El cáncer de pulmón es uno de los principales problemas en todo el mundo, con una incidencia creciente en los países desarrollados debido al hábito tabáquico y al incremento de su consumo, sobre todo en las mujeres. En España, la incidencia y la mortalidad por cáncer de pulmón también han aumentado en las últimas décadas1.

En los estadios iniciales del carcinoma broncogénico no microcítico (CBNM), la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección2–4. Sin embargo, la amplitud de la exéresis pulmonar, la necesidad y la extensión de la disección ganglionar mediastínica son temas de actualidad, con opiniones encontradas. Algunos autores son defensores incondicionales de la disección ganglionar sistemática4–7, mientras que otros8–10 han propuesto disecciones ganglionares más selectivas. Reflejo de esta controversia, son los intentos de establecer consensos en cuanto a la definición de cirugía completa para el tratamiento del CBNM11.

Más allá de la importancia de la extensión de la linfadenectomía, algunos autores han demostrado que también el número de adenopatías analizadas condiciona significativamente la supervivencia de los pacientes afectados de un CBNM en estadio I12–14. En un estudio de nuestro grupo publicado en 200515, se estableció que en el estadio IA ni el hecho de no realizar disección ganglionar sistemática ni el número de adenopatías analizadas condicionaban significativamente la supervivencia.

El objetivo del presente trabajo ha sido determinar las causas de mortalidad en los pacientes operados de un CBNM en estadio IB y el impacto que tiene en la supervivencia el número de adenopatías analizadas.

Se ha realizado un estudio observacional, retrospectivo y analítico de los pacientes intervenidos de CBNM en el Hospital Universitario La Fe entre 1990 y 2000, y clasificados en estadio IB patológico según la normativa propuesta por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica16. A todos ellos se les realizó una resección tumoral completa, definida como tal cuando los bordes de resección no estaban macro o microscópicamente invadidos. Se excluyó a aquellos que fallecieron en el postoperatorio inmediato (primeros 30 días).

No se realizó disección ganglionar sistemática, sino a demanda, es decir, sólo se extirparon los ganglios linfáticos que se veían o tocaban en el campo quirúrgico tras la exploración de las distintas estaciones ganglionares; por lo tanto, los pacientes clasificados como N0 lo fueron porque no se visualizaron o palparon ganglios durante la cirugía, o bien porque, si se extirparon, fueron histológicamente negativos para tumor. Ningún paciente recibió tratamiento adyuvante a la cirugía.

Las variables seleccionadas para el estudio fueron el sexo, la edad, la forma de presentación del CBNM, la localización tumoral (central o periférica), la amplitud de la cirugía, la estirpe histológica, el tamaño tumoral, el número de adenopatías analizadas y las causas de muerte.

Se estableció que había recidiva local cuando el tumor apareció en el mismo pulmón o en el muñón bronquial; recidiva locorregional cuando la enfermedad se manifestó en el mediastino o en los ganglios supraclaviculares, y metástasis a distancia cuando apareció en el pulmón contralateral o en otro órgano4. La aparición de un segundo CBNM se consideró como tal cuando la estirpe histológica fue diferente o, si fue idéntica, cuando el intervalo entre los 2 tumores fue de al menos 2 años, o cuando el segundo tumor se localizó en un lóbulo o pulmón diferente sin afectación linfática común o metástasis en el momento del diagnóstico17.

Se incluyó en el estudio a un total de 300 pacientes, de los que 280 eran varones y 20 mujeres. La edad media (±desviación estándar) fue de 62,9±9,7 años (rango: 35–87 años). En 102 ocasiones el diagnóstico de CBNM fue un hallazgo casual, mientras que 198 fueron sintomáticos. Entre los síntomas más frecuentes destacan la tos más esputo hemoptoico (37,4%) y el síndrome catarral (23,7%). El tumor se localizó en el pulmón derecho en 145 pacientes y en el izquierdo en 155, fue central en el 40% y periférico en el 60%.

Se realizaron 84 neumonectomías, 186 lobectomías, 23 bilobectomías y 7 segmentectomías. En cuanto a la estirpe histológica, 204 fueron epidermoides, 62 adenocarcinomas, 7 bronquioloalveolares, 24 anaplásicos de células grandes, 2 de células claras y un adenocarcinoma productor de mucina.

El tamaño tumoral medio fue de 5,01±2,28cm (rango: 0,1–15cm). En 31 pacientes no se extirpó ninguna adenopatía. La media del número de ganglios extirpados se estableció en 5,05±5,01 (rango: 0–42). Los detalles de la distribución del número de adenopatías se describen en la tabla 1. Los pacientes fueron divididos en cuartiles en base al número de ganglios extirpados y su localización.

