cnicas de reeducaci&#243;n postural&#44; como la t&#233;cnica Alexander o la t&#233;cnica de Reeducaci&#243;n Postural Global &#40;RPG&#41;&#46; Actualmente existe una falta de estudios que muestren evidencias cient&#237;ficas sobre la aplicaci&#243;n de estas t&#233;cnicas&#44; sin embargo a nivel experimental&#44; los profesionales y pacientes reportan sus beneficios subjetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n del paciente asm&#225;tico y su familia son el elemento esencial para la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; A trav&#233;s de la educaci&#243;n&#44; entendida como un proceso continuo&#44; din&#225;mico y adaptado&#44; se van a poder conseguir cambios en las actitudes y conductas del paciente y su familia&#44; que habr&#225;n de llevar&#44; sin duda&#44; a mejorar la calidad de vida de los mismos&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n respiratoria parece ser eficaz en el tratamiento de enfermedades cr&#243;nicas respiratorias obstructivas y se basa en la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas para la mejora de la ventilaci&#243;n&#44; fuerza muscular&#44; drenaje de secreciones y calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa de rehabilitaci&#243;n respiratoria integral en el paciente asm&#225;tico debe estar ser individualizado y estar basado en el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; la educaci&#243;n sanitaria y el tratamiento de fisioterapia respiratoria&#46; En pacientes asm&#225;ticos que han recibido tratamiento rehabilitador&#44; la evidencia parece mostrar beneficios positivos en la funci&#243;n pulmonar y limpieza de secreciones en la v&#237;a a&#233;rea&#44; as&#237; como en la calidad de vida de los pacientes asm&#225;ticos moderados en adultos y ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; son necesarios estudios de mayor calidad metodol&#243;gica&#44; mayor tama&#241;o muestral y con un seguimiento a largo plazo que permitan identificar las t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n respiratoria m&#225;s eficaces en el tratamiento del asma&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad cr&#243;nica compleja&#44; heterog&#233;nea&#44; con una gran variabilidad y que tiene un enorme impacto&#44; no s&#243;lo en los pacientes que la padecen sino tambi&#233;n en sus familias y en la sociedad en general&#46; La educaci&#243;n del paciente asm&#225;tico y su familia son el elemento esencial para la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; A trav&#233;s de la educaci&#243;n&#44; entendida como un proceso continuo&#44; din&#225;mico y adaptado&#44; se van a poder conseguir cambios en las actitudes y conductas del paciente y su familia&#44; que habr&#225;n de llevar&#44; sin duda&#44; a mejorar la calidad de vida de los mismos&#46; Entre otras intervenciones no farmacol&#243;gicas&#44; la rehabilitaci&#243;n respiratoria representa una alternativa de tratamiento&#44; y est&#225; dirigida fundamentalmente a los pacientes que padecen asma moderada y severa&#46; Puesto que las &#250;ltimas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas en la literatura cient&#237;fica recomiendan ambas estrategias de tratamiento&#44; pero los resultados de las publicaciones al respecto son diversos&#44; el objetivo del presente trabajo fue describir la eficacia de los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica y el papel de la de rehabilitaci&#243;n respiratoria en el tratamiento del paciente asm&#225;tico&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Asthma is a chronic complex and heterogeneous disease&#44; with great variability and has a huge impact&#44; not only on patients who suffer the disease but also their families and society in general&#46; The education of the asthmatic patient and their families is essential for therapeutic intervention&#46; Through continuous&#44; dynamic and adaptive education&#44; changes in attitudes and behaviours of the patient and family can be achieved&#44; and will undoubtedly lead to an improvement in their quality of life&#46; Among other non-pharmacological interventions&#44; respiratory rehabilitation is an alternative treatment&#44; and is primarily aimed at patients with moderate to severe asthma&#46; Although the latest clinical practice guidelines published in the scientific literature recommend two strategies for treatment&#44; the results of relevant publications are diverse&#46; The objective of this study was to describe the effectiveness of therapeutic and educational programs in respiratory rehabilitation of the asthmatic patient&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos generales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuir la morbimortalidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejorar la calidad de vida&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Llevar una vida normal incluyendo la actividad f&#237;sica-deportiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conseguir el m&#237;nimo o ausencia de absentismo escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disminuir el n&#250;mero de crisis&#44; visitas a urgencias e ingresos hospitalarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener la mejor funci&#243;n pulmonar posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control &#243;ptimo de la inflamaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; FENO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#237;nima terapia farmacol&#243;gica con los m&#237;nimos efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Favorecer el autocontrol y control de la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reconocer los signos y s&#237;ntomas de mal control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reconocer precozmente una reagudizaci&#243;n y tratarla con decisiones aut&#243;nomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener una adherencia-concordancia con la terapia de mantenimiento y con estilos de vida adecuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivos espec&#237;ficos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocer y comprender el asma&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ense&#241;ar al ni&#241;o y su familia lo que es el asma y ayudar a aceptarlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ense&#241;ar de forma muy simple su fisiopatolog&#237;a&#44; s&#237;ntomas y probable evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ayudar a indentificar sus factores desencadenantes y c&#243;mo evitarlos en la medida de lo posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ayudar a identificar los signos precoces de una crisis y los signos de gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ense&#241;ar la diferencia entre los f&#225;rmacos&#58; aliviadores para las crisis y controladores como mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conseguir dominar determinadas t&#233;cnicas y habilidades&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dominar las t&#233;cnicas de inhalaci&#243;n y el manejo del FEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dominar o controlar algunas situaciones diarias como la actividad deportiva o el estr&#233;s &#40;control de la respiraci&#243;n&#44; o evitaci&#243;n de algunos desencadenantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asumir actitudes&#44; comportamientos y estilos