Cada año, el virus respiratorio sincitial (VRS) hace su esperada y temida aparición estacional en un momento más o menos predecible, dependiendo de múltiples factores no bien aclarados, pero fundamentalmente condicionados por la combinación de la latitud, la humedad relativa y la temperatura1. Con su inexactitud, de alguna manera esta estacionalidad se repite dentro de unos márgenes que nos permite organizarnos y planificar la campaña de profilaxis selectiva con palivizumab o realizar los preparativos de gestión de recursos en los hospitales, al menos en pediatría, donde el impacto es más conocido y esperado. Pero la llegada de la pandemia COVID-19 ha trastocado la estacionalidad del VRS, con la práctica desaparición de la epidemia anual, suponemos que por el impacto de las medidas generales tomadas frente al SARS-CoV-2, aunque tampoco podemos descartar otros mecanismos como la competencia viral. Este alivio temporal nos deja en una situación incierta y preocupante sobre qué esperar y sobre todo cuándo, más aún en países que, como España, no disponen de un sistema específico de vigilancia epidemiológica de VRS, y nos basaremos en el simple acúmulo de casos o las percepciones compartidas entre clínicos, así como lo que veamos que vaya aconteciendo en otros países.

Además, resulta intrigante pensar dónde se oculta el VRS, un virus cuyo único reservorio conocido es humano, lo que hace todavía más difícil entender y anticipar su estacionalidad. La concepción más fundamentada es que el VRS puede infectar células dendríticas derivadas de los monocitos, en donde puede permanecer latente durante períodos prolongados gracias al óxido nítrico producido endógenamente2. Más recientemente se ha reportado su capacidad de replicación en las células de Hofbauer, que juegan un papel central en otros virus con marcado carácter de transmisión vertical como el virus Zika, lo que debería preocuparnos en un virus que como el VRS es capaz de producir viremia y diseminación extrapulmonar3. Puestos a inquietar, la reciente demostración de la viabilidad en alta concentración del VRS en vesículas extracelulares de ameba, de un tamaño respirable, nos obliga a replantearnos los mecanismos actualmente aceptados de diseminación y transmisión de este virus, e incluso reevaluar las medidas habituales de control no farmacológico4.

En el plano farmacológico, se están produciendo importantes avances frente al VRS, tanto en la prevención como en el tratamiento. La siguiente generación de anticuerpos monoclonales, con el nirsevimab a la cabeza tras la reciente publicación de sus resultados del ensayo clínico fase 2b en prematuros sanos5, plantea nuevos horizontes inmediatos en la prevención, basados en una mayor potencia y en una vida media más prolongada, lo que puede permitir, con una única dosis, cubrir la estación VRS al completo (al menos, la estación tal como la entendíamos hasta la llegada de la COVID-19). Más aún, está en marcha un ensayo clínico con nirsevimab evaluando su papel en la prevención del VRS en lactantes sanos, que son los que explican la gran mayoría de la carga de la enfermedad conocida, y que, de mostrar su beneficio, podría revolucionar la estrategia vigente de prevención. También el desarrollo de las vacunas ha marcado un hito con la publicación de los datos del ensayo clínico fase 3 de una vacuna maternal frente al VRS basada en nanopartículas de la proteína F, que aunque no alcanzó por un margen muy limitado los objetivos primarios de eficacia planteados en el estudio, ha mostrado datos consistentes de seguridad, y además eficacia clínica en objetivos secundarios que justifican que se siga investigando con esta vacuna6. Hay diferentes antivirales específicos frente al VRS con resultados prometedores en fases iniciales, tanto inhalados7 como orales8, si bien aún están lejos del mercado. Por todo ello, la única intervención posible sigue siendo la profilaxis con palivizumab, un anticuerpo monoclonal basado en la proteína F que se administra mensualmente durante la estación VRS en ciertos grupos de alto riesgo —fundamentalmente recién nacidos prematuros—, y que constituye el único fármaco actualmente aprobado e indicado para la prevención del VRS.

Ahora bien, ¿cuándo lo administramos? Hemos utilizado en vano el palivizumab esta temporada, pero lo peor es que no sabemos cuándo va a ser realmente necesario, ni qué margen de maniobra tendremos, si no podemos definir cuándo empieza la estación. Es posible que sea necesario proteger a los más vulnerables antes del inicio teórico de la próxima estación, o puede ser absurdo mantener la profilaxis en tiempo y forma habituales, si no hay actividad del VRS. Lo más lógico parece hacer una profilaxis adaptativa, atendiendo a marcadores objetivos locales o regionales, de inicio y fin de estación, cuando esta acontezca, pero para ello es necesario disponer de una vigilancia específica, y unos parámetros de decisión que no están estandarizados. Y ya puestos, el sistema de vigilancia que se ponga en marcha debería incluir a la población adulta y realizar seguimiento molecular. El VRS es importante en el adulto y no sólo en las exacerbaciones agudas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sino como agente causal de patología respiratoria aguda infecciosa en el adulto9. La vigilancia molecular del VRS es esencial, un aspecto que ya deberíamos haber interiorizado con lo aprendido con el SARS-COV-2 y sus variantes genéticas, y que es particularmente importante que se ponga en marcha en el caso del VRS antes de que se incorporen estrategias masivas de profilaxis. Existen diferentes estrategias y técnicas para realizar esta vigilancia, desde la simple secuenciación10 a la metagenómica dirigida11, que permitirán correlacionar los subtipos y variantes con fenotipos clínicos, y también detectar posibles variantes de escape.

El «COVID-centrismo» ha relegado a otros patógenos a un peligroso segundo plano que puede convertirse en descuido si no se toman las medidas adecuadas. El VRS no se ha ido, y la falta de exposición al VRS de las nuevas cohortes de niños y de sus madres nos anticipan una próxima epidemia, que aunque no sabemos cuándo acontecerá, seguro será distinta y previsiblemente más intensa que las anteriores, y más exacerbada cuanto más se prolongue la situación actual. Si bien es cierto que a mayor edad del lactante, la probabilidad de ingreso es menor, esta tasa de hospitalización no es despreciable, y a medida que pasan las semanas, se añaden nuevas cohortes de recién nacidos que aún no han estado en contacto con el VRS, lo que puede resultar en un incremento significativo en el número absoluto de hospitalizaciones, que eventualmente colapse el sistema de atención pediátrica. Tampoco sabemos el impacto que esta situación pueda tener sobre la dinámica de la nasofaringe y la microbiota, y debemos estar atentos a las sinergias ya conocidas que el VRS tiene con otros patógenos (neumococo o meningococo) y a cómo puedan evolucionar o resurgir. Estas circunstancias deberían propiciar esfuerzos adicionales de investigación y control epidemiológico, y cuando menos promover de inmediato la puesta en marcha de un programa nacional de vigilancia activa del VRS, así como la organización de planes de gestión y asistencia que puedan dar respuesta a los posibles escenarios que el VRS generará cuando vuelva, que volverá.