Salvo excepciones, en España un servicio de neumología típico no dispone de unidades destinadas al tratamiento de pacientes con enfermedades respiratorias en situación crítica. Sin embargo, el creciente desarrollo de la ventilación no invasiva (VNI) ha permitido a los neumólogos manejar a pacientes más complejos, lo que ha generado necesidades que hasta ahora pertenecían al ámbito de la medicina crítica. Como consecuencia, en España, al igual que en muchos otros países europeos, los servicios de neumología están empezando a incorporar unidades especiales para el seguimiento y tratamiento de pacientes que requieren ingreso hospitalario por enfermedades respiratorias graves: las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). Recientemente, un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)1 ha definido las UCRI como áreas de seguimiento y tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria crónica agudizada debida, fundamentalmente, a enfermedad respiratoria. El principal argumento a favor de estas unidades nace de la evidencia de que muchos pacientes que ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI) no requieren ventilación invasiva1. Sin embargo, la complejidad de estos pacientes tampoco permite que se les pueda manejar adecuadamente en una sala de hospitalización convencional2–5.

No obstante, en 2002 Europa sólo contaba con 42 UCRI, de las cuales únicamente una pertenecía al Sistema Nacional de Salud español6. Por lo tanto, a pesar de que hay bases teóricas para implementar las UCRI, éstas aún no se han generalizado. Asimismo, por lo que sabemos, no se ha publicado ningún estudio sobre las características y la experiencia de una UCRI española. Así pues, el objetivo del presente estudio ha sido describir la actividad de la UCRI del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Son Dureta (HUSD), de Palma de Mallorca. Esta información puede ser de utilidad para facilitar la implementación de las UCRI en otros hospitales del Sistema Nacional de Salud español.

Durante el período de estudio, ingresaron 1.494 pacientes en el Servicio de Neumología del HUSD. De éstos, 206 (el 13,8% del total; edad media±desviación estándar: 65±14 años) ingresaron en la UCRI (tabla 2). El 67% (n=138) de los pacientes procedían del Servicio de Urgencias, el 14% (n=29) de la planta de hospitalización del Servicio de Neumología y el 12% (n=25) de la UCI. El diagnóstico de ingreso más frecuente fue la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con 97 casos (47,1%), seguido de neumonía (n=39; 18,9%) e insuficiencia cardíaca (n=17; 8,2%) e insuficiencia cardíaca (n=17; 8,2%); 18 pacientes tenían enfermedades vasculares pulmonares (tromboembolismo pulmonar, 10 [4,9%]; hypertensión arterial pulmonar, 8 [3,9%]). Del total de pacientes, 121 (59%) ingresaron por precisar tratamiento con VNI (fig. 1). La estancia media en la UCRI fue de 5±5 días. El 79,1% de los pacientes ingresados fue dado de alta a camas de hospitalización convencional del propio Servicio de Neumología, el 7,8% requirió ingreso posterior en la UCI —principalmente pacientes con agudización de la EPOC (n=7) y neumonía grave (n=3)— y el 9,7% (n=20) falleció —también principalmente pacientes con agudización de la EPOC (n=8) y neumonía grave (n=7)—. De los 20 pacientes que fallecieron, 18 ingresaron con orden de no intubar/no resucitar y para realizar VNI como única alternativa de soporte ventilatorio.

Figura 1.

Distribución por diagnósticos de los pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios y necesitaron ventilación no invasiva (VNI). En total, la precisaron 121 pacientes, distribuidos según los siguientes diagnósticos: agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en 65 casos (54%), neumonía grave (n=23; 19%), (n=10; 8%) y otros (n=8; 7%).

(0.09MB).

