Los métodos de fisioterapia respiratoria con el empleo de técnicas de respiración asistidas manualmente se consideran el patrón de referencia para los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas que tienen un reflejo tusígeno normal1. Además, la presión espiratoria positiva aplicada con dispositivos de manejo manual se considera una técnica válida para abordar la secreción de las vías aéreas y potenciar la expectoración2. Se han utilizado varios dispositivos para producir una presión espiratoria positiva, como la mascarilla de presión espiratoria positiva (PEP)3 o la botella de PEP4 y el sistema de tratamiento con presión espiratoria positiva vibratoria5,6. Sin embargo, los resultados que respaldan el uso y la efectividad de estos instrumentos se fundamentan en una evidencia clínica escasa. Recientemente, se ha introducido una nueva modalidad de aplicación de un nivel bajo de presión espiratoria positiva durante la respiración espontánea que se denomina presión espiratoria positiva temporal7. La respiración con presión positiva intermitente (IPPB) se utiliza en la práctica clínica principalmente para mejorar el volumen pulmonar y para reducir el trabajo de la respiración8. Hemos evaluado la hipótesis de que la adición de la presión espiratoria positiva temporal (TPEP) o IPPB al tratamiento farmacológico estándar pueda aportar un beneficio clínico adicional en los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o muy grave (evaluación combinada de los grupos C y D)9.

Seleccionamos prospectivamente un total de 53 pacientes de edades comprendidas entre 40 y 80 años con EPOC grave o muy grave (FEV1<50%) (evaluación combinada de los grupos C y D) ingresados en el Hospital de día de la Unidad de Medicina Respiratoria del Hospital de Sestri Levante entre junio de 2012 y noviembre de 2012. Todos los pacientes se encontraban en un estado clínico estable (sin ninguna exacerbación aguda durante al menos 2 semanas en el momento de la inclusión en el estudio, incluida la ausencia de cambios en la medicación). El diagnóstico y gravedad de la EPOC se confirmaron con el empleo de las guías GOLD9. Se realizaron pruebas de la función pulmonar mediante una pletismografía corporal computarizada (VMAX 20 PFT Sensor Medics, Yorba Linda, CA, EE. UU.), aplicando normas internacionales10. Se analizaron los siguientes parámetros: capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), volumen de espiración forzada en un segundo/capacidad vital (FEV1/FVC%), capacidad pulmonar total (TLC), volumen residual (RV) y difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). La fuerza de la musculatura inspiratoria se evalúo mediante la determinación de la presión bucal inspiratoria máxima (MIP) en el RV. La fuerza de la musculatura inspiratoria se midió también con la presión bucal espiratoria máxima (MEP) en la TLC. Se utilizó el mejor de los valores obtenidos en un mínimo de 3 intentos. Todas las determinaciones se realizaron en posición erguida7. Se excluyó a los pacientes con antecedentes de asma, arritmias cardiacas graves, cáncer o traqueostomía y a los que se consideró que no podían realizar maniobras de espiración forzada o utilizar un dispositivo de TPEP o respiración con IPPB. Tan solo se incluyó a los pacientes que dieron su consentimiento informado. Se consideró que los pacientes habían abandonado el estudio cuando se produjeron signos de una nueva exacerbación.

El estudio fue un ensayo ciego simple y aleatorizado. El plan de asignación aleatoria fue generado por un estadístico que no participó en el estudio, mediante el empleo de un generador de permutaciones aleatorias online, disponible en: http://www.randomization.com. Se proporcionó la asignación aleatoria a los médicos que seleccionaban a los pacientes, mediante el empleo de sobres sellados. Los pacientes y los investigadores que llevaron a cabo el análisis de los datos del estudio no conocían las asignaciones de tratamiento de los pacientes. Un total de 45 de los 53 pacientes incluidos fueron considerados aptos para el estudio (8 fueron excluidos: 7 a causa de la incapacidad de realizar una maniobra de espiración forzada y uno por antecedentes de asma bronquial coexistente). Todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento inhalatorio con un agonista β2 más corticosteroide (28 con salmeterol más fluticasona, 17 con formoterol más budesonida) y bromuro de tiotropio. Cinco pacientes tenían una insuficiencia respiratoria crónica tratada con oxigenoterapia. Los pacientes incluidos en la asignación aleatoria se dividieron en 3 grupos (15 pacientes en cada grupo): un grupo fue tratado con IPPB, otro grupo fue tratado con TPEP y un tercer grupo recibió tan solo el tratamiento farmacológico (grupo de control) (fig. 1 [diagrama de flujo]).

