La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad de presentación heterogénea, tanto por su afectación pulmonar como por la presencia de comorbilidades y de numerosas manifestaciones sistémicas1. Entre estas últimas destaca la disfunción muscular, que afecta tanto a músculos respiratorios como periféricos, aunque sus causas varían de unos a otros1-3. Hasta la fecha se cree que el principal factor que genera la disfunción en los músculos de las extremidades es el decondicionamiento, fruto de la reducción en el nivel de actividad física que caracteriza a muchos pacientes con EPOC3,4. Por el contrario, el aumento de los volúmenes pulmonares y los cambios subsiguientes en la geometría del tórax y de los propios músculos respiratorios son la causa fundamental de la disfunción en estos últimos3,5. Naturalmente existen otros factores que también influyen en la disfunción muscular y que actúan de manera sistémica sobre todos los grupos musculares. Es el caso del tabaquismo, las alteraciones nutricionales, la hipoxia, acidosis, inflamación y el estrés oxidativo sistémicos, las posibles disfunciones hormonales, exacerbaciones, determinadas comorbilidades y el envejecimiento, así como algunos fármacos (p. ej. esteroides)3-5. En cuanto a los mecanismos biológicos que participan en la disfunción muscular, se acepta que incluyen la inflamación y estrés oxidativo locales, la apoptosis, el daño muscular y el aumento de la proteólisis con disminución simultánea de la síntesis proteica, así como el empeoramiento de la bioenergética muscular (factor muy ligado a las modificaciones presentes en las proporciones de tipos fibrilares, la actividad mitocondrial o la disponibilidad de flujo sanguíneo en el propio músculo)3-5. En los últimos años también se han añadido evidencias sobre el papel jugado por los mecanismos epigenéticos6, y el desequilibrio entre apotosis, daño muscular y autofagia7, por un lado, y los defectos en los mecanismos de reparación-regeneración muscular (fundamentalmente dependiente de las células satélite), por otro8. Es interesante destacar que parece existir una capacidad regenerativa algo superior en las pacientes con EPOC que en los enfermos varones. También es interesante mencionar el papel que parece jugar la grasa interna del músculo en la alteración de su ya mencionada bioenergética.

Por otra parte, recientemente se ha avanzado más en el conocimiento de las vías de proteólisis muscular en la EPOC, con evidencia del papel relevante que juega la ubiquitinación en la destrucción de proteínas por el proteosoma3,9. Este mecanismo parece, además, relacionado parcialmente con la reducción de actividad física de los pacientes. También han aparecido los primeros análisis masivos que utilizan técnicas ‘ómicas’ en el estudio de la pérdida de masa y función musculares. En este sentido, se han descrito perfiles transcriptómicos y proteómicos diferenciados en los pacientes con dichas alteraciones10-12. Un tema muy interesante es que, a pesar de algunos elementos diferenciales, como el nivel de autofagia, muchos de los mecanismos asociados a la pérdida de masa y función musculares son similares en la EPOC y en otras enfermedades3,7, lo que refuerza la idea de que los mecanismos de respuesta biológica ante noxas diversas son limitados. Esto señala, además, la posibilidad de que futuras terapias biológicas pudieran ser comunes para la disfunción muscular asociada a diferentes entidades.

En cuanto a la clínica, se conoce mejor la prevalencia de la pérdida de masa y función musculares en los pacientes con EPOC (aproximadamente un 15%), así como las consecuencias clínicas de estos cambios13. En concreto, se sabe que tanto la pérdida de fuerza como pasar a un fenotipo menos aeróbico en los músculos de las extremidades son factores negativos para el pronóstico funcional y vital14. En un excelente metaanálisis que incluyó 21 estudios, Evans et al. confirmaron que no solo la fuerza sino lo que probablemente sea más importante, la resistencia de los músculos periféricos, se halla reducida en los pacientes con EPOC15. Esto último parece ligado no solo a los ya mencionados cambios en los tipos fibrilares sino a diversos mecanismos moleculares (entre otros, a una reducción en la AMP cinasa fosforilada α [fosfo-AMPK α] o a una menor disponibilidad de hierro).

Otros avances interesantes son los que se han producido en las técnicas diagnósticas, sobre todo de imagen. Entre ellas, la tomografía computarizada de alta resolución, la ultrasonografía y la resonancia nuclear magnética, que permiten evaluar con mayor precisión cambios en la masa y función musculares en territorios concretos del organismo4,5,16,17. Respecto del tratamiento, en los últimos años viene dándose progresiva importancia al mantenimiento de la actividad física y a la combinación del entrenamiento con suplementos nutricionales4. En pacientes con disfunción muscular avanzada, las técnicas de estimulación eléctrica o magnética también muestran ya resultados prometedores4,5,16. Por último, están en estudio nuevos fármacos con propiedades anabolizantes (como las secretagogas de la hormona del crecimiento) o los denominados sensibilizadores del calcio (en realidad, de la unión entre troponina C y calcio), que facilitan la contracción muscular4,16. También se ha demostrado muy recientemente que el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (iPD-4, como roflumilast) puede reducir la proteólisis muscular en enfermos con EPOC y caquexia9.

Por último, debe enfatizarse que la disfunción de músculos periféricos y respiratorios es un problema clínicamente relevante, como demuestra el que en los últimos años hayan aparecido revisiones y posicionamientos oficiales tanto de SEPAR como de las diversas sociedades internacionales4,5,16. Estas revisiones incluyen los factores causales, mecanismos fisiopatológicos y una actualización en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

En resumen, en los últimos años se ha avanzado sobre todo en el conocimiento de los mecanismos que provocan la disfunción muscular en la EPOC, en su impacto clínico y en los medios para diagnosticarla. En el campo terapéutico es donde los avances han sido más modestos, aunque se están abriendo nuevas expectativas.