La mediana de seguimiento de los pacientes de la serie fue de 5,43 años. En el momento del estudio, 201 (67%) habían fallecido, 87 (29%) estaban vivos y 12 (4%) se habían perdido durante el seguimiento. De los fallecidos, 126 (63,2%) habían muerto por causas relacionadas con el CBNM, 69 (34,3%) por causas distintas del CBNM y en 6 casos (2,5%) desconocemos la causa del fallecimiento. Las causas de muerte relacionadas y no relacionadas con el CBNM se detallan en las tablas 2 y 3, respectivamente.

El tiempo medio hasta el fallecimiento por CBNM fue de 2,58±2,40 años (rango: 0,25–11,85 años), y hasta el fallecimiento por causa distinta del CBNM fue de 6,1±4,1 años (rango: 0,08–15,73 años). El tiempo medio hasta el fallecimiento por un segundo CBNM fue de 5,77±3,50 años (rango: 1,17–15,43 años). La supervivencia global de la serie a los 5 años se estableció en el 51,9%, con una mediana de 5,50 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,14–6,87), mientras que la supervivencia a los 5 años relacionada con el CBNM fue del 61,87%, con una mediana de 11,05 años (IC del 95%, 7,63–14,48).

Cuando se analizaron los posibles factores que habían condicionado la supervivencia a largo plazo relacionada con el CBNM, sólo el tamaño tumoral en centímetros y el número de adenopatías analizadas (figs. 1 y 2) demostraron condicionar de forma significativa la supervivencia (tabla 4). En el análisis multivariante, tanto el tamaño tumoral como el número de adenopatías analizadas (mayor o menor de 5) mantuvieron una fuerte significación estadística (p<0,0001) en su correlación con el riesgo de muerte por CBNM, con unos riesgos relativos de 1,158 (IC del 95%, 1,081–1,240) y 0,387 (IC del 95%, 0,254–0,591), respectivamente.

Figura 1.

Supervivencia en el carcinoma broncogénico no microcítico en función de las adenopatías analizadas.

(0.13MB).

Figura 2.

Supervivencia en el carcinoma broncogénico no microcítico en función de las adenopatías analizadas (cuartiles). *Sólo significativo al comparar entre sí los cuartiles 2 y 3; 1 y 4, y 2 y 4.

(0.11MB).

En nuestra experiencia, el tamaño tumoral y el número de adenopatías analizadas condicionaron significativamente la supervivencia del CBNM en estadio IB. Se han establecido otros factores pronósticos en la supervivencia de estos pacientes, como el hábito tabáquico, el sexo, la edad y el tipo histológico19–21. Sin embargo, en nuestra serie ninguna de estas variables alcanzó la significación estadística (tabla 4).

El tamaño tumoral es un factor que condiciona la supervivencia del CBNM, como acepta la mayoría de los autores, y en este caso la discusión se centra en determinar el mejor punto de corte para identificar los distintos grupos pronósticos. En nuestra serie representa un factor pronóstico de primer orden, pues es la primera variable que entra en regresión, con un riesgo relativo de 1,158 (IC del 95%, 1,081–1,240).

Si bien la cirugía continúa siendo el tratamiento de elección en el CBNM en estadios iniciales, el tipo de intervención y sobre todo la extensión de la linfadenectomía mediastínica son temas controvertidos22,23. En nuestra experiencia, contrariamente a lo comunicado por otros autores13,14, no habíamos observado que el número de adenopatías analizadas influyera en modo alguno en la supervivencia de los pacientes clasificados en estadio IA15,24. Sin embargo, con respecto al estadio IB, el número de ganglios analizados sí tuvo un impacto significativo en la supervivencia (p=0,0001), de manera que los pacientes a quienes se habían extirpado 5 o más adenopatías durante la cirugía sobrevivían más (un 74,46% a los 5 años) que aquellos a los que se analizaban menos de 5 (un 55,08% a los 5 años).

Hay defensores incondicionales de la disección ganglionar mediastínica sistemática (DGMS), clásicamente representados por Naruke et al25–27, que siguen manteniendo que este tipo de disección ganglionar es la que mejores resultados ofrece en cuanto a supervivencia. En la misma línea, Martini et al4 defendieron la necesidad de una disección sistemática para la correcta estadificación del CBNM, ya que tuvo una influencia más que evidente en la supervivencia de su serie: la supervivencia global a los 5 años fue del 75% frente al 59% cuando realizaban DGMS. Sin embargo, más recientemente algunos autores de la escuela japonesa8–10,28 han demostrado en diversas series diferencias no significativas en cuanto a la supervivencia al comparar grupos a los que se les practicaba DGMS con otros a los que se habían realizado disecciones ganglionares menos extensas. En un estudio prospectivo y aleatorizado en tumores menores de 2cm, Sugi et al8 demostraron que no había diferencias significativas entre ambos grupos, pues la tasa de supervivencia a los 5 años fue del 81% en el grupo de DGMS y del 84% en el grupo de muestreo ganglionar sistemático (MGS). Okada et al9 también han publicado una serie de 377 pacientes en estadio I, en la que tampoco encuentran diferencias significativas en la supervivencia según hubieran practicado DGMS o MGS (p=0,376 para supervivencia sin enfermedad).

