La pirámide poblacional está cambiando en nuestro país. En España, ya de por sí uno de los países más envejecidos del mundo, el porcentaje de individuos de al menos 65 años se situaba en 2008 en el 20,8% y crecerá hasta el 35% en las próximas décadas1. Por otro lado, la esperanza de vida también ha ido aumentando, y es previsible que siga haciéndolo de forma paralela2 siendo en la actualidad, según los últimos informes del Instituto Nacional de Estadística, de 77 años para los varones y de 84 años para las mujeres1. Sin duda los avances socio-sanitarios han influido de forma decisiva en esta situación y han permitido que se pueda alcanzar una edad avanzada manteniendo una buena calidad de vida en muchos casos. Por ello no es de extrañar que los individuos de edad avanzada reclamen que les sean ofrecidas las mismas oportunidades diagnósticas y terapéuticas que a los individuos más jóvenes, aunque al mismo tiempo, debido al inexorable deterioro temporal, sea el grupo de pacientes que acapare el mayor porcentaje de consultas médicas3.

El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) afecta a un 2–6% de la población de mediana edad4–6 y al 15–20% de los individuos entre 70 y 100 años7, lo que supone millones de personas en nuestro país. No se conoce con precisión, sin embargo, qué porcentaje de trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) podría ser debidos al deterioro natural asociado al envejecimiento y qué porcentaje podría ser atribuible en el anciano a una condición patológica como el SAHS8–16 lo que le acarrearía diversas consecuencias negativas en términos de morbilidad17–22, mortalidad23,24 y calidad de vida25,26, y por lo tanto hasta qué punto esta situación debe ser diagnosticada y tratada27–29. Ante la falta de una mayor evidencia científica, el consenso nacional sobre el SAHS30 publicado en 2005 insistió en la necesidad de no negar el diagnóstico o tratamiento del SAHS a individuos de edad avanzada, recomendación basada en la opinión de expertos ya que el algoritmo diagnóstico y terapéutico propugnado por el consenso fue construido a partir de los resultados obtenidos en individuos de mediana edad para ser posteriormente extrapolado al resto de franjas de edad. Un ejemplo claro de esta situación de falta de evidencia científica es que, hasta el momento, no ha sido publicado ningún ensayo clínico sobre el efecto del tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) en el anciano con SAHS31, si bien este grupo de pacientes sigue siendo diagnosticado y tratado en las unidades de sueño (US) de forma habitual.

El objetivo del presente estudio fue determinar el panorama asistencial actual en nuestro país sobre el diagnóstico y tratamiento del SAHS en individuos ≥65 años y su evolución a lo largo de los últimos años, en un intento por posicionar esta situación de una forma más precisa.

Se diseñó un estudio de corte transversal para la recogida de información de distintas US del territorio nacional mediante un cuestionario sobre la actividad asistencial entre los años 2002 y 2008, ambos inclusive, en individuos mayores de 18 años remitidos por sospecha de SAHS desde cualquier origen. Este cuestionario incluía información de cuatro grupos de pacientes: varones menores de 65 años; varones con una edad igual o superior a 65 años, mujeres menores de 65 años y mujeres con una edad igual a superior a 65 años. La información se expresó en forma de número absoluto y porcentaje sobre el total o media y desviación estándar según el caso e incluyó en cada grupo información anual desde 2002 hasta 2008, ambos inclusive, referente a: número de estudios diagnósticos (bien por polisomnografía completa o poligrafía respiratoria), edad media, índice de apneas-hipopneas (IAH); porcentaje de estudios con un IAH≥10 y número de tratamientos con CPAP.

El cuestionario fue enviado vía e-mail en 3 ocasiones distintas (una inicial y dos recordatorios) a todas las US a través del directorio del área de trastornos respiratorios del sueño, ventilación mecánica no invasiva y cuidados críticos de la Sociedad Española de Neumología (SEPAR). El directorio del área recoge la dirección electrónica actualizada de la mayoría de las US más relevantes de nuestro país con un total de 64. En cualquier caso, se repasaron estas direcciones y en el caso de faltar alguna se añadió con posterioridad para que la cobertura fuera la máxima. Como puede observarse en la figura 1, la localización geográfica de los centros de los que finalmente se consiguió recoger información parece repartirse de una forma homogénea a lo largo de todo el país excepción hecha de la mayor concentración de US respondedoras en las ciudades más grandes (Madrid y Barcelona) como era de esperar dado el mayor número de las mismas.