de vida positivos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Expresar y participar de las vivencias en relaci&#243;n a su enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entrenar en el automanejo guiado con un plan de acci&#243;n escrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posibilitar la toma de decisiones aut&#243;nomas &#40;autocontrol&#41;&#58; saber cu&#225;ndo pedir ayuda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gestionar su enfermedad en armon&#237;a con sus actividades y proyectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desarrollar comportamientos de prevenci&#243;n de las exacerbaciones en situaciones de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentar la satisfacci&#243;n personal y la confianza en el profesional sanitario as&#237; como en el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuir costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La educaci&#243;n es un componente terap&#233;utico fundamental para el automanejo del asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La intervenci&#243;n educativa en pacientes asm&#225;ticos que incluye programas cuyo objetivo es el automanejo&#44; bas&#225;ndose en metas pactadas&#44; mejora los resultados en salud&#44; el uso de recursos sanitarios y los costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La disponibilidad de un plan de acci&#243;n por escrito&#44; junto con la adquisici&#243;n de conocimiento&#44; habilidades y la existencia de revisiones peri&#243;dicas constituyen la forma m&#225;s efectiva de las intervenciones educativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una herramienta educativa fundamental es la provisi&#243;n a los pacientes de planes de acci&#243;n individualizados por escrito&#44; bien basado en s&#237;ntomas o en la medici&#243;n del FEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los planes de acci&#243;n m&#225;s efectivos son los que contemplan los 4 elementos&#58; uso del mejor valor personal del FEM&#44; permitir la modificaci&#243;n de las dosis de GCI de base&#44; permitir el uso precoz de corticoides orales&#44; definir cuando solicitar ayuda m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dise&#241;ar un plan de acci&#243;n individualizada en funci&#243;n de la gravedad&#44; edad y capacidad f&#237;sica del sujeto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducir la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas y prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar pautas de manejo a los pacientes y familiares de control e identificaci&#243;n de los s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reeducar el patr&#243;n respiratorio optimizando su funcionamiento en el periodo intercrisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentar las fases espiratorias con ayudas instrumentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar una t&#233;cnica correcta inspiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Practicar t&#233;cnicas de relajaci&#243;n para el control de la ansiedad en los periodos de crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratar los tejidos blandos para procurar una mec&#225;nica ventilatoria adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Introducir el ejercicio f&#237;sico&#44; mejorar la condici&#243;n nutricional y calidad de vida del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Condiciones de rigurosidad cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meta-an&#225;lisis de ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de datos individuales de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin heterogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferentes t&#233;cnicas de an&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meta-regresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mega-an&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad de los estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA de muestra grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n del poder estad&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena a regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA de muestra peque&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n del poder estad&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena a regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controles coincidentes en el tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controles hist&#243;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apareamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Series cl&#237;nicas no controladas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios descriptivos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vigilancia epidemiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Revisión
Eficacia de los programas de educación terapéutica y de rehabilitación respiratoria en el paciente con asma
Effectiveness of Therapeutic Education and Respiratory Rehabilitation Programs for the Patient with Asthma
Roberto Cano-De La Cuerda
Corresponding author
roberto.cano@urjc.es

Autor para correspondencia.
, Ana Isabel Useros-Olmo, Elena Muñoz-Hellín
Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma se define como una &#171;inflamaci&#243;n cr&#243;nica de las v&#237;as a&#233;reas en la que desempe&#241;an un papel destacado determinadas c&#233;lulas y mediadores&#46; El proceso se asocia con la presencia de hiperrespuesta bronquial &#40;HRB&#41; que produce episodios recurrentes de sibilancias&#44; disnea&#44; opresi&#243;n tor&#225;cica y tos&#44; particularmente durante la noche o la madrugada&#46; Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo a menudo reversible de forma espont&#225;nea o con tratamiento&#187;&#44; seg&#250;n la Estrategia Global para el Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una enfermedad cr&#243;nica cuyo curso se extiende a todas las etapas de la vida&#46; Una proporci&#243;n importante de las personas que padecen asma sufren sus primeros s&#237;ntomas en los primeros a&#241;os de vida&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; su prevalencia es intermedia y afecta al 3&#8211;4&#37; de la poblaci&#243;n adulta y al 8&#37; de la infantil&#46; Su frecuencia ha aumentado en los &#250;ltimos 20&#8211;30 a&#241;os&#44; y es menos acentuada en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo que en los desarrollados&#46; Las hip&#243;tesis que marcan este incremento parten de un posible trastorno de la maduraci&#243;n del sistema inmunol&#243;gico de los ni&#241;os de los pa&#237;ses industrializados &#40;hip&#243;tesis higienista&#41;&#44; considerada consecuencia de la insuficiente exposici&#243;n a agentes infecciosos derivada de los cuidados avanzados de la sanidad de estos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educar al paciente representa hoy una pr&#225;ctica indisociable de la terap&#233;utica en el paciente asm&#225;tico&#46; Se trata de una tarea dif&#237;cil y que precisa de una verdadera formaci&#243;n del m&#233;dico y del resto de profesionales sanitarios&#44; antes de poder realizar la transferencia de competencias al paciente&#44; pero sobre todo porque la formaci&#243;n de este tipo de pacientes cr&#243;nicos representa un aut&#233;ntico desaf&#237;o en todas sus etapas por ser un colectivo heterog&#233;neo por su edad&#44; por su origen