Introducción
La ventilación no invasiva (VNI) es un arma de primera línea en el tratamiento de pacientes afectados de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), ya que permite evitar la intubación orotraqueal y disminuir la estancia hospitalaria1-4. Con frecuencia la IRA presenta una etiología diversa, que se acompaña de infiltrados pulmonares localizados o difusos5,6, o se complica con la presencia de secreciones, por lo que es necesaria la realización de fibrobroncoscopia (FB) para su diagnóstico y tratamiento. La FB, por sí misma, puede producir una disminución en la saturación de la oxihemoglobina (SaO2), con caídas de la presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 10 y 20 mmHg7-9, y puede provocar IRA o arritmias cardíacas importantes en pacientes con intercambio gaseoso en el límite.
Recientemente se han publicado trabajos con escasos pacientes en los que se ha realizado FB bajo VNI por vía nasal, tanto por mascarilla facial como a través de helmet (casco), con buenos resultados10,11. Sin embargo, la exploración por mascarilla facial o por helmet puede tener como desventajas la dificultad en la manipulación o la aparición de posibles complicaciones relacionadas con las secreciones respiratorias o el contenido gástrico.
Se presenta una técnica sencilla para la realización de FB por vía bucal que permite la administración simultánea de VNI mediante mascarilla nasal sin que ésta pierda la efectividad.
Métodos
Para la VNI se empleó un sistema BiPAP® (Respironics, Inc, Morrisville, Pennsylvania, Estados Unidos) en modo espontáneo/ciclado ajustando las presiones inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP) de forma independiente para conseguir una ventilación efectiva (volumen corriente espirado: 10 ml/kg). En todos los casos se consideraron una IPAP y EPAP mínimas de 14 y 5 cmH2O, respectivamente. Para controlar que las presiones administradas se mantenían fijas durante la VNI se utilizó el mando a distancia del aparato, que permite monitorizar de forma continua, mediante un sistema digital, el volumen corriente espirado, las fugas y las presiones IPAP/EPAP. Éstas se ajustaron durante el procedimiento cuando fue necesario. Durante la administración de la VNI se empleó una mascarilla nasal (Respironics), con un retenedor de mentón conectado a los laterales del arnés de sujeción de aquélla.
La FB se practicó por la boca mediante un mordedor bucal. Éste se introdujo en el interior de un guante de látex, que posteriormente se anudó mediante una sutura convencional por el canal externo del mordedor y se dejó un dedo del guante en su parte central. Una vez anudado, se recortó el material sobrante y se realizó una pequeña incisión en el dedo del guante, a través del cual se practicó la FB (fig. 1). El resultado final es un dispositivo consistente en una pieza ajustada a la boca (mordedor), cerrada mediante una membrana elástica, la cual actuará como válvula de retención de la presión administrada, fundamentalmente de la espiratoria. Para la FB se empleó un equipo de videobroncoscopia Fujinon EB250S® (Fujinon, Saitama City, Japón) y se monitorizó la SaO2 durante el procedimiento mediante un pulsioxímetro (Nonin 8600®, Nonin Medical Inc, Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos).
Fig. 1. Dispositivo para la práctica de fibrobroncoscopia por vía bucal durante la administración de ventilación no invasiva mediante mascarilla nasal. Pieza bucal preparada con el dedo de guante y fibrobroncoscopio que pasa a su través.