Figura 1.

Flujo de pacientes.

IPPB: respiración con presión positiva intermitente; TPEP: presión espiratoria positiva temporal.

(0.24MB).

Tras la asignación aleatoria un fisioterapeuta enseñó a todos los pacientes elegibles para el estudio el uso de la presión espiratoria positiva temporal (TPEP) o la respiración con presión positiva intermitente (IPPB) como aclimatación en una sesión de formación de 2h en el laboratorio pulmonar, antes de la inclusión definitiva en el protocolo del estudio. El dispositivo de TPEP (UNIKO Medical Products Research, Legnano, Italia) aplicaba una presión positiva fija (1cm H2O, es decir, 0,0977 KPa) tan solo en la fase espiratoria. Este aumento de la presión baja se creó mediante un flujo pulsátil de una frecuencia de aproximadamente 42Hz7. El tratamiento de TPEP se aplicó con una boquilla específica para ello.

El dispositivo de IPPB (ALFA 200C, Air Liquide) aplicaba una presión inspiratoria que aumentaba gradualmente hasta el valor máximo tolerado (hasta 40cm H2O). La frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio (de 20 a 60l/min) y el desencadenante teleinspiratorio se establecieron de manera que optimizaran la comodidad del paciente. El tratamiento de IPPB se aplicó con una boquilla específica para ello. Ambos tratamientos se aplicaron en sesiones de 30min de duración 2 veces al día (por la mañana y a última hora de la tarde). La duración de cada tratamiento fue de 15días y el tratamiento se aplicó 5días por semana. El estudio se llevó a cabo cumpliendo las normas de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de ASL 4 Chiavarese, Chiavari, Italia; todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes del inicio del estudio. El estudio se registró como Chi CTR-TRC-12002178 en la siguiente dirección electrónica: www.chictr.org.

Recientemente se ha introducido una nueva modalidad de aplicación mecánica de un nivel bajo de presión espiratoria positiva en la boca durante la respiración espontánea, denominada presión espiratoria positiva temporal, para los pacientes con EPOC. Esta técnica produce un aumento de 1cmH2O en la presión de las vías aéreas a lo largo del ciclo respiratorio hasta inmediatamente antes de la espiración. El nivel de presión aplicada con la presión espiratoria positiva temporal es considerablemente inferior al nivel utilizado normalmente ([5-15cmH2O] con los dispositivos anteriores). La IPPB es un dispositivo terapéutico establecido en varios campos de la rehabilitación respiratoria14. Utiliza un respirador mecánico para aportar una presión controlada de un gas con objeto de facilitar la ventilación o expansión de los pulmones, con lo que produce un aumento del volumen corriente. La IPPB puede incluir una ventilación de presión o tiempo limitados, así como una ventilación con ciclos de presión, tiempo o flujo. Los aparatos de IPPB se emplean también para la administración de los fármacos en aerosol15. La IPPB continúa siendo una técnica empleada para la ventilación mecánica de corta duración o intermitente destinada a aumentar la expansión pulmonar, administrar medicación aerosolizada y/o facilitar la ventilación16. Se han publicado pocos estudios sobre el uso de la IPPB en pacientes con EPOC: uno de los realizados hace más tiempo puso de manifiesto una escasa ventaja de su uso en el tratamiento con aerosol17. Un segundo estudio no mostró ventaja alguna de la adición de IPPB a la fisioterapia respiratoria tradicional18. El siguiente, un estudio multicéntrico, que comparó el tratamiento de IPPB con el tratamiento mediante un nebulizador compresor en 985 pacientes ambulatorios, no observó ventaja alguna de la IPPB con respecto al uso de un nebulizador compresor19. Desde finales de la década de 1980 el uso de la IPPB se fue abandonando progresivamente por varias razones que fueron resaltadas por Duffy y Furley20. Los dispositivos se continuaron utilizando en pacientes con enfermedades pulmonares restrictivas (por ejemplo enfermedades neuromusculares). Más recientemente se han publicado 2 estudios en los que se ha observado que la IPPB aumenta los parámetros funcionales respiratorios (capacidad vital, capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional, así como presión inspiratoria y espiratoria máximas) junto con la ventilación global en pacientes con enfermedades neuromusculares21,22. El uso de la presión espiratoria positiva para mejorar el volumen pulmonar está bien documentado en la literatura; los fisioterapeutas utilizan este instrumento en los pacientes con volúmenes pulmonares bajos para mejorar la ventilación y el intercambio gaseoso. La IPPB se utiliza en la práctica clínica principalmente para mejorar el volumen pulmonar y para reducir el trabajo de la respiración8.