Abundando más en la polémica, Gajra et al13 y Wu et al14 han establecido que, además de la extensión de la linfadenectomía, es importante el número de adenopatías analizadas, ya que afecta de manera significativa a la supervivencia de los pacientes con CBNM en estadio I. Gajra et al13 analizan de forma retrospectiva a 442 pacientes en estadio I tratados mediante cirugía y alguna forma de muestreo ganglionar. Sus resultados arrojan diferencias significativas (p<0,0001) en la supervivencia dependiendo del tipo de disección realizada (muestreo aleatorio, MGS o DGMS). Además, cuando analizan el número de adenopatías estudiadas por cuartiles (<4;4–6; 7–9, y >9) y establecen el punto de corte en la media (6 ganglios), también observan diferencias significativas en la supervivencia. Este punto de corte de 6 se define en su artículo como el número mínimo de adenopatías que deben estudiarse para una correcta estadificación del factor N, lo que se aproxima a nuestros resultados. Por su parte, Wu et al14, que analizan de forma retrospectiva a 321 pacientes en estadio I y con tratamiento quirúrgico, establecen el punto de corte en 15 adenopatías analizadas y consideran que el número de adenopatías es una referencia de calidad de la linfadenectomía.

Cuando analizamos las causas concretas de mortalidad por CBNM en nuestra serie, observamos que la más frecuente fue la debida a metástasis a distancia, sobre todo en el sistema nervioso central y huesos. Estos resultados, coincidentes con los de otros autores15,26, pueden inducir a considerar el CBNM una enfermedad sistémica, aun cuando se encuentre en un estadio inicial, que ha sido el objeto de este estudio. Por otra parte, la recidiva local, bronquial o mediastínica, fue escasa (14,3%) y podría haberse visto condicionada por la práctica de una linfadenectomía a demanda. Sin embargo, la realización de un muestreo sistemático o de una linfadenectomía sistemática no garantiza que no vaya a desarrollarse una recidiva mediastínica29.

El hecho de no realizar una disección ganglionar extensa podría repercutir en la correcta estadificación de los pacientes con CBNM, de manera que se les subestadificara. Por este motivo, al estudiar más adenopatías habría más probabilidades de detectar metástasis y se clasificaría a estos pacientes en estadios más avanzados (fenómeno de Will-Rogers30). Este hecho tendría un impacto en la supervivencia. Sin embargo, este punto no está tan aceptado. Izbicki et al31 encontraron que en los pacientes con enfermedad pN0 la linfadenectomía no influía en la supervivencia. Tampoco en los pacientes con afectación ganglionar limitada (pN1 y pN2) la linfadenectomía parecía prolongar el período sin recaídas. En este sentido, otros autores8–10 tampoco han observado unos mejores resultados en pacientes a los que se efectuó linfadenectomía de forma sistemática. Por el contrario, Wu et al19 comprobaron que la linfadenectomía sistemática tenía un impacto beneficioso en la supervivencia. Ante esta situación, habrá que esperar a los resultados del estudio aleatorizado ACOSOG Z003032, que analiza la supervivencia en función de la linfadenectomía realizada, para tener una base más firme que aclare, tras muchos años de discusión, cuál es el mejor tratamiento quirúrgico del CBNM en estadios iniciales.

En conclusión, el hecho de no realizar una disección ganglionar sistemática podría repercutir en la correcta estatificación del CBNM. Parece obvio que cuanto más amplia sea la linfadenectomía practicada, mayor será la probabilidad de acierto en la estatificación patológica. Una linfadenectomía a demanda puede condicionar una subestadificación, lo que tendría un impacto en la supervivencia y se reflejaría en una tasa elevada de recidiva locorregional. En nuestra experiencia, la tasa de recidiva locorregional no fue superior a la comunicada por otros autores que practican disección ganglionar sistemática, y la supervivencia tampoco fue mayor. Sin embargo, a la vista de nuestros resultados, el impacto que el número de ganglios analizados tiene en la supervivencia obliga a una disección ganglionar mediastínica lo más amplia posible.