Actualmente el tratamiento estándar de la tuberculosis sensible a fármacos antituberculosos de primera línea, la forma más frecuente de la enfermedad, recomendado por todas las guías internacionales y nacionales1–5, se basa en la combinación de isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) que se administran en la fase inicial de 2 meses y la combinación de isoniacida y rifampicina en la fase de continuación durante 4 meses más (2HRZE/4HR). La recomendación es administrar los fármacos en combinación a dosis fijas, es decir, todos juntos en la misma presentación; no se recomienda el uso de los fármacos por separado, en presentaciones diferentes para evitar la falta de adherencia al tratamiento pautado, con el consiguiente riesgo de aparición de resistencias y para facilitar el cumplimiento, pues la administración de cada fármaco por separado conlleva la toma de mayor número de pastillas.

La tuberculosis resistente es mucho más difícil de tratar y curar, principalmente cuando afecta al menos a rifampicina e isoniacida (denominada en este caso multi-resistente [MDR])5, pues conlleva un tratamiento más largo con medicamentos menos habituales, más caros y menos efectivos. La tuberculosis MDR tiene además el riesgo de que se pueda transmitir a otras personas provocando dificultades en el control de la enfermedad.

Cabe señalar, que en España la incidencia de tuberculosis MDR es baja en comparación con otros países, con un porcentaje del 1,9%6, debido principalmente a que la enfermedad se ha tratado siempre por médicos con experiencia y con fármacos en combinación a dosis fijas.

Entre diciembre de 2018 y mayo de 2019, ha habido en España un desabastecimiento de los fármacos utilizados en combinación a dosis fijas, en particular el preparado que contiene isoniacida, rifampicina y pirazinamida, y el que incluye rifampicina e isoniacida. La no disponibilidad de la presentación combinada con rifampicina e isoniacida, obliga a la prescripción de los fármacos en preparados diferentes e individuales, es decir por separado, con el riesgo de realizar una monoterapia si el paciente deja de tomar uno y continua con el otro, al que el bacilo de la tuberculosis se puede hacer resistente de forma permanente e irreversible.

Dentro del periodo de tiempo señalado también se produjo desabastecimiento de la forma parenteral de rifampicina, fármaco fundamental en el tratamiento, y que ha de usarse por dicha vía en los casos graves que no pueden recibirlo por vía oral, suponiendo, por lo tanto, este desabastecimiento un riesgo importante en el tratamiento del enfermo.

Desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y por iniciativa del Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR) y del Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) se envió una encuesta a todos los miembros de la Sociedad con el fin de conocer la repercusión que tuvo el desabastecimiento en el manejo y tratamiento de sus pacientes.

La encuesta (tabla 1) fue contestada entre el 24 mayo y el 8 de julio de 2019. Se hacían preguntas sobre el número de pacientes tratados durante el periodo de desabastecimiento, el número de pacientes que requirieron cambios en el tratamiento de la enfermedad y de la infección tuberculosa debido al desabastecimiento y las consecuencias que este provocó. También se ofrecía al encuestado la posibilidad de hacer una valoración personal acerca de la situación.

Recibimos como respuesta 84 encuestas procedentes de 16 comunidades autónomas y de las 2 ciudades autónomas españolas con la excepción de Baleares. Nos refieren datos de 1.007 pacientes tratados de tuberculosis desde diciembre de 2018 hasta el momento de la respuesta de la encuesta. Se vieron afectados en el tratamiento por el desabastecimiento 550 de ellos (54,6%). En 100 pacientes (9,9%) se inició la fase intensiva del tratamiento con fármacos en combinación, pero no se pudo completar, precisando el cambio a fármacos individuales. En 286 pacientes (28,4%) no se pudo iniciar la fase de continuación de la enfermedad con fármacos en combinación y en 248 (24,6%) hubo que suspender el tratamiento en combinación en la fase de continuación una vez iniciado. En 61 pacientes (6,1%) hubo interrupción de tratamiento (mediana de 6 días, rango de 29, 1-30), hasta el cambio a fármacos por separado. En 7 casos hubo monoterapia de corta duración.

Otra parte de la encuesta se refería a la influencia del desabastecimiento del preparado en combinación que lleva rifampicina e isoniacida y que se utiliza en el tratamiento de la infección tuberculosa (persona infectada no enferma). En las encuestas había referencia a 220 personas infectadas que habían tenido problemas para realizar el tratamiento: en 77 (35%) no habían iniciado el tratamiento habitual de la infección, en 116 (53%) habían cambiado el tratamiento iniciado a otro alternativo, en 9 (4%) habían suspendido el tratamiento y no se especifica el problema en 18 pacientes (8%).

Como comentarios y consecuencias expresados en la encuesta destacan: la gravedad de la situación que es reseñada de forma general con el deseo de que no vuelva a repetirse, problemas y desconcierto en los pacientes, aumento de consultas en Atención Primaria y en consultas de hospitales, aumento de consultas y actividad en farmacias tanto comunitarias como hospitalarias tratando de conseguir los fármacos en otros recursos similares o como medicación extranjera, incredulidad de los pacientes.

Afortunadamente no ha habido problemas con el desabastecimiento de rifampicina intravenosa en ningún paciente.

La encuesta puede tener limitaciones en el sentido de no representar a todos los pacientes tratados de tuberculosis en España (en base a la incidencia anual de la enfermedad y al periodo de tiempo analizado, podría suponer aproximadamente al 40-45% de los mismos), si bien representa a prácticamente todas las comunidades autónomas y a un número importante de enfermos. Como fortaleza refleja los problemas que ha suscitado el desabastecimiento, así como las preocupaciones manifestadas por los socios de la SEPAR que ha llevado a esta Sociedad a la realización de gestiones con las autoridades sanitarias y con el laboratorio responsable de la producción de los preparados desabastecidos con el fin de solventar el problema, así como a la elaboración de una nota de prensa7.

Como conclusión, creemos que el desabastecimiento de fármacos antituberculosos en combinación es un problema grave para la asistencia sanitaria y para la salud pública, por lo que se debe prevenir y evitar el que se vuelvan a repetir circunstancias como las actuales en el futuro.