Las adenopatías de la estación aórtica (tanto subaórticas como paraaórticas) no son fácilmente accesibles mediante fibrobroncoscopia o ecografía endobronquial, y su caracterización citohistológica suele requerir de técnicas más invasivas (habitualmente quirúrgicas)1–3. La biopsia percutánea de lesiones mediastínicas anteriores paraaórticas es una técnica menos invasiva que la exploración quirúrgica de esta estación que permite obtener material citológico o histológico, pero no está exenta de complicaciones4. La interposición de importantes estructuras anatómicas a menudo dificulta o impide un abordaje percutáneo directo de dichas lesiones5. En la literatura se han descrito diferentes abordajes percutáneos para el diagnóstico anatomopatológico de las lesiones del mediastino anterior, los cuales tratan de evitar la punción de la pleura visceral y del parénquima pulmonar6. A continuación presentamos un caso de una paciente con una masa paraaórtica que fue biopsiada percutáneamente mediante un abordaje paraesternal contralateral (APEC) con control radiológico tras la instilación de suero salino en la grasa del mediastino anterior («hidrodisección»).
Se trata de una paciente exfumadora (índice paquetes/año de 56) de 74 años de edad, obesa, diagnosticada de EPOC (grado II) y de síndrome de apnea-hipopnea del sueño (grado moderado), que consultó por disnea y dolor torácico. Una radiografía de tórax detectó una alteración del contorno mediastínico de aspecto tumoral. En una tomografía computarizada (TC) de tórax se confirmó la existencia de una masa sólida paraaórtica en mediastino anterior (fig. 1A) y de un pequeño nódulo pulmonar en lóbulo superior izquierdo. Inicialmente se planteó realizar una fibrobroncoscopia con broncoaspirado, pero durante el procedimiento la paciente sufrió un episodio de desaturación pulsioximétrica y de hipotensión que obligaron a suspenderlo, mejorando el cuadro tras la administración de suero salino intravenoso y de ventilación mecánica no invasiva. Dado el pequeño tamaño del nódulo pulmonar y la mala tolerancia de la paciente a la fibrobroncoscopia, se decidió obtener una muestra histológica de la masa paraaórtica, optándose primero por intentarlo de forma percutánea con control radiológico. El abordaje elegido para biopsiar la masa mediastínica fue el paraesternal, pero el acceso paraesternal izquierdo implicaba la punción de la pleura visceral y del parénquima pulmonar del lóbulo superior izquierdo; además, con este abordaje la aguja de biopsia (que tiene un mecanismo de avance de 1 o 2 cm para la obtención del material histológico) se dirigiría directamente contra la pared de la aorta torácica, con el riesgo potencial de lesionarla (fig. 1A). De forma alternativa, se propuso un APEC, en el que la aguja de biopsia se introduciría en el tórax siguiendo el eje del cayado aórtico (es decir, paralela al mismo). Este acceso contralateral, tanto si se utilizara un acceso medial (fig. 1B) o lateral (fig. 1C) a los vasos mamarios internos derechos, también implicaría la punción de la pleural visceral y del parénquima pulmonar del lóbulo superior derecho. No obstante, aprovechando que la grasa del mediastino anterior contactaba con la región paraesternal derecha, finalmente se optó por realizar dos maniobras: 1) rotar la paciente hacia el lado derecho para conseguir que la grasa mediastínica anterior se desplazara aún más hacia ese lado y permitiera la introducción de la aguja de biopsia por dicha grasa; y 2) «expandir» la grasa del mediastino anterior mediante la instilación de suero salino (fig. 1D, técnica de «hidrodisección») y, una vez creado un «salinoma» en la región anterior del mediastino, progresar con seguridad la aguja de biopsia sin puncionar la pleura ni el parénquima pulmonar hasta la masa paraaórtica izquierda (fig. 1E-1F). El procedimiento de biopsia (una vez obtenido el consentimiento informado de la paciente) transcurrió sin complicaciones, se obtuvieron dos cilindros 18G (cuyo análisis histológico confirmó un carcinoma microcítico) y la paciente fue derivada a Oncología Médica para iniciar el tratamiento pertinente.