Casos clínicos
Caso 1
Varón de 78 años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), síndrome de apneas durante el sueño y tabaquismo activo, que ingresó en nuestro servicio por tos con disnea progresiva hasta hacerse de reposo, malestar general, irritabilidad, inversión del ritmo del sueño y febrícula de 2 semanas de evolución. A su llegada a urgencias se objetivó disminución del nivel de conciencia con asterixis, temperatura de 37,7 °C, presión arterial de 170/95 mmHg, frecuencia respiratoria de 34 respiraciones/min, frecuencia cardíaca de 120 lat/min, cianosis acra y sudoración. En la auscultación pulmonar se apreciaban roncus y sibilancias generalizados y en la auscultación cardíaca no se detectaron soplos ni ruidos añadidos. La gasometría arterial respirando aire ambiente mostró pH de 7,31, presión arterial de anhídrido carbónico de 68 mmHg, PaO2 de 47 mmHg, bicarbonato de 28 y SaO2 del 86%, con una relación PaO2/fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) de 218. En la radiografía de tórax se evidenció una masa de contornos bien definidos, de 3 por 4 cm de diámetro, en el lóbulo inferior izquierdo, con infiltrado alveolar acompañante. Se inició antibioterapia con cefotaxima y claritromicina, así como tratamiento con broncodilatadores y VNI mediante BiPAP® con mascarilla nasal (IPAP: 14 cmH2O; EPAP: 6 cmH2O) con oxígeno a 6 ls/min. En las primeras horas se produjo una mejoría en los parámetros gasométricos (PaO2/FiO2: 280), aunque el paciente siguió dependiendo de la VNI a lo largo del ingreso, con deterioro gasométrico al administrar oxigenoterapia convencional con mascarilla tipo Venturi en los intervalos de descanso. Ante la necesidad de realización de FB diagnóstica, ésta se practicó mediante el método descrito con anterioridad, sin interrumpir la VNI en ningún momento (fig. 2). La SaO2 inicial fue del 93% y la final del 95%, sin observarse caídas inferiores al 90% durante la FB. La relación PaO2/FiO2 se mantuvo sin cambios al finalizar el procedimiento. No se apreciaron oscilaciones significativas de las presiones administradas excepto durante los golpes de tos, sin ser necesario ajustarlas. En la FB existían secreciones purulentas y signos inflamatorios, sin observarse lesión endobronquial. En el cultivo del catéter telescopado se obtuvo crecimiento de Haemophilus influenzae sensible a cefotaxima y en el broncoaspirado, presencia de células malignas indicativas de carcinoma epidermoide. Se dio de alta al paciente el día 10 de ingreso, después de haber retirado la VNI el día 8 tras mejoría clínica y gasométrica.
Fig. 2. Realización de fibrobroncoscopia simultánea a la administración de ventilación no invasiva mediante mascarilla nasal, a través del dispositivo bucal.
Caso 2
Mujer de 58 años, sin antecedentes personales de interés, ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos por IRA secundaria a neumonía bilateral con criterios de gravedad. En la radiografía de tórax se apreciaron múltiples infiltrados alveolares difusos bilaterales. Se consultó al Servicio de Neumología para la realización de FB urgente a fin de obtener muestras para cultivo. La paciente continuaba séptica al tercer día de tratamiento antibiótico y se encontraba bajo VNI mediante BiPAP® a 16 y 5 cmH2O de IPAP y EPAP, respectivamente. La gasometría arterial previa a la FB bajo VNI mostró pH de 7,33, PaO2 de 57 mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 43 mmHg, bicarbonato de 17, SaO2 del 90% y relación PaO2/FiO2 de 195. Se procedió a la realización de FB bajo VNI, previo cambio a mascarilla nasal, con el método descrito, y se observaron múltiples secreciones en ambos bronquios principales, espesas y purulentas, así como tapón mucoso en el lóbulo inferior izquierdo, que se aspiró sin dificultad y se extrajo el broncoscopio en 2 ocasiones para facilitar su expulsión mediante golpes de tos. El procedimiento se realizó sin incidencias y la paciente presentó una SaO2 del 94% al finalizarlo, sin precisar ajustes en las presiones. Nuevamente se le aplicó ventilación con mascarilla facial tras la realización de la FB. En el cultivo del BAS y el catéter telescopado se observó crecimiento de 104 unidades formadoras de colonias de Streptococcus salivarius, sensible a cefotaxima y claritromicina. Tres días más tarde se trasladó a la paciente a la Sala de Neumología, de donde se le dio el alta a los 15 días de su ingreso.
Discusión
La VNI es el tratamiento de elección en la IRA de los pacientes con EPOC2-4. Por otra parte, existe evidencia de su eficacia en la IRA secundaria a otras causas, como en pacientes inmunodeprimidos (enfermedades hematológicas malignas o trasplantes de órganos sólidos y sida), neumonías, edema agudo de pulmón, síndrome de distrés respiratorio del adulto y traumatismo5,6,12,13. En estos casos la VNI ha permitido reducir la intubación orotraqueal y sus complicaciones, además de acortar la estancia en la unidad de cuidados intensivos y disminuir la mortalidad. Aunque en la mayoría de las series se ha empleado como interfaz la mascarilla facial, recientemente ha aparecido una nueva interfaz para aplicación de VNI denominada helmet, que ha mostrado la misma efectividad que aquélla en pacientes con IRA de diversos orígenes y en pacientes inmunodeprimidos; además, con ella aumenta la tolerancia del paciente y mejoran las complicaciones asociadas a la administración de VNI14,15.
