El momento para indicar un trasplante pulmonary está definido por criterios clínicos y funcionales diferentes para cada enfermedad. El objetivo de este estudio es presentar cuáles fueron los criterios por los que en nuestro hospital se incluyó a los pacientes en lista de espera de trasplante pulmonar.
Pacientes y métodosSe ha realizado un análisis retrospective de las características clínicas, la función respiratoria, la prueba de la marcha de 6 minutos y el estudio cardiológico de los pacientes que recibieron un trasplante pulmonar entre enero de 2002 y septiembre de 2005.
ResultadosEn el período estudiado se realizaron 100 trasplantes pulmonares. La edad media de los pacientes era de 45 años (rango: 15-67) y el 57% eran varones. Las enfermedades que con mayor frecuencia motivaron el trasplante pulmonar fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, 35%), la fibrosis pulmonar (29%) y las bronquiectasias (BQ) (21%). La media ± desviación estándar de la función pulmonar osciló entre el 20±11% del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y el 37±15% de la capacidad vital forzada (FVC) en la EPOC; del 41 ± 15% del FEV1 y el 40±17% de la FVC en la fibrosis pulmonar, y del 23±7% del FEV1 y el 37±10% de la FVC en las BQ.
ConclusionesLos pacientes que recibieron un trasplante pulmonar en nuestro centro se encontraban en fases muy evolucionadas de su enfermedad y cumplían los criterios de inclusión admitidos por las diferentes sociedades médicas cuando se les incluyó en lista de espera.
The time at which lung transplantation is indicated is determined by clinical and functional criteria that vary according to the particular disease. The aim of our study was to present the criteria according to which patients were placed on waiting lists for lung transplantation in our hospital.
Patients and methodsWe analyzed retrospectively the clinical characteristics, lung function, heart function, and 6-minute walk test results of patients who had received a lung transplant in our hospital from January 2002 through September 2005.
ResultsDuring the study period 100 lung transplants were performed. The mean age of the patients was 45 years (range, 15-67 years) and 57% were men. The diseases that most often led to a lung transplant were chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (35%), pulmonary fibrosis (29%), and bronchiectasis (21%). Lung function values differed by disease: mean (SD) forced expiratory volume in 1 second (FEV1) was 20% (11%) and forced vital capacity (FVC) was 37% (15%) in patients with COPD; FEV1 was 41% (15%) and FVC, 40% (17%) in patients with pulmonary fibrosis; and FEV1 was 23% (7%) and FVC, 37% (10%) in patients with bronchiectasis.
ConclusionsThe patients who received lung transplants in our hospital were in advanced phases of their disease and met the inclusion criteria accepted by the various medical associations when they were placed on the waiting list.
El trasplante de pulmón (TP) es una opción terapéutica en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada, cuando fracasa el resto de los tratamientos. Se considera que se ha alcanzado el momento o ventana de trasplante cuando se estima que la supervivencia con éste va a ser mayor que la supervivencia sin él. El momento para realizar el TP es difícil de decidir en cada paciente concreto, puesto que la estimación de la supervivencia no es un dato que pueda medirse con exactitud y porque además influyen otros factores como el tiempo en lista de espera y la experiencia del centro1,2. Recientemente las distintas sociedades médicas implicadas han revisado las recomendaciones sobre el momento en que debe realizarse el trasplante en las distintas enfermedades, según criterios clínicos y funcionales3,4.
El objetivo de este trabajo es presentar la situación clínica y funcional de los pacientes que fueron aceptados para TP en el Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro desde enero de 2002 hasta septiembre de 2005.
Pacientes y métodosSe ha realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes que recibieron un TP entre enero de 2002 y septiembre de 2005 en el Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. A todos ellos se les valoró mediante historia clínica, en una hoja protocolizada de recogida de datos. Las exploraciones complementarias fueron: estudio de la función pulmonar (espirometría, pletismografía y medida de la transferencia de monóxido de carbono), gasometría arterial basal, prueba de la marcha de 6min y estudio cardiológico (electrocardiograma, ecocardiograma y cateterismo con coronariografía en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular).
La clase funcional se estimó según la clasificación de la New York Heart Association5, valorando la actividad física del paciente de acuerdo con la valoración subjetiva que hacía el médico durante la anamnesis sobre la presencia o intensidad de la disnea. El grado de disnea se valoró con la escala del Medical Research Council6, que pretende medir mediante un cuestionario la magnitud del síntoma que expresa el paciente.