sociocultural y por sus necesidades&#44; entre otros&#44; en el que la motivaci&#243;n a aprender va a depender&#44; en gran parte&#44; de su grado de aceptaci&#243;n de la enfermedad y de su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El proceso educativo va a permitir el autocontrol&#44; la toma de decisiones aut&#243;nomas sobre su enfermedad&#44; ajustando algunos aspectos del tratamiento a lo largo de la misma&#44; de acuerdo a un plan de acci&#243;n previamente pactado&#44; escrito y desarrollado bajo la supervisi&#243;n del m&#233;dico&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente&#44; las intervenciones desde la rehabilitaci&#243;n respiratoria est&#225;n dirigidas al estado de intercrisis&#44; es decir sobre las consecuencias ocasionadas por la hiperrespuesta y la obstrucci&#243;n bronquial&#44; donde se producen alteraciones en la pared de la v&#237;as a&#233;reas&#58; contracci&#243;n del m&#250;sculo liso bronquial&#44; inflamaci&#243;n y edema de la pared&#59; y una exagerada secreci&#243;n mucosa&#44; con aumento de la viscoelasticidad y la adhesividad con deshidrataci&#243;n de las secreciones&#44; lo que dificulta su transporte&#46; El objetivo del presente trabajo fue describir la eficacia de los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica y el papel de la de rehabilitaci&#243;n respiratoria en el tratamiento del paciente asm&#225;tico&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia de los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica en el paciente asm&#225;tico</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad cr&#243;nica compleja&#44; heterog&#233;nea&#44; con una gran variabilidad y que tiene un enorme impacto&#44; no solo en los pacientes que la padecen sino tambi&#233;n en sus familias y en la sociedad en general&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que actualmente no disponemos de un tratamiento curativo para el asma&#44; a pesar de los avances en el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; el objetivo fundamental es su control&#46; Aunque se dispone de medios para conseguir un buen control y mejorar la calidad de vida de los enfermos asm&#225;ticos&#44; la realidad es distinta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Probablemente la explicaci&#243;n a este fen&#243;meno sea&#44; por un lado&#44; la variabilidad y complejidad de la misma enfermedad y&#44; por otro&#44; los aspectos relacionados con la falta de adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las recomendaciones&#44; gu&#237;as y protocolos&#44; establecen el papel de la educaci&#243;n como elemento clave en el manejo y control de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;17</span></a>&#46; Las m&#225;s recientes &#40;Global Iniciative for Asthma y British Guideline on the Management of Asthma&#41; insisten en la prioridad de establecer una alianza-asociaci&#243;n del paciente y su familia con el m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; &#171;la educaci&#243;n terap&#233;utica es un proceso continuo&#44; integrado en los cuidados y centrado sobre el paciente&#46; Comprende actividades organizadas de sensibilizaci&#243;n&#44; informaci&#243;n&#44; aprendizaje y acompa&#241;amiento psicosocial relacionado con la enfermedad y el tratamiento prescrito&#46; Contempla ayudar al paciente y a sus pr&#243;ximos a comprender la enfermedad y el tratamiento&#44; cooperar con los profesionales educadores&#44; vivir lo m&#225;s sanamente posible y mantener o mejorar la calidad de vida&#46; La educaci&#243;n deber&#237;a conseguir que el paciente fuera capaz de adquirir y mantener los recursos necesarios para gestionar &#243;ptimamente su vida con la enfermedad&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La educaci&#243;n terap&#233;utica va dirigida a pacientes con enfermedades cr&#243;nicas a diferencia de la educaci&#243;n para la salud cuyo &#225;mbito es la poblaci&#243;n sana y permite ayudar a los pacientes a adquirir o mantener las competencias necesarias para gestionar mejor su vida con una enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de este espectacular incremento en la atenci&#243;n a la educaci&#243;n del asm&#225;tico&#44; queda plasmada en el crecimiento exponencial de art&#237;culos publicados&#46; Desde el a&#241;o 1974 en que se registra un art&#237;culo por a&#241;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Medline</span>&#41;&#44; en 1990 con 44 art&#237;culos&#44; al 2009 en el que aparecen m&#225;s de 2&#46;000 art&#237;culos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica publicada en los &#250;ltimos a&#241;os permite afirmar que los programas educativos que cumplan determinados criterios &#40;informaci&#243;n general sobre asma&#44; uso correcto de los inhaladores&#44; control de los factores de riesgo&#44; identificaci&#243;n precoz de la crisis&#44; uso correcto del flujo espiratorio m&#225;ximo &#91;FEM&#93;&#44; plan de automanejo&#44; etc&#46;&#41; son &#250;tiles para disminuir la morbimortalidad y la demanda asistencial&#44; tanto en adultos como en ni&#241;os &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la educaci&#243;n del paciente asm&#225;tico y su familia son un elemento esencial para la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; A trav&#233;s de la educaci&#243;n&#44; entendida como un proceso continuo&#44; din&#225;mico y adaptado&#44; se van a poder conseguir cambios en las actitudes y conductas del paciente y su familia&#44; que habr&#225;n de llevar a mejorar la calidad de vida de los mismos&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentemos responder a las siguientes preguntas&#58; &#191;Por qu&#233; educar&#63;&#44; &#191;a qui&#233;n educar&#63; y &#191;qui&#233;n debe educar&#63; Diversos estudios demuestran que la utilizaci&#243;n de programas educativos conlleva una reducci&#243;n importante en el n&#250;mero de visitas m&#233;dicas no programadas&#44; consultas en unidades de urgencias&#44; porcentaje de hospitalizaciones&#44; p&#233;rdidas de d&#237;as de escolarizaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; una mejor prescripci&#243;n y uso de f&#225;rmacos antiinflamatorios y broncodilatadores&#46; Estos resultados son incluso mejores cuanto mayor es la gravedad del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por el grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> sobre la eficacia de los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica&#44; orientados a los autocuidados para pacientes asm&#225;ticos adultos&#44; analiz&#243; los resultados de 36 ECA concluyendo que estos programas son m&#225;s eficaces en comparaci&#243;n con otras intervenciones&#46; Los resultados de la presente revisi&#243;n mostraron resultados significativos en la disminuci&#243;n de hospitalizaciones &#40;RR 0&#44;64&#44; 95&#37; IC de 0&#44;50 a 0&#44;82&#41;&#44; los d&#237;as de baja en el trabajo o en la escuela &#40;RR 0&#44;79&#44; 95&#37; IC de 0&#44;67 a 0&#44;9&#41; y asma nocturno &#40;RR 0&#44;67&#44; 95&#37; IC de 0&#44;56 a 0&#44;79&#41;&#46; Estos programas est&#225;n orientados a capacitar al paciente para ajustar la medicaci&#243;n usando un plan de acci&#243;n escrito que incluye la monitorizaci&#243;n de su flujo espiratorio y de los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Wolf et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> determin&#243; la