El diagnóstico etiológico temprano en pacientes con neumonía con criterios de gravedad (adquiridas en la comunidad o nosocomiales) simplifica la selección del antibiótico correcto y puede mejorar el pronóstico. Es por ello que la FB con toma de muestras (catéter protegido y/o lavado broncoalveolar) es una herramienta importante para llegar al diagnóstico. Sin embargo, existen unas contraindicaciones para la realización de FB en pacientes no intubados, como es la hipoxemia (FiO2 > 50%, necesaria para mantener una PaO2 de 75 mmHg7). Es conocido que la PaO2 disminuye 10-20 mmHg durante la realización de FB, por lo que los pacientes hipoxémicos tienen gran riesgo de desarrollar IRA7-9. En estos pacientes, clásicamente existían 2 opciones: intubación para realizar FB con ventilación invasiva o bien evitarla y aplicar tratamiento antibiótico empírico. No obstante, en los últimos años ha aparecido la alternativa de realizar FB diagnóstica mediante VNI en pacientes con IRA secundaria a causas diversas10,11,16 y en pacientes con EPOC en los que estaba contraindicada en ventilación espontánea17, así como para realizar intubación vía FB18. La mayoría de los trabajos se han realizado mediante una mascarilla facial conectada al ventilador10,16 y fijada al paciente con cintas elásticas, con un adaptador en T en la mascarilla para introducir el fibrobroncoscopio y, recientemente, a través de helmet mediante una pieza de adaptación11.
Entre dichos trabajos destaca el de Antonelli et al16, un estudio prospectivo aleatorizado en el que se compararon la VNI y la oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi en 26 pacientes, todos ellos con una relación PaO2/FiO2 ¾ 200 y con sospecha de neumonía nosocomial que requerían FB con lavado broncoalveolar. En el grupo de VNI con mascarilla facial aumentó un 82% el cociente PaO2/FiO2, que disminuyó un 10% en el grupo con oxigenoterapia; además, la relación PaO2/FiO2 fue mayor a los 60 min de la FB en VNI, con mayor estabilización hemodinámica. Estos autores concluyen que en pacientes con hipoxemia grave la VNI es superior a la oxigenoterapia convencional y previene el deterioro del intercambio gaseoso durante la FB. Asimismo, en un reciente estudio realizado en pacientes con IRA y sospecha de neumonía que recibían VNI vía helmet y precisaron realización de FB con lavado broncoalveolar, ésta se realizó a través del helmet en modo presión de soporte, con buena tolerancia; además, evitó el deterioro del intercambio gaseoso, sin que se precisara intubación en ninguna ocasión11.
Nuestro método permite la realización de FB en pacientes ventilados por vía nasal a través de una vía orotraqueal de forma no invasiva, sin interferir en los efectos tanto de la IPAP como de la EPAP. La práctica a través de la vía bucal presenta unas ventajas potenciales:
1. Puede realizarse la FB como continuidad del proceso de la ventilación sin precisar de adaptadores, cambios de mascarilla, destrucción o inutilización de éstas, etc.
2. En el manejo de secreciones, la vía orotraqueal es rápida, permite la extracción del fibrobroncoscopio sin dañar la vía nasal, que en estos pacientes presenta con frecuencia deterioro por manipulación previa, sondaje nasal, traumatismo orofacial o úlceras de decúbito.
3. La FB con VNI a través de la vía bucal obvia el peligro de la aspiración de contenido gástrico, como sucede en pacientes con helmet o mascarilla facial
4. Puede aplicarse en caso de aspiración de cuerpo extraño, aspiración de tapones mucosos o ante la presencia de hemoptisis amenazante, circunstancias que requieren la extracción frecuente del FB. Al mismo tiempo, permite la rápida intubación si existe deterioro del paciente.
5. Es un método fácilmente reproducible y extensible a las distintas unidades de hospitalización (urgencias, sala de neumología, unidades de cuidados intensivos), sin precisar sistemas complejos o costosos.
A pesar de lo referido con anterioridad, dados los múltiples problemas que aparecen con las interfaces en pacientes con IRA, se considera que los distintos métodos de realización de FB no son excluyentes sino complementarios, de modo que pueden alternarse, al igual que se alternan las interfaces. Se concluye que la FB puede practicarse con facilidad por vía bucal durante la administración de VNI por vía nasal en pacientes con IRA, lo que previene el deterioro del paciente sin que el tratamiento pierda eficacia.