Las variables analizadas por su influencia en la selección del receptor del TP fueron: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), capacidad vital forzada, capacidad pulmonar total, volumen residual, presión arterial de oxígeno, presión arterial de anhídrido carbónico, presión sistólica de la arteria pulmonar, estimada por ecocardiograma, y metros recorridos en la prueba de la marcha de 6min. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se utilizó el índice BODE7, que engloba el índice de masa corporal, la obstrucción al flujo aéreo, la disnea y la capacidad de ejercicio, y que predice el riesgo de muerte según la puntuación obtenida en los parámetros valorados.
Análisis estadísticoLos datos se procesaron con el programa estadístico SSPS. Las variables cuantitativas se compararon mediante el test de la t de Student y las cualitativas mediante la prueba de la χ2 o el test de Fisher cuando era necesario. Se consideró que las diferencias eran estadísticamente significativas con valores de p < 0,05.
ResultadosSe realizaron 100 TP en el período estudiado. Las enfermedades que con mayor frecuencia motivaron el trasplante (fig. 1) fueron la EPOC (34%), la fibrosis pulmonar (29%) y las bronquiectasias (BQ) (21%). El 67% de los TP fueron bilaterales y el 33%, unilaterales (fig. 1). La edad media de los pacientes era de 45 años (rango: 15-67) y el 57% eran varones. El índice de masa corporal medio fue de 24kg/m2 (rango: 16-31). Por grupos de enfermedades, se observó un mayor índice de masa corporal (media ± desviación estándar: 27 ± 5kg/ m2) en la fibrosis pulmonar respecto a las otras enfermedades (tabla I).
Características clínicas y funcionales de los pacientes que recibieron un trasplante pulmonar
| Edad (años) | IMC (kg/m2) | FVC | FEV1 | 6min de marcha (m) | PaO2 (mmHg) | PaCO2 (mmHg) | PAPs > 30mmHg (ecocardiograma) | ||||
| ml | % de referencia | ml | % de referencia | ml | % de referencia | ||||||
| EPOC | 50 ± 12 | 24 ±7* | 1.731 ±840 | 37 ±15% | 699 ±418 | 20 ±11% | 54% | 264 ±89 | 49 ± 5 | 48 ±11 | 47% |
| Fibrosis pulmonar | 53 ±7 | 27 ±5* | 1.606 ±765 | 40 ± 17% | 1.310 ±541 | 41 ± 15%* | 102% | 298 ±90 | 46 ±9 | 41 ±6 | 41% |
| Bronquiectasias | 29 ±13* | 20 ±3* | 1.637 ±502 | 37 ±10% | 848 ±266 | 23% ±7% | 62% | 335 ± 133 | 53 ±6 | 44 ±7 | 14% |
| Media total | 45 ± 14 | 24 ±3 | 1.694 ±67 | 38 ±14% | 962 ±524 | 28 ±11% | 73% | 289 ± 105 | 49 ±7 | 44 ±9 | – |
Los valores se expresan como media ± desviación estándar. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; IMC: índice de masa corporal; PaCO2 presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2: presión arterial de oxígeno; PAPs: presión sistólica de la arteria pulmonar.
En el momento de su inclusión en lista de espera el 54% de los pacientes se encontraba en clase funcional III, el 43% en clase funcional IV y el 3% restante en clase funcional II. Los 3 casos con clase funcional II eran pacientes con fibrosis pulmonar, 2 de los cuales presentaron neumotórax de repetición y el tercero, hemoptisis amenazante a pesar de realizar embolización.
Se analizaron los factores de riesgo cardiovascular asociados. Se detectó hipercolesterolemia en un 18% de los pacientes, hipertensión arterial en un 16% y diabetes mellitus en un 6%. Un 15% de los pacientes tenían asociados 2 de estos factores y un 14% presentaba los 3. En nuestro programa, cuando se asocian 2 o más factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y tener más de 55 años), está indicada la realización de una coronariografía con el fin de detectar lesiones que precisen reparación antes del trasplante. Se efectuó coronariografía a 15 pacientes y en 2 de ellos se detectó obstrucción coronaria que precisó la colocación de stent. En ningún caso el resultado contraindicó el TP.