Figura 1.

Ciudades participantes por orden alfabético (entre paréntesis número de unidades de sueño participantes): Alicante (2), Barcelona (2), Bibao (1), Madrid (4), Palencia (1), Requena (1), Santander (1), Sevilla (1), Terrassa (1), Vigo (1), Vitoria (1)

(0.11MB).

Análisis estadístico. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 11.0 (SPSS, Chicago, IL). Las variables fueron tabuladas como media (desviación estándar) o como número absoluto (porcentaje sobre el total). Para evaluar la progresión a lo largo del tiempo de las variables (p de tendencia) fue utilizado un análisis de la varianza para medidas repetidas teniendo en cuenta el número de medidas realizado a lo largo del tiempo así como los ajustes estadísticos necesarios al respecto. Se consideró como significativa una p<0,05.

Se recogió información de 16US con un total de 51.229 estudios diagnósticos de sueño realizados entre enero de 2002 y diciembre de 2008 (rango de estudios realizados en cada US en el tiempo estudiado: 859–6.398; rango de estudios realizados anualmente por todas las US en el tiempo estudiado: 4.773–9.511). En individuos ≥65 años de edad fueron realizados 12.468 (24,3%) estudios, de los que 8.092 fueron en varones (64,9%) y 4.376 en mujeres (35,1%). En relación a los datos referentes al tratamiento con CPAP se recogió información de 11 US (68,8%). Estos centros realizaron un total de 34.712 estudios de sueño con un valor semejante en el porcentaje de estudios realizados en individuos ≥65 años sobre el total (9.401 [27,1%]). De ellos 6.721 pacientes (71,5%) mostraron un IAH≥10 recibiendo CPAP 4.611 pacientes (68,6%) correspondiendo a 3.074 (70,5%) varones.

En la tabla 1 se pueden observar los datos desglosados por años y género de las pruebas de sueño realizadas, edades medias, IAH medio y tratamientos con CPAP en individuos ≥65 años. El 70,5% de los hombres y el 65,1% de las mujeres diagnosticadas de SAHS (IAH≥10) fueron tratados con CPAP. No existieron diferencias estadísticamente significativas a lo largo de los años estudiados en la edad o el IAH medio de los pacientes en ninguno de los dos sexos. En la figura 2 se muestra la progresión anual en el número de estudios de sueño realizados en pacientes ≥65 años respecto al total de estudios realizados en pacientes con el mismo sexo, así como el porcentaje de estos estudios con criterios de SAHS (IAH≥10) tanto en varones (fig. 2a) como en mujeres (fig. 2b). No existieron diferencias significativas a lo largo del tiempo ni en el porcentaje de estudios realizados ni en el porcentaje de pacientes con SAHS (IAH≥10) en ninguno de los dos sexos.

Figura 2.

Porcentaje de estudios de sueño realizados y de diagnósticos de SAHS (IAH≥ 10) en ≥ 65 años según el sexo en relación al total de estudios realizados anualmente desde 2002–2008. A: Varones; B: Mujeres

(0.2MB).

En la figura 3 se muestra el porcentaje de CPAP prescritas en ambos sexos y según el grupo de edad a lo largo de los años en pacientes diagnosticados de SAHS (IAH≥10). En la figura 3a se puede observar una disminución significativa (p=0,01) desde 2002 (72,6%) a 2005 (63,3%) en el porcentaje de CPAP prescritas en varones ≥65 años, así como un incremento a partir de este año, también de forma significativa (p=0,01) hasta 2008 (76,3%). Estas diferencias, sin embargo, no fueron observadas en varones<65 años. Por su parte, en la figura 3B, se observa un incremento paulatino y significativo del porcentaje de CPAP prescritas en mujeres<65 años con SAHS (del 60,1% en 2002 al 78,5% en 2008), tendencia que por el contrario no fue observada en mujeres ≥65 años.