eficacia de la educaci&#243;n para el automanejo del asma en ni&#241;os&#46; Identificaron 45 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; y controlados de programas educativos de automanejo del asma en ni&#241;os y adolescentes de 2 a 18 a&#241;os&#46; De ellos resultaron id&#243;neos 32 que comprend&#237;an a 3&#46;706 pacientes&#46; Los autores encontraron una asociaci&#243;n entre estos programas y las mejor&#237;as en las mediciones del flujo espiratorio &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;49 a &#8722;0&#46;08&#41;&#44; las escalas de autoeficacia &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;49 a &#8722;0&#44;07&#41;&#44; las reducciones de los d&#237;as de absentismo escolar &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;23 a &#8722;0&#44;04&#41;&#44; los d&#237;as de actividad restringida &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;49 a &#8722;0&#44;08&#41;&#44; el n&#250;mero de visitas a las unidades de emergencias &#40;95&#37; IC &#8722;0&#44;33 a &#8722;0&#44;09&#41; y las noches con molestias ocasionadas por el asma&#46; Estos efectos tuvieron un mayor impacto en casos de asma moderada&#8212;severa y en los estudios que utilizaron el FEM comparado con los que usaron s&#243;lo s&#237;ntomas &#40;nivel de &#42;&#42;evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Korta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> la educaci&#243;n terap&#233;utica es efectiva y produce una reducci&#243;n de uso de recursos y de los costes de salud&#44; as&#237; como una mejor&#237;a de la calidad de vida del paciente&#46; Para ser efectivos&#44; los programas deben incluir educaci&#243;n para el automanejo&#44; el uso de un plan de acci&#243;n por escrito individualizado y asociarse a revisiones peri&#243;dicas del paciente&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea qui&#233;n debe ser educado&#44; no solo se debe pensar en el paciente&#46; Es importante la educaci&#243;n de los responsables de planificaci&#243;n sanitaria&#44; los profesionales sanitarios&#44; personal no sanitario &#40;profesores&#44; entrenadores&#44; familiares o cuidadores&#41; e incluso ampliando a la poblaci&#243;n en general&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchas personas responsables de la educaci&#243;n del paciente asm&#225;tico&#58; m&#233;dicos o enfermeras especializadas o interesadas en asma&#44; fisioterapeutas&#44; farmac&#233;uticos&#44; personal no sanitario como profesores&#44; e incluso padres o enfermos con m&#225;s experiencia&#46; Esto &#250;ltimo es especialmente importante en los adolescentes asm&#225;ticos&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta necesario incidir en que la tendencia al incremento de la morbilidad y mortalidad del asma&#44; a pesar de los avances cient&#237;ficos y las nuevas modalidades terap&#233;uticas&#44; han hecho evidente la relativa ineficacia del manejo m&#233;dico&#44; enfatizando la posibilidad de utilizar las intervenciones no farmacol&#243;gicas&#44; como los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; as&#237; como la influencia sobre el estilo de vida&#44; los factores conductuales y los factores ambientales sobre su manejo y el cumplimiento de las prescripciones m&#233;dicas&#44; como medidas coadyuvantes en el tratamiento del paciente asm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria en el paciente asm&#225;tico</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La American Thoracic Society &#40;ATS&#41; y la European Respiratory Society &#40;ERS&#41; definen la rehabilitaci&#243;n respiratoria como &#171;una intervenci&#243;n basada en la evidencia&#44; multidisciplinar e integral para los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas respiratorias que son sintom&#225;ticos y con frecuencia tienen mermadas las actividades de la vida diaria&#46; Integrada en el tratamiento individualizado del paciente&#44; la rehabilitaci&#243;n pulmonar se dirige a reducir los s&#237;ntomas y optimizar el estatus funcional&#44; incrementar la participaci&#243;n y reducir los costes sanitarios mediante la estabilizaci&#243;n o revirtiendo las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la rehabilitaci&#243;n respiratoria hace referencia al conjunto de t&#233;cnicas f&#237;sicas encaminadas a eliminar las secreciones de las v&#237;as respiratorias y mejorar la ventilaci&#243;n pulmonar&#44; y est&#225; indicada en multitud de enfermedades cr&#243;nicas respiratorias como el asma o la EPOC&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente en Espa&#241;a&#44; la rehabilitaci&#243;n respiratoria en el asma despierta un inter&#233;s creciente&#44; sin embargo&#44; presenta una baja implantaci&#243;n ya que seg&#250;n la Sociedad Espa&#241;ola de Rehabilitaci&#243;n Cardiorrespiratoria &#40;SORECAR&#41; solo el 6&#37; de estos pacientes realizan ejercicios de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica sobre la efectividad de dichos programas en algunas enfermedades respiratorias como el asma es insuficiente&#44; debido a las limitaciones inherentes a estos estudios como la imposibilidad de mantener el cegamiento de pacientes y terapeutas&#44; as&#237; como la ausencia de protocolos de actuaci&#243;n&#44; por lo que existe una falta de consenso sobre la t&#233;cnica est&#225;ndar con la que poder comparar las nuevas t&#233;cnicas emergentes y una escasa objetividad en las variables medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa general de rehabilitaci&#243;n respiratoria integral se compone de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; educaci&#243;n sanitaria y rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46; La rehabilitaci&#243;n respiratoria en los pacientes asm&#225;ticos va dirigida fundamentalmente a los pacientes que padecen asma moderada y severa&#46; Los objetivos de estos programas se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asm&#225;ticos&#44; la fisioterapia respiratoria est&#225; dirigida a la fase de intercrisis con objeto de disminuir las consecuencias de la hiperrespuesta y obstrucci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los fisioterapeutas son los profesionales sanitarios especializados que realizan las t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n respiratoria bajo la supervisi&#243;n del m&#233;dico rehabilitador y&#47;o el neum&#243;logo&#44; y administran pautas a los pacientes sobre t&#233;cnicas de autodrenaje y ventilaci&#243;n&#44; as&#237; como recomendaciones para la pr&#225;ctica de ejercicios terap&#233;uticos&#46; Las revisiones sistem&#225;ticas realizadas por el grupo Cochrane muestran que las t&#233;cnicas respiratorias m&#225;s empleadas en el tratamiento del asma son&#58; los ejercicios de reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio&#44; el entrenamiento f&#237;sico para los m&#250;sculos respiratorios y perif&#233;ricos&#44; las t&#233;cnicas espiratorias y ayudas instrumentales de limpieza mucociliar&#44; el ejercicio aer&#243;bico y las t&#233;cnicas complementarias&#46; Los niveles de calidad de la evidencia cient&#237;fica que se utilizar&#225;n en el presente trabajo se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del comportamiento respiratorio de los pacientes asm&#225;ticos se traducen en broncoconstricci&#243;n&#44; aumento del volumen pulmonar residual y alteraci&#243;n de la respiraci&#243;n