El estudio hemodinámico derecho no forma parte del análisis protocolizado para la valoración pretrasplante en nuestra unidad. No obstante, en los pacientes que precisaron coronariografía (n = 15) se solicitó de forma complementaria. Las cifras de presión sistólica de la arteria pulmonar que se obtuvieron en el estudio hemodinámico derecho fueron totalmente equiparables a las obtenidas por ecocardiograma.
En la tabla I se presentan los valores medios de la función pulmonar por grupos de enfermedades. Destacan las cifras del FEV1, que se sitúan en torno al 20%, en los pacientes con EPOC y con BQ. Los valores medios de la prueba de la marcha de 6min también se muestran en la tabla I, donde se observa que los pacientes con BQ, a pesar de tener una función pulmonar muy deteriorada, recorrieron mayor distancia.
Se detectó hipertensión pulmonar (presión sistólica de la arteria pulmonar > 30mmHg) en el 47% de los pacientes con EPOC y en el 41% de los pacientes con fibrosis pulmonar (tabla I). El alto porcentaje de hipertensión pulmonar en los pacientes de esta serie se debe a que es un criterio de indicación de TP en estos grupos de enfermedades. Por último, en la valoración de los pacientes con EPOC se observó que un 74% tenía una puntuación BODE de 7 o superior (fig. 2).
Discusión
Los resultados muestran que los pacientes trasplantados en nuestra unidad se encontraban en una situación clinicofuncional muy evolucionada de su enfermedad en el momento en que se les incluyó en lista de espera.
Las sociedades médicas implicadas en el TP han publicado unas guías para la selección de los candidatos a TP por grupos de enfermedades3. Las recomendaciones sobre el momento en que se debe incluir en lista de espera a los pacientes con EPOC son las siguientes: FEV1 tras broncodilatador inferior al 20%, hipercapnia (presión arterial de anhídrido carbónico > 55mmHg), hipertensión pulmonar y el curso de la enfermedad, en cada paciente en particular, con deterioro progresivo y/o agudizaciones graves8. Siguiendo estas recomendaciones, se ha discutido el beneficio, en términos de supervivencia, del TP en la EPOC, por lo que deben explorarse otras opciones para determinar la indicación del TP en esta enfermedad9. El índice multifactorial BODE, creado por Celli et al7, es capaz de predecir la supervivencia de los pacientes con EPOC. Aquéllos con una puntuación BODE de 7 o superior presentan una supervivencia a los 4 años de sólo el 30%. Si tenemos en cuenta que la supervivencia a los 4 años del trasplante es mayor del 50%10, los pacientes con una puntuación BODE de 7 o superior pueden beneficiarse del TP. En nuestro centro hemos incorporado la puntuación BODE a la toma de decisiones sobre el momento en que debe realizarse el TP en los pacientes con esta enfermedad. Hemos observado que el 74% de los pacientes presentaban una puntuación BODE de 7 o superior en el momento de su inclusión en la lista de espera.
En los pacientes con enfermedad restrictiva es difícil establecer el momento ideal para decidir el trasplante11,12, aunque hay criterios funcionales que ayudan a predecir el pronóstico de la enfermedad13,14. Sin embargo, el rápido deterioro de esta enfermedad y la elevada mortalidad en lista de espera9,15 hacen que el TP se decida en una clase funcional más precoz. En este sentido, algunos autores recomiendan remitir a los pacientes con neumonía intersticial usual a una unidad de trasplante en el momento del diagnóstico16.
En las enfermedades supurativas, especialmente la fibrosis pulmonar, se recomienda remitir a TP cuando las cifras de FEV1 son inferiores al 30%17,18, hay hipercapnia, marcada hipoxemia o un descenso rápido del FEV119. Otros factores que deben considerarse son la frecuencia de las agudizaciones20, la desnutrición progresiva y el sexo femenino21-23.
En conclusión, los pacientes que recibieron un TP en el Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro presentaban, cuando se les incluyó en la lista de espera, las características clínicas y funcionales que recomiendan las diferentes sociedades médicas. Considerando los resultados de supervivencia de cada una de las enfermedades, tendemos a retrasar la indicación del TP en las enfermedades obstructivas, mientras que en las supurativas o restrictivas indicamos su realización más precozmente.
