Publique en esta revista
Información de la revista
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Carta Científica
DOI: 10.1016/j.arbres.2019.11.028
Open Access
Disponible online el 28 de Enero de 2020
Asma leve y exacerbaciones de riesgo vital: ¿es hora de que demos un paso adelante?
Mild Asthma and Life-Threatening Exacerbations: Is it Time to Take Action?
Visitas
...
José Gregorio González-Garcíaa,b,c, Roberto Chalelaa,b,c, Nuria Carballob,d, Pilar Ausína,b,c,
Autor para correspondencia
mpausin@psmar.cat

Autor para correspondencia.
a Unidad Multidisciplinar de Asma, Servicio de Neumología, Hospital del Mar, Barcelona, España
b IMIM - Hospital del Mar Medical Research Institute, Barcelona, España
c CIBERES, ISCIII, España
d Servicio de Farmacología, Hospital del Mar, Barcelona, España
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (1)
Tabla 1. Características del subgrupo de pacientes con agudización de riesgo vital
Texto completo
Estimador Director:

El asma es una enfermedad heterogénea en su presentación clínica y en su epidemiología. Desde los años sesenta la prevalencia en adultos y niños ha aumentado en países tanto desarrollados como en vías de desarrollo. A pesar de este incremento, la mortalidad asociada y los ingresos hospitalarios por agudizaciones graves empezaron a disminuir de manera importante a partir de 1990 gracias sobre todo a la mejoría en el acceso a los servicios sanitarios y el uso cada vez más frecuente de los corticoides inhalados (ICS). La disminución en la mortalidad y en las tasas de hospitalización parece haberse frenado durante la última década1,2 y se mantiene sin variaciones significativas a nivel global, e incluso en nuestro país se ha evidenciado un aumento durante los últimos cuatro años3 a pesar del gran avance en nuevas terapias, mejorías en los dispositivos de administración del fármaco y atención al paciente. Así, el asma sigue siendo una de las enfermedades tratables más prevalentes a nivel global y condiciona un grave problema de salud pública, principalmente debido a la inequidad en el acceso a los servicios sanitarios, las diferencias socioculturales que impactan en su mortalidad, el pobre cumplimiento del tratamiento y el uso probablemente excesivo de broncodilatadores de acción corta (SABA)4,5.

El asma leve no es solamente el tipo de asma más frecuente, sino el que debiera ser más fácilmente controlable. A pesar de esto, un porcentaje importante de pacientes tiene un control inadecuado de su enfermedad y realizan únicamente tratamiento con SABA a demanda, lo que produce un alivio rápido de los síntomas a expensas de la perpetuación e incluso el incremento de la inflamación bronquial6. Se ha demostrado a día de hoy que la utilización de SABA en monoterapia de manera continuada o a demanda puede desencadenar o facilitar inflamación eosinofílica7,8, aumentar el riesgo de crisis asmáticas graves y condicionar una mayor mortalidad9. Teniendo en cuenta todo esto y las publicaciones relevantes al respecto durante el último año, se han modificado las recomendaciones para el tratamiento del asma leve en la Global Initiative for Asthma (GINA). Así, desde el primer escalón se ha incluido el tratamiento con formoterol (agonista β2 adrenérgico de acción prolongada o LABA)/ICS a demanda o la utilización de ICS para el control de estos pacientes10. O’Byrne et al.11 y Bateman et al.12 han demostrado que los pacientes con asma leve tratados con LABA/ICS a demanda no solamente tuvieron un mayor control de los síntomas en comparación con el tratamiento con SABA, sino que se redujo en un 64% la tasa anual de agudizaciones graves, en un 60% la tasa de agudizaciones moderadas a graves, y la dosis acumulada de ICS o sistémicos utilizados. Es más, la reducción en las agudizaciones graves fue similar cuando se comparó con el tratamiento con ICS continuados, aunque cabe señalar que la combinación fue inferior a ICS de mantenimiento en el control de síntomas y en la función pulmonar, siendo conveniente resaltar que el cumplimiento del tratamiento con ICS en el estudio fue cercano al 80%, lejos de lo observado en la vida real.

En este contexto hemos analizado de manera retrospectiva una cohorte de pacientes con diagnóstico previo de asma bronquial ingresados en nuestro hospital universitario de tercer nivel desde junio de 2018 a junio de 2019 por agudización asmática grave, siendo esta definida como la presencia de signos y síntomas de fracaso respiratorio13. De esta cohorte se realizó un análisis detallado de las características de los pacientes con agudizaciones de riesgo vital o «life-threatening», entendiendo como tal pacientes que precisaron estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la unidad de semicríticos14.

En cuanto a los resultados, en total fueron ingresados 96 pacientes con agudización asmática grave con diagnóstico previo de la enfermedad. La edad media del grupo fue de 58años con estancia media de 8días. De estos pacientes, el 10,4% tuvieron una crisis asmática de riesgo vital, requiriendo ingreso en la UCI o en semicríticos. Al analizar este subgrupo de pacientes se pudo identificar un perfil característico: eran jóvenes con edad media de 28años, la mayoría de ellos habían sido diagnosticados de asma alérgica y todos recibían únicamente tratamiento con SABA de rescate. Aproximadamente la mitad requirieron intubación orotraqueal y ventilación mecánica 31h de media. No hubo ningún fallecido durante el ingreso, ni durante los 90días posteriores al alta (seguimiento telefónico). Ningún paciente realizaba seguimiento durante el último año por neumología o alergología. Cabe destacar que ninguno había presentado exacerbaciones graves en el último año, y basándonos en la guía española para el manejo del asma (GEMA), 8pacientes tenían asma intermitente/intermitente-leve y en2 no se pudo establecer, por lo que seguían en seguimiento por su médico de atención primaria (tabla 1).

