Agradecemos los acertados comentarios que el Dr. Pascual1 ha realizado a la normativa que hemos publicado recientemente sobre el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis (TB) con resistencia a fármacos2. En su carta aborda 2 puntos que nos gustaría comentar.

Estamos totalmente de acuerdo con el primero de sus comentarios, referente a la buena actividad de los nuevos fármacos, bedaquilina y delamanid, frente a Mycobacterium tuberculosis. Por ello, en la tabla 3 de esta normativa2, nosotros los subimos de nivel con respecto a lo que dice la OMS en sus recomendaciones de 20163, y los incluimos en el grupo 4. Esto supone que estamos de acuerdo en que estos 2 fármacos deberían haber sido incluidos en el grupo C de la clasificación de la OMS3. Es más, ya nuestro grupo publicó un artículo en European Respiratory Journal en 2015, proponiendo incluso subir estos fármacos nuevos (junto con linezolid) por encima de los medicamentos inyectables de segunda línea4. Por qué no recomendamos de entrada pautas de tratamiento con estos fármacos no lo es tanto por su precio, sino porque pensamos que aún no hay suficiente evidencia para ello. Y así lo exponemos al encuadrarlos en el grupo 4, como fármacos muy buenos, pero aún con evidencia no suficiente. Pero al incluirlos en este grupo 4 ya estamos dando opción a que se puedan utilizar en estos esquemas de TB-MDR.

Con respecto al comentario de los esquemas acortados de TB-MDR, en la publicación de la OMS de 20163 quedaron muchos asuntos poco claros, como los que comenta el Dr. Pascual. Por ello, y porque hubo múltiples preguntas sobre la aplicabilidad de estos esquemas en la práctica, la OMS publicó un documento posterior en el que aclaraba muchos de estos puntos controvertidos5. En esta publicación se estableció que la decisión de utilizar estos esquemas acortados no se debe basar en los test de sensibilidad a los otros fármacos del esquema que no sean las fluoroquinolonas o los inyectables de segunda línea. Y lo dice así porque acepta que los resultados de las pruebas de susceptibilidad a esos fármacos no son nada creíbles, ni siquiera para pirazinamida. Incluso llega a reconocer que, aunque haya una resistencia probada a pirazinamida, el clínico puede valorar el utilizar estos regímenes acortados5. Y el que no se puedan utilizar en las pacientes embarazadas o en TB extrapulmonar es, nuevamente, por falta de evidencia, aunque ya hay algunos países que sí los están utilizando.