A) Imagen axial de TC de tórax con contraste intravenoso en la que se observa una masa paraaórtica en mediastino anterior (asterisco). La flecha recta describe el trayecto teórico de la aguja de biopsia en un abordaje paraesternal izquierdo entre los vasos mamarios internos izquierdos (círculo) y el borde izquierdo del esternón. Nótese que el cayado aórtico (Ao) se encuentra en el trayecto teórico de la aguja de biopsia. La flecha curva indica que en este acceso se punciona el parénquima pulmonar izquierdo. B) Imagen axial de TC de tórax con contraste intravenoso en la que la flecha recta describe el trayecto teórico de la aguja de biopsia en un abordaje paraesternal derecho medial a los vasos mamarios internos derechos (círculo). Nótese que el cayado aórtico (Ao) no se encuentra en el trayecto teórico de la aguja de biopsia, pero que con este abordaje se punciona también el parénquima pulmonar izquierdo (flecha curva). C) Imagen axial de TC de tórax con contraste intravenoso en la que la flecha recta describe el trayecto teórico de la aguja de biopsia en un abordaje paraesternal derecho lateral a los vasos mamarios internos derechos (círculo). Nótese que el cayado aórtico (Ao) tampoco se encuentra en el trayecto teórico de la aguja de biopsia, pero que con este abordaje se punciona el parénquima pulmonar derecho (flecha curva). D) Imagen axial de TC de tórax obtenida durante el procedimiento de biopsia mediante APEC, con la paciente en posición de semidecúbito lateral derecho, en la que se visualiza una aguja intramuscular (flechas) entre los vasos mamarios internos derechos (círculo) y el margen derecho del esternón para la instilación local de suero salino (hidrodisección). E) Imagen axial de TC de tórax obtenida durante el procedimiento de biopsia mediante APEC, con la paciente en posición de semidecúbito lateral derecho, en la que una vez expandido el mediastino anterior mediante la técnica de hidrodisección (flechas blancas) se introduce la aguja de biopsia (flechas negras) en la pared torácica. Nótese que la aguja de biopsia se dirige hacia el espacio existente entre los vasos mamarios internos derechos (círculo) y el borde derecho del esternón. F) Imagen axial de TC de tórax obtenida durante el procedimiento de biopsia mediante APEC, con la paciente en posición de semidecúbito lateral derecho, en la que se ha progresado la aguja de biopsia (flechas) hasta la masa paraaórtica (asterisco negro) a través del espacio entre el borde derecho del esternón y los vasos mamarios internos derechos (círculo). Nótese la presencia del «salinoma» (asterisco blanco) en el mediastino anterior y la imposibilidad de lesionar la aorta (Ao) debido a la trayectoria paralela de la aguja de biopsia al cayado aórtico.
Las masas y adenopatías de la región paraaórtica del mediastino anterior no son accesibles mediante fibrobroncoscopia o ecografía endobronquial, y su tipificación anatomopatológica requiere de técnicas más invasivas (generalmente quirúrgicas como la mediastinoscopia o la toracoscopia)1–3. La biopsia percutánea (guiada por TC o ecografía) de lesiones mediastínicas anteriores paraaórticas es una técnica menos invasiva que la exploración quirúrgica y permite obtener material citohistológico, si bien no está exenta de complicaciones (neumotórax, hemorragia pulmonar, hematoma mediastínico, lesión del nervio frénico…)4. La interposición de importantes vasos torácicos (vasos mamarios internos, aorta y troncos supraaórticos, tronco de la arteria pulmonar), estructuras óseas y cartilaginosas (esternón, cartílagos costales, clavículas) o del propio pulmón a menudo dificultan o impiden un abordaje percutáneo directo de las lesiones mediastínicas anteriores5. En la literatura se han descrito diferentes abordajes percutáneos para el diagnóstico anatomopatológico de las lesiones del mediastino anterior, incluyendo los accesos paravertebral, transesternal, supraesternal y subxifoideo, los cuales tratan de evitar la punción de la pleura visceral y del parénquima pulmonar6. El acceso paraesternal tiene sus particularidades técnicas y sus complicaciones, pero en los principales trabajos que lo tratan solo describen el abordaje paraesternal ipsilateral a la masa torácica y no el APEC4–6. Este abordaje permitió en nuestro caso avanzar la aguja de biopsia de forma indolora a través del tejido graso del mediastino anterior sin lesionar los vasos mamarios internos y sin puncionar la pleural parietal ni la pleura visceral (tampoco el parénquima pulmonar), tras la «expansión» del mediastino anterior mediante la instilación de suero salino y tras haber colocado a la paciente en una posición de semidecúbito lateral derecho. Además, al avanzar la aguja de biopsia con un trayecto paralelo al cayado aórtico, se minimizó el riesgo de lesión de la aorta torácica durante el disparo de la aguja. Aunque la inyección de suero salino previa a la introducción de la aguja de biopsia implica extender unos pocos min la duración del procedimiento, creemos que es una maniobra bien tolerada y que permite proceder con mayor seguridad al avance de la aguja de biopsia. Unos pocos autores han propuesto realizar punciones ecoendoscópicas (a través del esófago) de la estación paraaórtica atravesando la aorta torácica, pero en nuestra opinión se trata de una técnica que requiere de un alto grado de especialización, de una sedación del paciente y, lo más importante, que entraña riesgos como la perforación esofágica, mediastinitis, o el síndrome aórtico agudo7–9. El APEC de lesiones paraaórticas no requiere de sedación del paciente, lo puede realizar cualquier radiólogo con experiencia en intervencionismo torácico diagnóstico, es poco dolorosa al evitar la punción de la superficie pleural, y minimiza el riesgo de lesión vascular al avanzar la aguja paralela al eje del cayado aórtico.
Creemos que la técnica de biopsia percutánea de lesiones paraaórticas en mediastino anterior mediante un APEC no ha sido descrita previamente en la literatura y que, complementada con una hidrodisección y/o la colocación de los pacientes en decúbito o semidecúbito lateral, permite obtener material citológico o histológico de forma segura, relativamente indolora y sin riesgo de lesionar el cayado aórtico.