Los resultados preliminares ponen de manifiesto que una presión espiratoria ≤1cmH2O aplicada durante una fracción de la fase espiratoria puede mejorar la distribución de la ventilación alveolar7. Tan solo se ha publicado un estudio relativo a la TPEP, y este artículo puso de relieve su eficacia para mejorar los volúmenes pulmonares y acelerar la eliminación del impedimento bronquial después de un tratamiento a corto plazo (10 días)7.

El estudio consideró diferentes variables de valoración principales (fracción de oxígeno inspiratorio-PaO2/FiO2), y variables de valoración secundarias como los parámetros de la función pulmonar y las variaciones diarias en la producción, densidad y purulencia del esputo y el impedimento bronquial evaluado con una escala analógica visual. En el análisis de grupos del cambio pre-post para la misma variable tan solo la capacidad inspiratoria aumentó de manera más significativa, y se redujo la purulencia del esputo en el grupo tratado con TPEP. La metodología (la TPEP se añadió a las técnicas de respiración asistida manualmente tradicionales), los parámetros de valoración y los resultados dificultan la comparación de nuestro estudio con los anteriores: el aumento de la capacidad inspiratoria (IC) puede sugerir una reducción de la hiperinsuflación pulmonar, como observamos en nuestros pacientes (una reducción significativa de la TLC y el RV). En otro estudio la TPEP se utilizó durante 30min 2 veces al día a lo largo de un periodo de tiempo breve (5 días) como preparación para la cirugía mayor abdominal23. Identificamos, además, un estudio controlado no aleatorizado (publicado en italiano) (en el que se utilizaron como grupo control las determinaciones de pacientes previos) que mostró una mejora de la paO2 y los parámetros de la función pulmonar después del uso de TPEP durante 28 días24. La IPPB se utilizó ampliamente en pacientes postoperados en los que mejora el volumen pulmonar y potencia la efectividad de la tos25. En pacientes con una tetraplejia de instauración aguda, aumenta el volumen corriente y la capacidad vital forzada, permitiendo la insuflación y ventilación pulmonar, con lo que reduce la elasticidad de la pared torácica y del pulmón21. Aparte de la IPPB como instrumento para la administración de aerosoles en el árbol bronquial, no hay ningún estudio que confirme la utilidad de la IPPB en pacientes con EPOC. Una de las razones es que el uso de la IPPB requiere un alto nivel de destreza del operador en la manipulación apropiada de los ajustes utilizados17. De hecho, el dispositivo más reciente de IPPB (Alfa 200C, Air Liquide) (fig. 3) actúa de manera similar a un respirador de 2 niveles (BIPAP), pero continúa siendo un dispositivo de fisioterapia respiratoria. Los ajustes son más fáciles de realizar y el dispositivo puede emplearse con una boquilla o con una mascarilla.

Figura 3.

La última IPPB utilizada para el estudio (Alfa 200C, Air Liquide).

(0.11MB).

Nuestro estudio es el primero en el que se consideran tan solo pacientes con EPOC y, en este sentido, podría considerarse un estudio piloto (en el estudio previo se incluyó también a pacientes con bronquiectasias)7. Este es el primer ensayo clínico que verifica la efectividad de la IPPB en pacientes con EPOC grave e intenta confirmar la efectividad de la TPEP. La diferencia de efecto de las 2 técnicas se pone de manifiesto en los resultados de las pruebas de la función pulmonar: la IPPB aumenta los valores de FVC, FEV1 y MIP; esto refleja su capacidad de aumentar el volumen pulmonar y mejorar la efectividad de la tos8,21,22, pero no redujo la capacidad pulmonar total y el volumen residual. Por su parte, la TPEP aumenta la FVC y el FEV1 (en menor medida que la IPPB), pero eleva la MEP, mientras que reduce la TLC y el RV. Esta última observación es importante, ya que podría explicar funcionalmente el mecanismo de acción sugerido de la TPEP en los bronquiolos pequeños al producir una mejora de la distribución de la ventilación alveolar obtenida con tan solo 1cmH2O a lo largo del ciclo respiratorio23.

Las 2 técnicas (IPPB y TPEP) mejoran significativamente la disnea, los instrumentos de valoración de la calidad de vida y la función pulmonar en los pacientes con una EPOC grave. La IPPB mostró una mayor efectividad en la mejora de los instrumentos de evaluación de la disnea (MRC) y la calidad de vida (CAT) en comparación con la TPEP.

Este estudio se llevó a cabo de manera independiente de los fabricantes, y los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.