Dado que la agudización de la EPOC fue el diagnóstico de ingreso más frecuente en la UCRI, es interesante situar esta enfermedad en perspectiva. Durante 2006, en el HUSD ingresaron 631 pacientes con el diagnóstico de EPOC agudizada, de los que 466 (74%) ingresaron a cargo del Servicio de Neumología. De estos 466 pacientes, el 20,8% (n=97; edad: 66,5±10,2 años) ingresó en la UCRI (tabla 3). El 67% (n=65) de los pacientes con EPOC agudizada que ingresó en la UCRI precisó VNI (gasometría arterial al ingresar en la UCRI: pH de 7,25±0,09, presión arterial de oxígeno de 52,4±19,15mmHg y presión arterial de anhídrido carbónico de 70,62±13,59mmHg). La estancia media en la UCRI de los pacientes con agudización de la EPOC fue de 4,6±4,5 días. Su destino al alta fue mayoritariamente el propio Servicio de Neumología (80,4%), aunque el 7,2% (n=7) precisó ingreso en la UCI por mala evolución (gasometría arterial al ingresar en la UCRI: pH de 7,23±0,07, presión arterial de oxígeno de 62,96±42,37mmHg y presión arterial de anhídrido carbónico de 80,35±9,67mmHg) y el 8,2% (n=8) falleció. De los 8 pacientes que fallecieron, 7 ingresaron con orden de no intubar/no resucitar y para realizar VNI como única alternativa de soporte ventilatorio.

Los resultados del estudio muestran que: a) en nuestro país es viable la creación de una UCRI dependiente del servicio de neumología; b) las UCRI permiten desarrollar una alta actividad asistencial con un porcentaje bajo de fracasos terapéuticos; c) la agudización de la EPOC fue el diagnóstico de ingreso más habitual, y d) la necesidad de tratamiento con VNI fue el criterio de ingreso más frecuente en la UCRI.

Se ha demostrado que hasta el 40% de los pacientes de las UCI médicas y el 30% de las UCI quirúrgicas ingresan con el único objetivo de proporcionarles seguimiento continuado, y no para realizar actuaciones terapéuticas específicas. También se ha observado3 que es posible reducir costes y mejorar el uso de las UCI generales utilizando las UCRI para el traslado de pacientes desde la UCI o para ingresar desde los servicios de urgencias a pacientes semicríticos o con gravedad intermedia. Además, las UCRI permitirían mejorar el seguimiento y aumentar la relación enfermera:paciente respecto a una planta de hospitalización1, por lo que evitan que se proporcionen cuidados insuficientes a pacientes graves que no ingresan en una UCI general3–5.

Según la SEPAR1, los objetivos de una UCRI deben ser: a) seguimiento cardiorrespiratorio y/o tratamiento de la insuficiencia respiratoria mediante VNI; b) seguimiento continuado de pacientes tras una intervención de cirugía torácica o de pacientes con traqueotomía, y c) tratamiento de pacientes críticos con dificultad para la retirada de la ventilación invasiva. Sin embargo, hasta el momento no hay pautas sobre cómo organizar las UCRI en los hospitales6–9, ya que éstas deben adaptarse a las necesidades y particularidades de cada centro. Se han propuesto 3 modelos9 de UCRI: a) modelo independiente (de neumología y de UCI); b) modelo paralelo (UCRI adyacente a la UCI), y c) modelo integrado (en UCI o en planta de neumología). Cada uno presenta ventajas e inconvenientes, pero hasta ahora ningún estudio los ha comparado entre sí. Por lo tanto, la elección del modelo más adecuado deberá adaptarse a las posibilidades de cada centro. La UCRI descrita en el presente estudio se engloba dentro del modelo integrado (en un Servicio de Neumología). Con ello se consigue la continuidad del cuidado del paciente dentro de un mismo servicio y se facilitan los traslados entre sala de hospitalización y UCRI, en función de la evolución de los pacientes. Además, permite mayor flexibilidad, integración y formación continuada del personal médico, de enfermería y de fisioterapia del propio Servicio de Neumología con la UCRI.