Figura 3.

Evolución del porcentaje de pacientes con SAHS (IAH≥10) que fueron tratados con CPAP desde 2002 hasta 2008 según edad. A: varones; B: mujeres

(0.14MB).

Según los resultados del presente estudio con una amplia representación de US de nuestro país y con información de un número muy extenso de pruebas realizadas, uno de cada cuatro estudios de sueño con intención diagnóstica por sospecha de SAHS es realizado en individuos ≥65 años, especialmente en hombres. El porcentaje de pacientes de este grupo de edad con SAHS (IAH≥10) al que se prescribe tratamiento con CPAP está cercano al 70%, cifra que fue descendiendo desde 2002 hasta 2005 pero que volvió a ascender a partir de este año hasta el 2008 en hombres.

El SAHS en la tercera edad presenta una serie de características que lo hacen especialmente problemático referidas tanto a la escasa disponibilidad de herramientas clínicas y diagnósticas validadas de forma específica en ancianos32 como al discutido impacto de esta enfermedad sobre el pronóstico23,24 y la calidad de vida del paciente25,26 así como al incremento de forma fisiológica del número de TRS con la edad8–16. Si bien algunos autores defienden un impacto negativo del SAHS en individuos de edad avanzada, otros como Lavie et al mantienen la hipótesis de que con la edad algunos individuos desarrollan mecanismos de protección contra la hipoxia intermitente que los haría resistente a los efectos negativos del SAHS en especial en la esfera cardiovascular33, todo lo cual explicaría al menos en parte la disminución de mortalidad observada en esta franja de edad en comparación con edades más tempranas en pacientes con SAHS24. A pesar de esta gran controversia no existe hasta la fecha ningún ensayo clínico sobre el efecto del tratamiento con CPAP en ancianos que aclare de una forma definitiva cuál debe ser la actitud a tomar en estos individuos31, por lo que en la actualidad la forma habitual de actuar de los profesionales en este sentido se basa en la experiencia acumulada y en las decisiones individualizadas, extrapolando los conocimientos existentes de individuos jóvenes, pero sin una evidencia científica sólida que justifique la decisión tomada. Sin embargo, como muestran los resultados del presente estudio, nuestra actividad asistencial en individuos ≥65 años con sospecha de SAHS en las US es intensa, lo cual nos lleva a una situación paradójica desde el punto de vista científico.

Los datos resultantes del presente estudio confirman que uno de cada cuatro estudios de sueño diagnósticos por sospecha de SAHS es realizado en individuos ≥65 años, especialmente en varones. Teniendo en cuenta por lo tanto que en la actualidad aproximadamente el 21% de la población en España es ≥65 años se puede concluir que son enviados a las US en mayor proporción individuos ≥65 años que jóvenes. Por otro lado, este porcentaje no se ha modificado de forma sustancial en los últimos años manteniéndose en un rango muy estable (23,3–25,2%) lo que demuestra la convicción de la mayoría de las US en la necesidad de diagnosticar a este colectivo a pesar de que la evidencia científica al respecto sea muy limitada.

Al contrario de lo ocurrido con las pruebas de sueño diagnósticas, en relación al tratamiento con CPAP en individuos ≥65 años, en los últimos años han existido variaciones a lo largo del tiempo. A pesar de que la edad media de los pacientes y el valor del IAH se han mantenido estables, el porcentaje de pacientes varones con SAHS (IAH≥10) que fueron tratados con CPAP disminuyó de forma significativa hasta el año 2005 (alcanzando el valor nadir en el 63,3%) para aumentar posteriormente también de forma significativa hasta 2008 (76,3%). Sin embargo, esta progresión no se observó en mujeres de edad avanzada, si bien la tendencia, aun sin ser estadísticamente significativa, fue semejante a la de los hombres hasta el año 2006 (disminución progresiva hasta 2005 con un incremento en el porcentaje de prescripciones en el año siguiente). No existe una clara explicación para este comportamiento, aunqu es posible que la publicación del consenso nacional sobre el SAHS en 200530 que apostó con claridad por la idea de que la edad por si misma no fuera un impedimento a la hora de ofrecer las técnicas diagnósticas y terapéuticas necesarias a individuos de edad avanzada con sospecha de SAHS, fuera la responsable de una mayor concienciación de los profesionales ante esta situación y que ello se tradujera en un mayor porcentaje de tratamientos con CPAP prescritos en individuos de edad avanzada a partir de este año.