abdominodiafragm&#225;tica que provocan un mayor reclutamiento de los m&#250;sculos intercostales frente al diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Durante la fase espiratoria se mantiene el reclutamiento de la musculatura inspiratoria impidiendo que la presi&#243;n abdominal aumente al final de la espiraci&#243;n&#44; lo que sit&#250;a en ventaja mec&#225;nica al diafragma para su acci&#243;n&#44; provoc&#225;ndose una hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de reeducar el patr&#243;n respiratorio es desarrollar un modelo m&#225;s eficiente de la respiraci&#243;n reduciendo as&#237; la disnea&#46; Esto generalmente se logra&#44; disminuyendo la velocidad de respiraci&#243;n y activando la respiraci&#243;n abdominodiafragm&#225;tica&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido que al disminuir la hiperventilaci&#243;n y la hiperinsuflaci&#243;n&#44; aumenta el di&#243;xido de carbono&#44; disminuyendo los efectos de la hipocapnia y los s&#237;ntomas relacionados con el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante desarrollar ejercicios respiratorios dirigidos al control del patr&#243;n respiratorio&#44; aumentando la conciencia de la respiraci&#243;n nasal y disminuyendo la ventilaci&#243;n para restablecer un patr&#243;n de movimiento m&#225;s lento&#46; La pr&#225;ctica de ejercicios respiratorios en los pacientes con asma ha demostrado beneficios relacionados con la calidad de vida percibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evaluar la eficacia de estos ejercicios&#44; en el estudio de Thomas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se reclutaron 33 pacientes asm&#225;ticos a los que se les realiz&#243; tratamiento de fisioterapia respiratoria y educaci&#243;n terap&#233;utica&#44; frente a un programa de educaci&#243;n terap&#233;utica aislado&#44; con un periodo de seguimiento de hasta 6 meses despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del estudio&#46; Los autores concluyeron que los programas de fisioterapia centrados en la reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio&#44; obtuvo mayores beneficios en el Nijmegen Questionnaire y el Asthma Quality of Life Questionnaire &#40;AQLQ&#41; en los dominios s&#237;ntomas&#44; actividades&#44; emociones y ambiente&#44; frente al programa de educaci&#243;n aislado &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios con dise&#241;os metodol&#243;gicos similares en los que se analiza la pr&#225;ctica de t&#233;cnicas para mejorar la conciencia respiratoria&#44; como en el caso del yoga&#44; pues incluye ejercicios respiratorios como componente principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46; En el estudio de Vedanthan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> reclutaron 17 pacientes asm&#225;ticos entre 17 y 52 a&#241;os de edad que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento que recibi&#243; yoga durante 16 semanas y un grupo control&#46; Todos los participantes registraron diariamente los s&#237;ntomas percibidos&#44; la medicaci&#243;n empleada&#44; asimismo se realiz&#243; una espirometr&#237;a a cada participante semanalmente&#46; Los resultados mostraron como el grupo que recibi&#243; tratamiento de yoga &#40;ejercicios respiratorios destinados a reeducar el patr&#243;n respiratorio como componente principal&#41; disminuyeron el consumo de agonistas beta2 &#40;IC del 95&#37;&#58; 2&#44;94 a 8&#44;70&#41; aunque no se obtuvieron diferencias en la funci&#243;n pulmonar en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nagarathna y Nagendra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> tambi&#233;n hallaron diferencias&#44; en relaci&#243;n al consumo de agonistas beta2 y al n&#250;mero de ataques de asma&#44; a favor del grupo de 53 pacientes que practicaron dos semanas de yoga&#44; con ejercicios respiratorios destinados a reeducar el patr&#243;n respiratorio&#44; en comparaci&#243;n con los 53 pacientes que formaban el grupo control&#44; siendo emparejados por edad&#44; sexo&#44; tipo y gravedad del asma &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece existir un consenso en que las estrategias respiratorias para ser efectivas deben ser practicadas de una manera habitual por el paciente&#46; Durante su aprendizaje debe ponerse &#233;nfasis en la mec&#225;nica ventilatoria adecuada y no en la profundidad de la respiraci&#243;n&#44; ya que este &#250;ltimo aspecto podr&#237;a exacerbar los broncoespamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las instrucciones que se le dan al paciente consisten en identificar y diferenciar el movimiento del diafragma y de la parrilla costal durante el tiempo inspiratorio y espiratorio &#40;retroceso el&#225;stico de la musculatura abdominal&#41;&#44; para posteriormente aprender a sincronizarlos&#46; Al mismo tiempo&#44; se ense&#241;a a vaciar el aire prolongando el tiempo espiratorio&#44; con un control de la salida del aire con labios fruncidos&#44; y a disminuir las compensaciones de la musculatura accesoria&#44; con movimientos de los hombros hacia arriba o realizar una respiraci&#243;n supracostal durante la inspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas desinsuflativas incluyen el freno labial&#44; la espiraci&#243;n en tiempos y la inspiraci&#243;n abreviada&#46; La reeducaci&#243;n suele practicarse inicialmente sentado delante de un espejo con ayudas propioceptivas por parte el fisioterapeuta&#44; posteriormente es el propio paciente el que coloca sus manos en dichas localizaciones para sentir el movimiento y dirigir el aire &#40;o facilitar su salida&#44; si acompa&#241;a a la musculatura abdominal en la fase espiratoria&#41;&#44; hasta realizar la respiraci&#243;n abdominodiafragm&#225;tica en cualquier postura o situaci&#243;n&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de demostrar qu&#233; ejercicios reportan mayores beneficios&#44; existen publicaciones en las que se compara la t&#233;cnica diafragm&#225;tica&#44; con otras modalidades terap&#233;uticas&#44; como el estudio de Girodo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> en el que se reclutaron 67 pacientes que fueron aleatoriamente asignados a ambos grupos de tratamiento durante 16 semanas&#44; y en comparaci&#243;n con un grupo que estaba en lista de espera y que no recibi&#243; tratamiento alguno &#40;grupo control&#41;&#46; Los pacientes que realizaron la t&#233;cnica diafragm&#225;tica obtuvieron una reducci&#243;n en la intensidad de los s&#237;ntomas asm&#225;ticos y un menor uso de medicaci&#243;n&#46; Sin embargo dichas mejoras no fueron mantenidas en el tiempo&#44; pues tras un periodo de dos meses en el que se revalu&#243; a la muestra&#44; la mayor&#237;a de los pacientes volvieron a sus h&#225;bitos de vida sedentarios y dejaron de practicar las pautas de ejercicios aprendidas &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#44; por lo que parece importante combinar dichos programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria con medidas educaciones con objetivo de aumentar la adherencia a los tratamientos&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que existe un cierto consenso en no recomendar los ejercicios de reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio en todos los tipos de asma&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; en la que se analizaron 6 ECA&#44; sobre la eficacia de