Tabla 1.

Características del subgrupo de pacientes con agudización de riesgo vital

Paciente  Edad (años)  Sexo  Tabaquismo  Alergias  pH al ingreso  PaCO2 al ingreso  Eosinófilos (células×103/μl)  IOT/VM  VMNI 
22  No  Sí  7,55  22  1770  No  No 
35  No  Sí  7,23  56  Sí  No 
40  No  Sí  7,13  54  Sí  No 
22  No  NS  7,31  42  720  No  No 
43  Sí  Sí  7,30  43  340  No  Sí 
30  Sí  No  7,26  59  Sí  No 
34  No  NS  7,35  36  1230  No  No 
20  No  NS  7,34  43  140  No  No 
29  Sí  Sí  7,43  38  290  No  No 
10  17  No  Sí  7,22  45  330  Sí  No 

IOT: intubación orotraqueal; NS: no significativo; VM: ventilación mecánica; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

En conclusión, nuestro estudio revela un perfil de paciente asmático joven, «leve», de fenotipo alérgico y en tratamiento únicamente con SABA a demanda que llega finalmente a urgencias con crisis de asma de riesgo vital. Es preciso resaltar que salbutamol es el séptimo fármaco más vendido en farmacias españolas, en muchos casos sin una correcta prescripción médica; produce un rápido alivio de los síntomas pero perpetúa la inflamación, pudiendo tener consecuencias fatales, por lo que consideramos que el tratamiento del asma leve con SABA a demanda debería ser reevaluado incluso en los primeros escalones de tratamiento. A día de hoy, a pesar de la evidencia creciente, la GEMA, en su última versión9, sigue recomendando en el primer escalón de tratamiento los SABA a demanda, aunque sí recomienda el uso de ICS de mantenimiento en el escalón2, como sugiere la evidencia científica actual.

El trabajo actual tiene limitaciones: es retrospectivo y el número de pacientes no es elevado; sin embargo, consideramos que los datos observados deben hacer reflexionar sobre las consecuencias de un tratamiento inadecuado. Por lo tanto, teniendo en cuenta nuestros datos y los resultados publicados por O’Byrne et al.11, consideramos que el tratamiento con LABA/ICS a demanda podría tener un impacto beneficioso sobre los pacientes con asma leve, más aun teniendo en cuenta el problema del mal cumplimiento del tratamiento inhalado en este tipo de pacientes, ya que ayudaría a mantener una efectividad elevada sobre las agudizaciones graves. Por otra parte, somos conscientes de que no siempre es fácil identificar a estos pacientes, y es probablemente el farmacéutico comunitario quien pueda detectarlos más fácilmente cuando acuden por medicación de rescate, por lo que sería otro eslabón clave en la cadena de prevención y control del paciente con asma.

Bibliografía
[1]
S.C. Dharmage, J.L. Perret, A. Custovic.
Epidemiology of asthma in children and adults.
Front Pediatr., 7 (2019), pp. 246
[2]
R.P. Gupta, M. Mukherjee, A. Sheikh, D.P. Strachan.
Persistent variations in national asthma mortality, hospital admissions and prevalence by socioeconomic status and region in England.
Thorax., 73 (2018), pp. 706-712
[3]
Insituto Nacional de Estadística (INE), 2017.
[4]
M. Marmot.
Inequalities in asthma mortality: A specific case of a general issue of health inequalities.
[5]
W.O. Spitzer, S. Suissa, P. Ernst, R.I. Horwitz, B. Habbick, D. Cockcroft, et al.
The use of beta-agonists and the risk of death and near death from asthma.
N Engl J Med., 326 (1992), pp. 501-506
[6]
R.E. Aldridge, R.J. Hancox, D. Robin Taylor, J.O. Cowan, M.C. Winn, C.M. Frampton, et al.
Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma.
Am J Respir Crit Care Med., 161 (2000), pp. 1459-1464
[7]
P.M. O’Byrne, M.D. Inman.
Airway inflammation and airway hyperresponsiveness.
Chest., 90 (1986), pp. 575-577
[8]
R.E. Aldridge, R.J. Hancox, J.O. Cowant, C.M. Frampton, G.I. Town, D.R. Taylor.
Eosinophils and eosinophilic cationic protein in induced sputum and blood: Effects of budesonide and terbutaline treatment.
Ann Allergy Asthma Immunol., 89 (2002), pp. 492-497
[9]
R.H. Stanford, M.B. Shah, A.O. d'Souza, A.D. Dhamane, M. Schatz.
Short-acting β-agonist use and its ability to predict future asthma-related outcomes.
Ann Allergy Asthma Immunol., 109 (2012), pp. 403-407
[10]
Global Initiative for Asthma.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
(2019),
[11]
P.M. O’Byrne, J.M. FitzGerald, E.D. Bateman, P.J. Barnes, N. Zhong, C. Keen, et al.
Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma.
N Engl J Med., 378 (2018), pp. 1865-1876
[12]
E.D. Bateman, H.K. Reddel, P.M. O’Byrne, P.J. Barnes, N. Zhong, C. Keen, et al.
As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma.
N Engl J Med., 378 (2018), pp. 1877-1887
[13]
Guía Española para el manejo del asma (GEMA). Versión 4.4, 2019. Disponible en: www.gemasma.com
[14]
E.R. McFadden.
Acute severe asthma.
Am J Respir Crit Care Med., 168 (2003), pp. 740-759
Copyright © 2019. The Authors
Idiomas
Archivos de Bronconeumología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.