La aplicación de VNI es la principal justificación de una UCRI1 y su indicación más frecuente es el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada en la EPOC. Un estudio realizado en el Reino Unido10 mostró que alrededor de un 20% de los pacientes con EPOC agudizada que ingresan en un hospital presenta acidosis respiratoria y, de ellos, el 80% (72 pacientes por cada 250.000 habitantes/año) puede beneficiarse de la VNI. En la EPOC agudizada se recomienda aplicarla en entornos apropiados, principalmente en las UCI11. Sin embargo, en pacientes menos graves (pH arterial al ingresar entre 7,30 y 7,35) la VNI también puede aplicarse en plantas de hospitalización, aunque esto comporta mayor sobrecarga de trabajo para enfermería2. Una guía reciente12 señala que los pacientes con pH arterial entre 7,25 y 7,30 que no requieran intubación orotraqueal inmediata pueden atenderse en unidades especializadas con un seguimiento adecuado (UCRI), mientras que los pacientes con pH inferior a 7,25 deben ingresar en la UCI. Sin embargo, hasta el momento no se han publicado estudios comparativos que demuestren que las UCI constituyen un entorno mejor que las UCRI para tratar a pacientes con estos valores de pH. En el presente estudio, en la UCRI se trató de forma satisfactoria a pacientes con agudización de la EPOC y pH promedio menor de 7,26, aunque el subgrupo de pacientes (un 7,2% de aquéllos con agudización de la EPOC y VNI) con mayor acidosis respiratoria al ingresar en la UCRI (pH promedio<7,24) precisó ventilación invasiva e ingreso en la UCI. Estos resultados indican que las UCRI dependientes de un servicio de neumología pueden tratar a pacientes con agudización de la EPOC y valores promedio de pH menores de 7,26 con un índice de fracasos (necesidad de ventilación invasiva) similar al observado en otros estudios realizados en UCI13,14. Sin embargo, estos datos no provienen de un estudio aleatorizado y, por lo tanto, no se pueden generalizar.

En este estudio, fueron los pacientes con EPOC agudizada quienes más se beneficiaron de la UCRI. Sin embargo, el 52,9% (n=109) de los pacientes ingresaron en la UCRI con otros diagnósticos. Por consiguiente, las UCRI también pueden ser apropiadas para tratar a pacientes con otras enfermedades1: a) procesos distintos de la EPOC con indicación de VNI (insuficiencia respiratoria aguda, principalmente pacientes inmunodeprimidos con neumonía y pacientes con edema agudo de pulmón de origen cardíaco) o insuficiencia respiratoria crónica agudizada (sobre todo enfermedades restrictivas), y b) enfermedades graves que precisen seguimiento continuo, aunque no VNI (neumonía grave, asma aguda, hemoptisis amenazante, tromboembolia pulmonar, etc.)1. Por otro lado, un estudio reciente15 muestra que hasta el 21,5% de los pacientes ingresan en las UCRI y unidades de alta dependencia de Europa con criterios de no intubar/no resucitar y para realizar VNI como única alternativa de soporte ventilatorio. Por lo tanto, las UCRI, a diferencia de las UCI, permiten ingresar a pacientes graves con necesidades de seguimiento y soporte ventilatorio (VNI) a quienes se ha decidido no aplicar medidas de soporte vital avanzado ni ventilación invasiva. En nuestro estudio, de los 20 (9,7%) pacientes que fallecieron, 18 (90%) ingresaron con criterios de no intubar/no resucitar y para realizar VNI como única alternativa de soporte ventilatorio.

El presente estudio tiene algunas limitaciones que merecen comentarse: a) es un estudio observacional, cuyos resultados no permiten establecer relaciones causales entre las variables estudiadas; b) no compara los resultados obtenidos en la UCRI con los de una planta de hospitalización convencional o una UCI, y c) los criterios de ingreso en la UCRI descritos en la tabla 1 no se consideraron de forma estricta en los meses de mayor demanda asistencial del hospital. Durante dichos meses se admitió en la unidad a algunos pacientes que no cumplían criterios estrictos de ingreso en la UCRI, con el objetivo de contribuir a reducir la sobrecarga de pacientes de Neumología del Servicio de Urgencias. En otras palabras, en algunos hospitales, en el momento del año de mayor carga asistencial, se prioriza el drenaje de los Servicios de Urgencias sobre los criterios de ingreso en algunas unidades. Este hecho puede modificar, aunque sea levemente, la actividad habitual de una UCRI.

En resumen, la información que este estudio proporciona sobre la actividad de una UCRI dependiente del Servicio de Neumología puede ser útil para estimular la implantación de otras UCRI en hospitales del Sistema Nacional de Salud español.