dichos ejercicios&#44; se concluy&#243; que no parecen ser eficaces en el asma severa&#44; pero s&#237; poseen efectos beneficiosos en el asma moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda categor&#237;a de ejercicios son los que est&#225;n orientados al entrenamiento de los m&#250;sculos respiratorios&#44; sin embargo existen controversias al respecto&#46; Como en cualquier otro m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; la musculatura respiratoria inspiratoria y espiratoria puede entrenarse mediante los principios de sobrecarga y especificidad para producir adaptaciones que permitan mejorar la fuerza y la resistencia&#46; La controversia se basa en si existe alg&#250;n valor cl&#237;nico o funcional de este entrenamiento&#44; en los pacientes asm&#225;ticos&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea y la baja tolerancia al esfuerzo se incrementan como consecuencia de la debilidad muscular que presentan los pacientes con patolog&#237;as respiratorias cr&#243;nicas&#46; Habitualmente se ha recomendado el entrenamiento de la musculatura inspiratoria principal &#40;diafragma&#41; partiendo de la creencia de que la musculatura inspiratoria estaba debilitada en los pacientes asm&#225;ticos&#46; Los estudios m&#225;s recientes indican sin embargo&#44; que la musculatura inspiratoria presenta adaptaciones al sobreesfuerzo&#44; como hipertrofia de los m&#250;sculos accesorios&#44; debida a los periodos de crisis de broncoespasmo y d&#233;ficit de contracci&#243;n exc&#233;ntrica durante la espiraci&#243;n&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con asma&#44; la debilidad de la musculatura respiratoria puede ser consecuencia del uso prolongado de esteroides&#44; el proceso inflamatorio y la disminuci&#243;n de la capacidad de ejercicio&#46; En contraposici&#243;n&#44; existen estudios que han demostrado una capacidad mayor de la musculatura inspiratoria en pacientes asm&#225;ticos cuando se comparaba con poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica del grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en la que se incluyeron 5 ECA se estudi&#243; el efecto del entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes asm&#225;ticos moderados y severos mediante dispositivos de entrenamiento muscular inspiratorio resistentes externos&#46; Se incluyeron datos de 76 pacientes y los resultados mostraron un efecto significativo en la m&#225;xima presi&#243;n inspiratoria alcanzada&#44; comparado con el grupo control que no recibi&#243; tratamiento adicional &#40;23&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; IC del 95&#37;&#58; 15&#44;65 a 30&#44;50&#41; &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46; En ninguno de los estudios incluidos se hallaron mejoras del FEM&#46; En otro estudio realizado sobre 22 mujeres con asma moderada que recibieron un programa de 4 semanas de entrenamiento de la musculatura inspiratoria&#44; con los mismos dispositivos anteriormente citados&#44; se produjo una disminuci&#243;n en la percepci&#243;n de la disnea&#44; seg&#250;n la escala de Borg &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#44; un aumento de la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;p&#60;0&#44;005&#41; y una disminuci&#243;n del consumo de agonistas beta2 de 3&#44;4&#177;0&#44;6 a 2&#44;1&#177;0&#44;5 puffs por d&#237;a &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Asimismo&#44; se encontr&#243; un incremento porcentual en la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; comparada con su grupo control &#40;15&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parecen se&#241;alarse posibles mejoras mediante el entrenamiento de la musculatura inspiratoria&#44; poco se sabe sobre su relevancia cl&#237;nica&#46; Las estrategias de entrenamiento de la musculatura deber&#237;an ser recomendadas cuando se objetive la debilidad muscular&#46; Asimismo&#44; es necesario investigar sobre su repercusi&#243;n en la disnea&#44; la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo f&#237;sico&#44; as&#237; como realizar un seguimiento a largo plazo para observar su repercusi&#243;n en la administraci&#243;n de medicamentos o en el tiempo de los periodos intercrisis&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas espiratorias y ayudas instrumentales</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas espiratorias no son aconsejadas durante el periodo de crisis debido a la obstrucci&#243;n bronquial que se produce&#46; Sin embargo&#44; su pr&#225;ctica mejora la higiene bronquial&#44; el drenaje de secreciones y contribuye a la reeducaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio para disminuir la hiperinsuflaci&#243;n&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ayudas instrumentales favorecen la limpieza de las v&#237;as a&#233;reas mediante la vibraci&#243;n&#44; la presi&#243;n positiva o ambas&#44; sin embargo existe controversia entre los resultados obtenidos en los estudios que compararon la presi&#243;n positiva y la vibraci&#243;n &#40;Acapella-Choice y Flutter&#44; respectivamente&#41;&#46; Tsai<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> encontr&#243; que los dispositivos de presi&#243;n positiva mejoraban la broncodilataci&#243;n conseguida&#44; mediante nebulizaci&#243;n de agonistas beta2&#44; si se aplicaba despu&#233;s de esta en un grupo de 54 pacientes con asma&#44; reflej&#225;ndose en aumentos del FEM y de la FVC &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Girard y Terki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> utilizaron un dispositivo combinado de presi&#243;n espiratoria positiva y vibraci&#243;n &#40;Flutter VRP1<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; para la eliminaci&#243;n de secreciones en 20 pacientes con asma&#44; 5 veces al d&#237;a&#44; durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en un periodo de 30&#8211;45 d&#237;as de tratamiento&#46; El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; FVC y el FEM fueron evaluados antes y despu&#233;s del ciclo de tratamiento&#46; Los resultados del estudio mostraron una mejora en los tres par&#225;metros estudiados&#44; as&#237; como una mejor&#237;a subjetiva en 18 de los 20 pacientes incluidos en el estudio &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; dichos hallazgos no fueron comparados con un grupo control&#44; no se realizaron mediciones a medio y largo plazo&#44; as&#237; como tampoco se valor&#243; la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Swift et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; obtuvieron beneficios en la expectoraci&#243;n tras la aplicaci&#243;n del Flutter durante un periodo de 2 semanas&#44; pero no en la funci&#243;n pulmonar ni en la dosis del medicamento &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#41;&#46; En un estudio m&#225;s reciente realizado en 45 ni&#241;os asm&#225;ticos agudos entre 6&#8211;16 a&#241;os se concluy&#243; que la terapia con Flutter combinado con tratamiento convencional&#44; mejoraba significativamente la capacidad vital y la FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; frente al tratamiento convencional aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#41;&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las t&#233;cnicas espiratorias&#44; como las ayudas instrumentales destinadas a la eliminaci&#243;n de secreciones&#44; deben ir acompa&#241;adas con maniobras de reeducaci&#243;n de la tos&#46; Con objeto de evitar la tos irritativa&#44; el paciente debe aprender maniobras de tos productiva con el fin de expulsar las secreciones de manera eficaz y disminuir la fatiga&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejercicio aer&#243;bico</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico es una parte importante de los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria y debe perseguir el mantenimiento de una adecuada condici&#243;n f&#237;sica general&#46; Sin embargo&#44; hace a&#241;os exist&#237;a la presunci&#243;n de que el ejercicio era un riesgo potencial para el paciente asm&#225;tico&#46; La evidencia cient&#237;fica ha demostrado que la pr&#225;ctica regular de ejercicio como la nataci&#243;n&#44; lejos de suponer un riesgo&#44; provoca mejoras en el consumo de ox&#237;geno&#44; la fatiga y la frecuencia cardiaca&#44; aunque dichas mejoras no parecen ir acompa&#241;adas de cambios en el patr&#243;n espirom&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Asimismo&#44; en el caso del broncoespasmo producido por el ejercicio&#44; las mejoras en los par&#225;metros de calidad de vida pueden ser importantes&#44; si el paciente toma las precauciones necesarias mediante los programas de educaci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialmente en ni&#241;os asm&#225;ticos&#44; la nataci&#243;n es un deporte que se est&#225; recomendando de manera habitual debido a que el alto nivel de humedad del ambiente previene de la p&#233;rdida de calor y agua en las v&#237;as respiratorias&#46; En algunos casos pueden dise&#241;arse actividades adaptadas&#44; donde los objetivos terap&#233;uticos busquen el desarrollo de un programa de ejercicios progresivos para aumentar la tolerancia al ejercicio&#44; el control postural y un buen control respiratorio mediante la monitorizaci&#243;n de la FEM&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los aspectos beneficiosos&#44; producidos por el ejercicio f&#237;sico&#44; es el refuerzo psicol&#243;gico debido a la disminuci&#243;n del miedo a las crisis y al aumento de la confianza&#46; En una revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> publicada sobre los beneficios del ejercicio en el asma&#44; en la que se incluyeron 13 ECA en los que los pacientes practicaron ejercicio f&#237;sico durante al menos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; durante 4 semanas&#44; los autores concluyeron que el entrenamiento f&#237;sico mejor&#243; el estado cardiopulmonar&#44; medido por un aumento de la captaci&#243;n m&#225;xima de ox&#237;geno de 5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min &#40;IC del 95&#37;&#58; 4&#44;2 a 6&#44;6&#41; y la ventilaci&#243;n espiratoria m&#225;xima 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;5 a 10&#44;4&#41; &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo datos disponibles con respecto a medidas de la calidad de vida&#46; Es importante destacar que no se hallaron efectos perjudiciales en los s&#237;ntomas del asma tras la pr&#225;ctica del ejercicio&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias complementarias</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las sucesivas revisiones sistem&#225;ticas que se han publicado en relaci&#243;n al empleo de las terapias complementarias&#44; como medidas coadyuvantes al tratamiento de rehabilitaci&#243;n respiratoria en el paciente con asma&#44; se concluye que existe una falta de evidencia cient&#237;fica que apoye su uso&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acupuntura se encuentra como la terapia complementaria que cuentan con m&#225;s estudios al respecto&#46; Una revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> identific&#243; 7 ECA de calidad&#44; con un total de 174 pacientes que recibieron tratamiento de acupuntura como medida coadyuvante en el tratamiento del asma&#46; Dicha revisi&#243;n concluy&#243; que no se evidenciaron beneficios cl&#237;nicos en la funci&#243;n pulmonar tras las intervenciones&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> que incluy&#243; 11 ECA tampoco encontr&#243; evidencias cient&#237;ficas de disminuci&#243;n en la severidad del asma &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46; Dichos resultados se corroboraron en dos ECA publicados con posterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de rehabilitaci&#243;n respiratoria para el asma suelen incluir t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#44; pues los factores emocionales como la ansiedad podr&#237;an aumentar el broncoespamo&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> identific&#243; 5 ECA en los que se aplicaron t&#233;cnicas de relajaci&#243;n como tratamiento coadyuvante&#44; de los cuales solamente dos mostraron beneficios en la funci&#243;n pulmonar debido a la relajaci&#243;n muscular&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n otra revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; la terapia manual que incluye el masaje y la manipulaci&#243;n osteop&#225;tica no posee evidencias como tratamiento eficaz en el asma&#46; Las conclusiones de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica fueron obtenidas a partir de 4 ECA&#44; por lo que los autores destacan la faltan de estudios cient&#237;ficos y la necesidad de un mayor rigor metodol&#243;gico para extraer conclusiones definitivas sobre esta propuesta terap&#233;utica&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra modalidad de tratamiento que suelen ser aplicado en los programas de fisioterapia respiratoria son las correcciones de las alteraciones posturales originadas por el asma&#44; mediante t&#233;cnicas de reeducaci&#243;n postural&#44; como la t&#233;cnica Alexander o la t&#233;cnica de Reeducaci&#243;n Postural Global &#40;RPG&#41;&#46; Actualmente existe una falta de estudios que muestren evidencias cient&#237;ficas sobre la aplicaci&#243;n de estas t&#233;cnicas&#44; sin embargo a nivel experimental&#44; los profesionales y pacientes reportan sus beneficios subjetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n del paciente asm&#225;tico y su familia son el elemento esencial para la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; A trav&#233;s de la educaci&#243;n&#44; entendida como un proceso continuo&#44; din&#225;mico y adaptado&#44; se van a poder conseguir cambios en las actitudes y conductas del paciente y su familia&#44; que habr&#225;n de llevar&#44; sin duda&#44; a mejorar la calidad de vida de los mismos&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n respiratoria parece ser eficaz en el tratamiento de enfermedades cr&#243;nicas respiratorias obstructivas y se basa en la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas para la mejora de la ventilaci&#243;n&#44; fuerza muscular&#44; drenaje de secreciones y calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa de rehabilitaci&#243;n respiratoria integral en el paciente asm&#225;tico debe estar ser individualizado y estar basado en el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; la educaci&#243;n sanitaria y el tratamiento de fisioterapia respiratoria&#46; En pacientes asm&#225;ticos que han recibido tratamiento rehabilitador&#44; la evidencia parece mostrar beneficios positivos en la funci&#243;n pulmonar y limpieza de secreciones en la