A pesar de que el presente estudio está dedicado de forma especial a la actividad asistencial en individuos ≥65 años, cabe hacer mención al incremento progresivo en el porcentaje de CPAP prescritas en mujeres<65 años (del 60% en 2002 al 75% en 2008). Aunque el número de estudios realizado en mujeres es menor que en hombres, esta tendencia al alza aparece robusta.

El objetivo principal del presente estudio ha sido hacer un mapa descriptivo a lo largo de 7 años de asistencia en las US para mostrar la situación paradójica que existe actualmente en el diagnóstico y tratamiento del SAHS en el anciano, con una deficiencia escandalosa de evidencia científica en el grupo social más frecuente en términos porcentuales de nuestra asistencia. Por ello no se pretendía ser exhaustivo en la toma de algunos datos. Es evidente que haber recabado información adicional sobre el porcentaje de pacientes estudiados a edades más avanzadas (por ejemplo con más de 75 años), el tipo de estudios realizados, el grado de cumplimiento de la CPAP u otros, hubiera aportado información relevante sobre el tema, si bien probablemente hubiera supuesto una mayor falta de respuesta de las US al requerir más tiempo y esfuerzo para el cumplimiento de cuestionario. Otra limitación de nuestro estudio podría ser la falta de representatividad de las US respecto al conjunto de actividad asistencial en nuestro país. Sin embargo, en la figura 1 se observa cómo las US que respondieron aparecen repartidas de una forma homogénea por todo el territorio español, con mayor concentración en las grandes ciudades donde lógicamente existe un mayor número. Por último, algunas US como consecuencia de no disponer de una base de datos informatizada, no recogieron información sobre algunos años (especialmente los primeros años de estudio) o recogieron algunos datos sobre tratamiento de forma incompleta, lo que hace que posiblemente los datos relativos a los primeros años de estudio (2002–2004) no sean tan fiables. En cualquier caso el número de estudios diagnósticos sobre los que se recogió información fue muy elevado y los resultados obtenidos de las US que enviaron datos sobre tratamiento con CPAP son semejantes en cuanto a variables demográficas y diagnósticas que el resto de US por lo que pensamos que no debe de haber influido de forma decisiva en las conclusiones del estudio.

En conclusión, según nuestros resultados, existe una clara discrepancia entre la práctica nula actividad científica que se lleva a cabo sobre el impacto del SAHS y su tratamiento en el anciano y la intensa actividad asistencial que se lleva haciendo en este colectivo desde hace algunos años tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Son necesarios con urgencia estudios con un grado de evidencia máximo que aclaren las preguntas más básicas que se deben hacer sobre este grupo de edad, especialmente referentes al grado de impacto del SAHS de los individuos de la tercera edad y a la efectividad del tratamiento, colectivo cada vez más frecuente y con mejor calidad de vida, lo que hace que ya no existan argumentos sólidos para dejar de ofrecer a estos pacientes los mismas oportunidades diagnosticas y terapéuticas que a los individuos más jóvenes. Por todo ello y mientras un mayor grado de evidencia científica llega, el consenso nacional sobre SAHS (30) aconseja que no debe negarse el tratamiento con CPAP a un individuo únicamente por criterios de edad, debiendo valorar de forma individualizada y lógica otros aspectos importantes inherentes al paciente de edad avanzada antes de tomar una decisión final que, esperemos que por poco tiempo, no siga basándose únicamente en la opinión de expertos.

No.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses