Únicamente una minoría de las personas expuestas al Mycobacterium avium intracellulare (MAI), fundamentalmente aquellos pacientes inmunodeprimidos o con una patología pulmonar subyacente, desarrollarán una enfermedad pulmonar por este germen1,2. Aunque la relación de la silicosis con la tuberculosis e incluso con otras micobaterias como Mycobacterium kasasii se describe frecuentemente, la asociación de esta neumoconiosis con el MAI ha sido menos descrita3. La afectación por MAI en pacientes inmunocompetentes es variable en función de si se presenta sobre un parénquima pulmonar previamente sano o patológico4. En sujetos con afectación parenquimatosa previa, lo más frecuente es una afectación fibrocavitaria más o menos extensa, mientras que, en aquellos con un pulmón sano antes de la infección por MAI, las alteraciones radiológicas más probables son las bronquiectasias y la afectación retículo-nodulillar, con menor afectación pulmonar5. El engrosamiento y las adherencias pleurales llegan a evidenciarse mediante tomografía computerizada (TC) en la mitad de los casos y suelen producirse adyacentes a las lesiones pulmonares; sin embargo, el derrame pleural es muy infrecuente1. En una exhaustiva revisión de la literatura médica, no hemos encontrado ningún caso reportado de un absceso por MAI a nivel de la pared torácica producido por contigüidad, o de forma hematógena o primario. Describimos el excepcional caso de un paciente con una silicosis complicada y una infección por MAI que desarrolló un absceso por este germen a nivel de la pared torácica debido a una fístula desde una de las lesiones cavitadas pulmonares que presentaba. Se trataba de un varón de 67 años, con una historia laboral de varias décadas de trabajo en una cantera de granito, exfumador de más de 40 paquetes/año y diagnosticado unos años antes de una silicosis complicada estadio C con importante repercusión funcional e insuficiencia respiratoria crónica. Diez meses antes fue diagnosticado de una micobacteriosis pulmonar por MAI y recibía tratamiento con rifampicina, etambutol y claritromicina a las dosis habituales. El paciente fue trasladado a nuestro hospital desde otro centro para el estudio de una masa sobre la pared anterior del tórax. Refería un cuadro de seis meses de evolución de un bultoma localizado en la pared torácica anterior izquierda con fluctuaciones en cuanto su tamaño. Ante la persistencia de la lesión y la aparición de dolor y signos inflamatorios el paciente consultó a su médico. En la exploración se evidenciaba una tumoración de 10cm de diámetro, de consistencia blanda y dolorosa a la palpación en la pared ántero-superior del hemotórax izquierdo (fig. 1A). Las determinaciones de laboratorio realizadas en sangre periférica, incluida la serología de VIH, no aportaron datos reseñables. El examen directo de esputo para bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR) fue débilmente positivo con cultivo de micobacterias positivo para MAI. Se realizó una tomografía computerizada (TC) torácica que evidenció un patrón micronodular de predominio en ambos lóbulos superiores, con grandes masas de bordes irregulares en lóbulos superiores, una de ellas cavitada, enfisema panlobulillar, bullas y múltiples adenopatías hiliares y mediastínicas calcificadas y una fístula hacia partes blandas donde se había formado una colección con nivel hidroaéreo (fig. 1B). Se realizó una PAAF, obteniéndose abundante material de aspecto caso-purulento cuyo examen directo demostró BAAR y posteriormente se cultivó MAI. Debido a la comorbilidad del paciente y al aumento de la lesión de la pared torácica con fistulización cutánea espontánea en las siguientes semanas se colocó un drenaje percutáneo y se mantuvo el mismo tratamiento antibiótico hasta completar 18 meses obteniendo una respuesta clínica, radiológica y microbiológica favorable. Este caso parece el primero reportado en el que se describe una fístula desde una lesión cavitada pulmonar a la pared torácica ocasionada por MAI1. En una exhaustiva y reciente revisión5, ni en una amplia serie6 de tratamientos quirúrgicos de casos de MAI se menciona ningún caso similar. Llama la atención la buena respuesta terapéutica obtenida con un manejo totalmente conservador, condicionado por la situación basal del paciente, pudiéndose explicar la favorable evolución por el drenaje espontáneo de la lesión cavitada del LSI.
A) Tumoración localizada a nivel anterosuperior de la pared torácica izquierda. B) Tomografía computerizada (TC) de tórax en la que se observa una masa irregular en el lóbulo superior derecho y otra cavitada apical izquierda y una masa con un nivel hidroaéreo en la pared torácica izquierda.