v&#237;a a&#233;rea&#44; as&#237; como en la calidad de vida de los pacientes asm&#225;ticos moderados en adultos y ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; son necesarios estudios de mayor calidad metodol&#243;gica&#44; mayor tama&#241;o muestral y con un seguimiento a largo plazo que permitan identificar las t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n respiratoria m&#225;s eficaces en el tratamiento del asma&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos generales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conseguir el m&#237;nimo o ausencia de absentismo escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control &#243;ptimo de la inflamaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; FENO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reconocer los signos y s&#237;ntomas de mal control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reconocer precozmente una reagudizaci&#243;n y tratarla con decisiones aut&#243;nomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener una adherencia-concordancia con la terapia de mantenimiento y con estilos de vida adecuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivos espec&#237;ficos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conocer y comprender el asma&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ense&#241;ar al ni&#241;o y su familia lo que es el asma y ayudar a aceptarlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ense&#241;ar de forma muy simple su fisiopatolog&#237;a&#44; s&#237;ntomas y probable evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ayudar a indentificar sus factores desencadenantes y c&#243;mo evitarlos en la medida de lo posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ayudar a identificar los signos precoces de una crisis y los signos de gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ense&#241;ar la diferencia entre los f&#225;rmacos&#58; aliviadores para las crisis y controladores como mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conseguir dominar determinadas t&#233;cnicas y habilidades&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dominar las t&#233;cnicas de inhalaci&#243;n y el manejo del FEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dominar o controlar algunas situaciones diarias como la actividad deportiva o el estr&#233;s &#40;control de la respiraci&#243;n&#44; o evitaci&#243;n de algunos desencadenantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asumir actitudes&#44; comportamientos y estilos de vida positivos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Expresar y participar de las vivencias en relaci&#243;n a su enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entrenar en el automanejo guiado con un plan de acci&#243;n escrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posibilitar la toma de decisiones aut&#243;nomas &#40;autocontrol&#41;&#58; saber cu&#225;ndo pedir ayuda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gestionar su enfermedad en armon&#237;a con sus actividades y proyectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desarrollar comportamientos de prevenci&#243;n de las exacerbaciones en situaciones de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentar la satisfacci&#243;n personal y la confianza en el profesional sanitario as&#237; como en el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuir costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La educaci&#243;n es un componente terap&#233;utico fundamental para el automanejo del asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La intervenci&#243;n educativa en pacientes asm&#225;ticos que incluye programas cuyo objetivo es el automanejo&#44; bas&#225;ndose en metas pactadas&#44; mejora los resultados en salud&#44; el uso de recursos sanitarios y los costes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La disponibilidad de un plan de acci&#243;n por escrito&#44; junto con la adquisici&#243;n de conocimiento&#44; habilidades y la existencia de revisiones peri&#243;dicas constituyen la forma m&#225;s efectiva de las intervenciones educativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una herramienta educativa fundamental es la provisi&#243;n a los pacientes de planes de acci&#243;n individualizados por escrito&#44; bien basado en s&#237;ntomas o en la medici&#243;n del FEM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los planes de acci&#243;n m&#225;s efectivos son los que contemplan los 4 elementos&#58; uso del mejor valor personal del FEM&#44; permitir la modificaci&#243;n de las dosis de GCI de base&#44; permitir el uso precoz de corticoides orales&#44; definir cuando solicitar ayuda m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dise&#241;ar un plan de acci&#243;n individualizada en funci&#243;n de la gravedad&#44; edad y capacidad f&#237;sica del sujeto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducir la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas y prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar pautas de manejo a los pacientes y familiares de control e identificaci&#243;n de los s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reeducar el patr&#243;n respiratorio optimizando su funcionamiento en el periodo intercrisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentar las fases espiratorias con ayudas instrumentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar una t&#233;cnica correcta inspiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Practicar t&#233;cnicas de relajaci&#243;n para el control de la ansiedad en los periodos de crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratar los tejidos blandos para procurar una mec&#225;nica ventilatoria adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Introducir el ejercicio f&#237;sico&#44; mejorar la condici&#243;n nutricional y calidad de vida del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Condiciones de rigurosidad cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meta-an&#225;lisis de ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de datos individuales de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin heterogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferentes t&#233;cnicas de an&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meta-regresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mega-an&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad de los estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA de muestra grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n del poder estad&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena a regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA de muestra peque&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n del poder estad&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena a regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controles coincidentes en el tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controles hist&#243;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apareamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Series cl&#237;nicas no controladas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vigilancia epidemiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Encuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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